乳房疾病的護理外科教研室第一節(jié)解剖和生理概要1、乳房是兩個半球形的性征器官。2、由乳腺、皮下脂肪及結(jié)締組織構(gòu)成。1、乳腺位于胸大肌淺表（2-6肋）淺筋膜的深淺之間.2、外上方形成乳腺腋尾伸向腋窩。女性乳房（womanbreast）1、正常乳房腺體最多的是外上象限，因此，此處患病的機會也最多。2、乳腺（15-20個腺葉）腺葉——腺小葉（小乳管和腺泡組成）3、腺葉的大乳管呈放射狀開口于乳頭。Cooper韌帶：腺葉間與皮膚垂直的纖維束，支持固定乳房。乳房淋巴液輸出途徑腋窩途徑內(nèi)乳途徑深部途徑兩乳之間胸大肌途徑急性乳房炎病人

的護理

是乳房的急性化膿性炎癥，多發(fā)生在產(chǎn)后哺乳期婦女。初產(chǎn)婦多見，產(chǎn)后３～４周好發(fā)，也稱產(chǎn)后乳房炎。多為金葡菌感染。概念

【病因及發(fā)病機制】乳汁淤積：①乳頭發(fā)育不良(過小或凹陷)，妨礙正常哺乳。②授乳經(jīng)驗不足，乳汁過多或嬰兒吸乳過少，

以致不能完全排空乳汁。③乳管不通暢；影響乳汁排出。細菌入侵：

①乳頭破損或皸裂，是細菌入侵是感染的主要

途徑。長牙的嬰兒，易致乳頭破損。②嬰兒患口腔炎或口含乳頭睡眠，細菌直接入

侵乳管，上行至腺小葉導(dǎo)致感染。

【病理生理】炎性病灶→膿腫→

淺：自行向外破潰／破入乳管自乳頭流出

深：緩慢向外破潰／乳房后膿腫

【臨床表現(xiàn)】局部：患側(cè)乳房脹痛，紅、腫、熱，有壓痛性包塊，常伴患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大和觸痛全身：高熱、寒戰(zhàn)、脈快→并發(fā)膿毒癥

【輔助檢查】血常規(guī)：白Ｃ計數(shù)及中性粒Ｃ比例均↑診斷性膿腫穿刺抽出膿液—可確診

【處理原則】控制感染、排空乳汁，抗生素、膿腫切開引流一、非手術(shù)處理

（一）局部處理

1、患乳停止哺乳，并排空乳汁。

2、局部熱敷或理療，促進血液循環(huán)，有利于早

期炎癥消散；可外敷金黃散/魚石脂軟膏。

水腫明顯者可用25％硫酸鎂溶液濕熱敷。

（二）抗感染：

1、抗生素：早期、足量。首選青霉素?？筛鶕?jù)細菌培養(yǎng)和藥敏選擇，避免對嬰兒不良影響的抗生素。

2、中藥治療：清熱解毒類中藥

3、感染嚴重或并發(fā)乳瘺者常需終止乳汁分泌。

（1）可口服己烯雌酚1~2mg，每日3次；共2-3天，或溴隱亭1.25mg，2次/天，服用7-14天。

（2）肌注苯甲酸雌二醇。2mg/次每日一次，至退奶為止。（3）中藥炒麥芽，60mg/日煎水，分2次服用，共2-3日。二、手術(shù)：膿腫切開引流

1、切口呈放射狀至乳暈處；乳暈部膿腫可沿乳暈邊緣作弧形切口；乳房深部或乳房后膿腫可在乳房下緣作弓形切口。

2、引流條應(yīng)放在膿腔最低部位【護理措施】

(一)一般護理

加強哺乳期護理，以增強抵抗力，促進產(chǎn)后

恢復(fù)，防止并發(fā)癥。1．飲食

三高一低，保證足量水份的攝入。2．休息

注意休息、適當(dāng)運動

3．個人衛(wèi)生

勤更衣，定期沐浴，保持口腔、皮

膚和會陰部的清潔。

4、室內(nèi)清潔、空氣流通、個人衛(wèi)生，充分休息。（二）緩解疼痛：

1、防止乳汁淤積：患乳暫停哺乳

定時用吸乳器吸空乳汁。2、局部托起：用寬松的胸罩托起兩側(cè)乳房，以減輕疼痛和腫脹、促進血液循環(huán)。3、局部熱敷、藥物外敷或理療：促進局部血液循環(huán)和炎癥的消散，局部水腫明顯者可用25%硫酸鎂溶液濕熱敷。（三）控制體溫和感染

1、控制感染：炎癥早期熱敷、避免擠壓，早期足量使用抗生素2、觀察病情：定時測量體溫、脈搏、呼吸，了解血白細胞計數(shù)，必要作血培養(yǎng)及藥敏試驗

3、采取降溫措施：高熱者，予以物理降溫，必要時應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物。4、膿腫切開引流后的護理：保持引流通暢，按時更換敷料?！窘】到逃?一)保持乳頭和乳暈清潔

肥皂水、溫水清洗乳頭保持局部清潔干燥。(二)糾正乳頭內(nèi)陷擠捏、提拉乳頭。(三)養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣

定時哺乳，應(yīng)將乳汁吸凈（吸乳器/手法按摩排空乳汁），養(yǎng)成嬰幼兒不含乳頭睡眠習(xí)慣。（四）注意嬰兒口腔衛(wèi)生，及時治療嬰兒口腔炎癥。（五）及時處理乳頭破損，乳頭、乳暈破損或皸裂者，暫停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育嬰兒；局部用溫水清洗后，涂以抗生素軟膏，待愈合后再行哺乳。癥狀嚴重時應(yīng)及時就診。乳腺實質(zhì)的良性增生，中年婦女多見。發(fā)生于腺管周圍，伴有大小不等的囊腫形成發(fā)生于腺管內(nèi)，表現(xiàn)為不同程度的乳頭狀增生伴腺管囊性擴張。發(fā)生于小葉實質(zhì)，表現(xiàn)為乳管及腺泡上皮增生

乳腺囊性增生

【病因】

與內(nèi)分泌障礙有關(guān)。體內(nèi)女性激素（雌/孕H）代謝障礙，雌H增多→乳腺實質(zhì)增生過度和復(fù)舊不全部分乳腺組織中女性雌激素受體異?！橄俑鞑糠衷錾潭炔灰粯?。【臨床表現(xiàn)】

周期性乳房脹痛和腫塊

1、乳房脹痛，周期性，月經(jīng)來潮時加重，結(jié)束后減輕或消失/整個月經(jīng)周期都有疼痛。2、乳房腫塊：乳腺彌漫性增厚，外上象限多見，輕度觸痛或分散于整個乳腺。腫塊呈結(jié)節(jié)狀或片狀，大小不一，分界不明顯。3、乳頭溢液：少數(shù)，黃綠色/血性/無色漿液?！咎幚碓瓌t】觀察、隨訪、對癥治療

（一）非手術(shù)治療：1、觀察和藥物治療：（1）中醫(yī)中藥調(diào)理；口服乳康片、乳康寧。（2）癥狀嚴重時采用抗雌激素治療，口服他莫西芬。（3）有惡變可能，2~3個月定期醫(yī)院復(fù)查。高危人群密切隨訪。（二）手術(shù)治療增生明顯，形成孤立腫塊，或有鈣化灶者，盡早手術(shù)切除并作病檢。

【護理措施】（一）減輕疼痛：

1、保持心情舒暢

2、寬松乳罩托起乳房

3、按醫(yī)囑服用中藥調(diào)理或?qū)ΠY治療（二）定期復(fù)查和復(fù)方乳房自我檢查，及時發(fā)現(xiàn)惡變。

第四節(jié)

乳房良性腫瘤乳腺小葉內(nèi)纖維細胞的良性增生，20~25歲多見【病因】纖維細胞對雌激素的敏感性異常增高所致?！九R床表現(xiàn)】

乳房腫塊：單發(fā)、光滑、質(zhì)硬、無粘連、易推動，無自覺癥狀。

一、乳腺纖維腺瘤

【處理原則】

（一）防肉瘤變，盡早手術(shù)切除。（二）腫瘤連同包膜整塊切除，做病檢?！咀o理措施】

1、提供疾病的相關(guān)知識：病因、治療方法

2、手術(shù)后保持切口輔料清潔干燥

3、暫不手術(shù)者，密切觀察，增大明顯及時到醫(yī)院診治。多見于40-50歲婦女。多發(fā)生于壺腹部，瘤體小，血管壁薄，易出血。有惡變可能。

二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤【臨床表現(xiàn)】

乳頭溢血性液為主要表現(xiàn)。【處理原則】1、明確診斷者，手術(shù)治療為主。2、乳腺區(qū)段切除并作病理學(xué)檢查。3、惡變者，根治性手術(shù)

第五節(jié)乳腺癌87版《紅樓夢》2006年3月，感覺身體不適，總是托著右胸，家人勸她看醫(yī)生，可她總不當(dāng)回事。實在逼急了，她才抓些中藥回來吃。病情不見好轉(zhuǎn)，她就以為中醫(yī)效果慢，就這樣一直拖著。后來實在疼得不行了，進醫(yī)院檢查才知道得的是乳腺癌。知道病情嚴重，但她對西醫(yī)療法還是很排斥，堅持回家吃中藥。陳曉旭1965.10

-2007.52007年2月，出家，到4月末時，她已經(jīng)起不來床了，整個人瘦得皮包骨頭，只剩下70來斤。重病期間，堅決拒絕就醫(yī)，直到5月13日走完年僅42歲的一生。

姬玉說“她看病的方式跟別人不一樣，她喜歡中醫(yī)，希望能保守治療，去醫(yī)院看過一次，醫(yī)生要留她住院，她不愿意，就再也沒有到正規(guī)的醫(yī)院去過。”“她希望自己的形象是完美的，所以她可能不希望動手術(shù)、化療、放療…”李媛媛《圍城》歌手葉凡1992年10月，首創(chuàng)”粉紅絲帶”，“粉紅絲帶”成為全球乳腺癌防治運動的標(biāo)志，十月的第三個星期五定為粉紅絲帶關(guān)愛日?！霸珙A(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療”是粉紅絲帶乳癌防治運動的宗旨。女性乳房最常見的惡性腫瘤。占各種惡性腫瘤的7％~10％，已成為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。多發(fā)生于40-60歲、更年期、絕經(jīng)期前后的婦女。

【概述】與雌酮和雌二醇直接相關(guān)乳房癌發(fā)生的高危女性群體有：

①乳房癌家族史(母親或同胞姊妹患有乳房癌)；②內(nèi)分泌因素：月經(jīng)初潮早于12歲、絕經(jīng)期遲于

52歲，40歲以上未孕或初次足月產(chǎn)遲于35歲；不孕和未哺乳者。

③部分乳房良性疾病（乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生）；

【病因】④高脂飲食、營養(yǎng)過剩、肥胖；⑤環(huán)境因素和生活方式。⑥一側(cè)乳房曾患乳腺癌者。⑦患有卵巢或子宮原位癌病史者。⑧胸部多次、大劑量接受X線照射者。（一）病理類型

1、非浸潤性癌

即原位癌，屬早期，預(yù)后較好。2、早期浸潤性癌仍屬早期，預(yù)后較好。3．浸潤性特殊癌

分化程度高，預(yù)后尚好4．浸潤性非特殊癌預(yù)后較上述類型差。5．其他罕見癌

【病理生理】(二)轉(zhuǎn)移途徑：1、局部浸潤：沿導(dǎo)管、筋膜間隙蔓延

2、淋巴轉(zhuǎn)移：（1）胸大肌外側(cè)淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管/右淋巴管→靜脈→遠處轉(zhuǎn)移。（2）內(nèi)側(cè)淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)…

3、血運轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝

【臨床表現(xiàn)】(一)乳房腫塊

1、早期：常無自覺癥狀，多無意中發(fā)現(xiàn)、無痛性、

單發(fā)、質(zhì)硬，表面不甚光滑，分界不清，尚可推動。2、晚期：（1）腫塊固定：侵入胸膜/胸肌，固定、不易推動（2）衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧甲胸：侵犯大片皮膚→皮膚表面多個堅硬小結(jié)/條索，呈衛(wèi)星樣圍繞原發(fā)病灶→結(jié)節(jié)融合、成片，延伸至背部和對側(cè)胸壁→胸壁緊縮呈鎧甲狀，呼吸受限。（二）乳房外形改變

1、局部隆起：腫瘤增大

2、酒窩征：侵犯Cooper韌帶

3、乳頭偏向、扁平、內(nèi)陷：侵犯乳管

4、皮膚呈橘皮樣改變：皮下淋巴管堵塞，淋巴回流障礙，真皮水腫。若癌腫侵及Cooper韌帶(乳房懸韌帶)，使其縮短，導(dǎo)致癌腫表面皮膚凹陷，呈“酒窩征”。皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細胞阻塞而引起局部淋巴水腫；毛囊處呈現(xiàn)點狀凹陷“桔皮樣”改變位置鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管使之收縮，可將乳頭偏向癌腫側(cè)。乳頭深部癌塊侵及乳管可使乳頭內(nèi)陷。(三)乳頭溢液：液體以血性分泌物多見。(四)轉(zhuǎn)移征象：1、淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)腫大：多見于同側(cè)腋窩，

散在、質(zhì)硬、無痛、活動的結(jié)節(jié)→融合成團，與周圍組織粘連2、血運轉(zhuǎn)移：肺（胸痛、氣急）骨（局部疼痛）肝（肝大/黃疸）特殊類型乳房癌1、炎性乳房癌：多見年輕女性患側(cè)乳房紅腫熱硬，無明顯腫塊，癌腫迅速浸潤整個乳房，累及對側(cè)，惡性度高、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后極差，數(shù)月內(nèi)死亡。2、乳頭濕疹樣乳房癌：乳頭瘙癢、燒灼感，乳頭、乳暈區(qū)皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，潰瘍。惡性度低，發(fā)展慢，轉(zhuǎn)移晚。X線：密度增高陰影。B超：形態(tài)、質(zhì)地活體組織病理檢查：

確定良性、惡性腫瘤最有效方法。細胞學(xué)檢查：穿刺針抽吸

【輔助檢查】(一)手術(shù)治療為主

1、乳房癌改良根治術(shù)（患側(cè)全部乳腺組織、腫瘤表面皮膚、腋窩和鎖骨下脂肪及淋巴結(jié)）

2、保留乳房手術(shù)（單個腫瘤、d≤3cm、距乳頭＞

2cm、無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、＞35歲）3、乳房癌根治術(shù)：晚期

4、單純?nèi)榉壳谐g(shù)5、乳房癌擴大根治術(shù)

【處理原則】保留乳房手術(shù)乳房癌改良根治術(shù)

(二)化療：輔助治療，提高生存率早用，6個月（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等）（三）放療：

（四）內(nèi)分泌治療：他莫西芬（五）生物治療：(一)術(shù)前評估1．健康史(1)一般資料：年齡、生育史、月經(jīng)史。

(2)過去史：有無對側(cè)乳房癌及其它部位腫瘤病史或手術(shù)治療史等。(3)家族史：家族中有無乳房癌或其他腫瘤患者

【護理評估】

2．身體狀況（1）局部：乳房的外形外表、乳房腫塊（2）全身：有無轉(zhuǎn)移征象、全身營養(yǎng)狀況等。3．心理和社會支持狀況

認知程度、心理承受程度、經(jīng)濟狀況：(二)術(shù)后評估皮瓣和切口愈合情況、有無皮下積液、上肢血液循環(huán)情況、上肢功能鍛煉和康復(fù)狀況等。自我形象紊亂病人主動應(yīng)對自我形象的變化皮膚完整性受損傷口愈合良好恐懼／焦慮恐懼／焦慮減輕有感染的危險病人未出現(xiàn)感染知識缺乏具有相關(guān)知識【護理診斷】【護理評估】【護理措施】一、正確對待手術(shù)引起的自我形象改變（一）心理護理：了解、關(guān)心，解釋手術(shù)的必要性、重要性、鼓勵病人跟手術(shù)痊愈的患者交流，樹立信心。（二）取得其丈夫的理解和支持，接受妻子手術(shù)后身體形象的改變。二、促進傷口愈合，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)前嚴格備皮。手術(shù)區(qū)域、供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。皮膚潰瘍者，每天換藥至創(chuàng)面好轉(zhuǎn)，乳頭凹陷者清潔局部。（二）體位：血壓平穩(wěn)后可取半臥位，以利呼吸和引流。（三）加強病情觀察：生命體征、切口滲血滲液、有無胸悶、呼吸困難等肺部并發(fā)癥。

（四）加強傷口護理。1、保持皮瓣血供良好。

（1）手術(shù)部位用彈性繃帶加壓包扎，使皮瓣緊貼胸壁，防止積液積氣。包扎松緊度適宜，能維持正常血運，不影響病人呼吸。若胸帶或繃帶松脫，應(yīng)及時加壓包扎。

（2）觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄。正常為顏色紅潤，緊貼胸壁。若顏色暗紅，提示血循環(huán)欠佳，有可能壞死，及時報告醫(yī)生處理。（3）觀察術(shù)側(cè)上肢遠端血液循環(huán)(手指發(fā)麻、皮膚青紫、皮溫降低、脈搏不能捫及，提示腋部血管受壓應(yīng)及時調(diào)整繃帶的松緊度)。（4）繃帶加壓包扎7-10日，囑患者不能自行松解繃帶，瘙癢時不能抓搔。2、維持有效引流：皮瓣下放置引流管接負壓吸引，及時有效吸出殘腔內(nèi)的積液、積血，使皮瓣緊貼胸壁，有利于皮瓣愈合。（1）保持有效地負壓吸引（2）妥善固定（3）保持引流通暢：若局部有積液、皮瓣不能緊貼胸壁、有波動感，報告醫(yī)師及時處理。（4）觀察引流液的顏色和量。（5）拔管：4-5日、淡黃色、量少于10-15ml、創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感。（五）預(yù)防患側(cè)上肢腫脹。1、原因：淋巴回流不暢、皮瓣壞死后感染、腋部死腔積液等所致。2、護理

（1）術(shù)后忌經(jīng)患側(cè)上肢測血壓、抽血、靜脈或皮下注射等。

（2）平臥時用兩墊枕抬高術(shù)側(cè)上肢10-150C；肘關(guān)節(jié)輕度屈曲。半臥位時屈肘900C，下床活動時吊帶托起于胸前。扶健側(cè)，防皮瓣滑動（3）及時處理皮下積液；（4）可按摩術(shù)側(cè)上肢、進行適當(dāng)?shù)氖直圻\動、腋區(qū)和上肢熱敷等措施。

三|、指導(dǎo)病人作患側(cè)肢體功能鍛煉：1、手術(shù)后24h鼓勵病人作腕部、肘部的屈曲和伸展運動，但避免外展上臂。2、術(shù)后1-3日進行屈肘、伸臂等鍛煉。3、術(shù)后1周，用術(shù)側(cè)上肢進行自我照顧，刷牙梳頭、洗臉等。不外展肩關(guān)節(jié)，不以患肢支撐身體。4、術(shù)后10~12天，進行抬高患側(cè)上肢、手指爬墻運動、轉(zhuǎn)繩運動、滑繩運動等四、綜合治療和護理：放療者加強局部皮膚護理，用溫和的肥皂和清水清洗照射部位，保持局部干燥；局部避免冷熱刺激，穿柔軟內(nèi)衣。

【健康教育】（一）普及婦女乳房自查技能：1、每月自查1次（月經(jīng)結(jié)束后4~7天）。2、自查方法：（1）觀察：鏡前、姿勢（雙側(cè)乳房是否對稱、