小兒過(guò)敏性紫癜護(hù)理個(gè)案演講人：日期:目錄CONTENTS01病例背景概述03診斷流程02臨床表現(xiàn)特征04護(hù)理干預(yù)措施05治療效果觀(guān)察06出院與健康教育病例背景概述01患兒既往無(wú)重大疾病史，但有季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎病史，提示可能存在過(guò)敏體質(zhì)傾向。既往健康狀況患兒母親有藥物過(guò)敏史（青霉素過(guò)敏），父親有花粉過(guò)敏史，顯示家族中存在過(guò)敏性疾病遺傳傾向。家族過(guò)敏史01020304患者為8歲男性?xún)和幱谶^(guò)敏性紫癜高發(fā)年齡段，需重點(diǎn)關(guān)注其生長(zhǎng)發(fā)育及免疫系統(tǒng)狀態(tài)。年齡與性別居住于城市中心區(qū)，家中飼養(yǎng)寵物貓，近期曾更換新家具，可能存在多種潛在過(guò)敏原暴露風(fēng)險(xiǎn)。生活環(huán)境因素患者基本信息前驅(qū)感染史發(fā)病前2周有明確的上呼吸道感染史（鏈球菌咽炎），經(jīng)抗生素治療后癥狀緩解，但隨后出現(xiàn)皮膚紫癜癥狀。過(guò)敏原接觸史發(fā)病前3日曾進(jìn)食海鮮（蝦、蟹類(lèi)），家中新購(gòu)置的布藝沙發(fā)可能釋放揮發(fā)性有機(jī)物，寵物貓近期掉毛嚴(yán)重。藥物使用情況上呼吸道感染期間使用過(guò)頭孢類(lèi)抗生素（不過(guò)敏），但發(fā)病前1日因關(guān)節(jié)疼痛服用過(guò)非甾體抗炎藥。癥狀發(fā)展過(guò)程初始表現(xiàn)為雙下肢對(duì)稱(chēng)性瘀點(diǎn)瘀斑，48小時(shí)內(nèi)逐漸向上蔓延至臀部，伴有關(guān)節(jié)腫脹和腹痛癥狀，無(wú)肉眼血尿但尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。病史與誘因分析皮膚評(píng)估關(guān)節(jié)評(píng)估腹部評(píng)估腎臟監(jiān)測(cè)記錄紫癜分布范圍（下肢伸側(cè)、臀部為主）、形態(tài)特征（大小不等、略高出皮面、壓之不褪色）、顏色變化（鮮紅→暗紫→黃褐色）及新發(fā)皮疹情況。重點(diǎn)觀(guān)察膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)腫脹程度（右側(cè)較明顯）、活動(dòng)受限情況、局部皮溫升高現(xiàn)象，采用疼痛評(píng)分量表定期記錄。監(jiān)測(cè)腹痛性質(zhì)（陣發(fā)性絞痛）、程度（視覺(jué)模擬評(píng)分5-6分）、伴隨癥狀（惡心但無(wú)嘔吐），每日測(cè)量腹圍變化，聽(tīng)診腸鳴音活躍度。每日尿量記錄（維持在800-1000ml）、尿常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（重點(diǎn)關(guān)注尿蛋白定性及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化）、血壓監(jiān)測(cè)（控制在同年齡同性別第90百分位以下）。入院評(píng)估要點(diǎn)臨床表現(xiàn)特征02對(duì)稱(chēng)性分布紫癜多集中于下肢伸側(cè)、踝關(guān)節(jié)及臀部，呈對(duì)稱(chēng)性分布，可能與局部毛細(xì)血管壓力較高有關(guān)，嚴(yán)重者可蔓延至軀干和上肢。皮損表現(xiàn)為大小不等的鮮紅或暗紅色瘀點(diǎn)、瘀斑，可融合成片，部分隆起于皮面，按壓不褪色，新舊皮疹交替出現(xiàn)形成"多形性"特征。分批出現(xiàn)與形態(tài)多樣伴隨瘙癢或疼痛約30%患兒出現(xiàn)皮疹區(qū)輕度瘙癢或灼熱感，極少數(shù)可能出現(xiàn)局部水腫，需與血管神經(jīng)性水腫鑒別。單次皮損通常在1-2周內(nèi)逐漸褪色轉(zhuǎn)為棕黃色，但50%病例會(huì)在4-6周內(nèi)反復(fù)發(fā)作，受涼或活動(dòng)過(guò)度可能誘發(fā)新疹。消退周期與復(fù)發(fā)傾向皮膚紫癜典型表現(xiàn)關(guān)節(jié)與腹部癥狀游走性關(guān)節(jié)腫痛75%患兒出現(xiàn)膝、踝等大關(guān)節(jié)腫脹疼痛，呈游走性特點(diǎn)，關(guān)節(jié)腔可有漿液性滲出但無(wú)化膿性改變，X線(xiàn)檢查無(wú)骨質(zhì)破壞，癥狀多在2周內(nèi)自行緩解。急性腹痛綜合征50%-75%病例發(fā)生陣發(fā)性臍周絞痛，伴嘔吐但無(wú)腹肌緊張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸套疊、腸穿孔等并發(fā)癥，腹部超聲可見(jiàn)腸壁水腫增厚呈"靶環(huán)征"。消化道出血風(fēng)險(xiǎn)約30%患兒出現(xiàn)嘔血或黑便，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，與腸黏膜毛細(xì)血管炎性損傷相關(guān)，需監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化以防失血性貧血。關(guān)節(jié)-腹部癥狀時(shí)序多數(shù)患兒先出現(xiàn)皮膚紫癜后發(fā)生關(guān)節(jié)/腹部癥狀，但約20%病例以關(guān)節(jié)腫痛或腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，易導(dǎo)致誤診為關(guān)節(jié)炎或急腹癥。腎損傷發(fā)生規(guī)律分級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)約30%-50%患兒在起病4-6周內(nèi)出現(xiàn)腎臟損害，表現(xiàn)為鏡下血尿和/或蛋白尿，少數(shù)進(jìn)展為腎病綜合征或急性腎小球腎炎。需定期檢測(cè)尿常規(guī)（每周2次持續(xù)1月）、24小時(shí)尿蛋白定量及腎功能，重點(diǎn)關(guān)注尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查以鑒別腎小球源性血尿。腎臟受累評(píng)估病理類(lèi)型與預(yù)后腎活檢顯示IgA沉積為主的系膜增生性腎炎，臨床分型包括孤立性血尿型、血尿伴蛋白尿型、急性腎炎型等，其中腎病綜合征型預(yù)后較差。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)必要性即使急性期腎功能正常，也應(yīng)持續(xù)隨訪(fǎng)至少6個(gè)月，因部分病例在3-6個(gè)月后才出現(xiàn)遲發(fā)性腎損傷，必要時(shí)行腎穿刺明確病理分級(jí)。診斷流程03通過(guò)血常規(guī)檢查可評(píng)估血小板數(shù)量及功能，排除血小板減少性紫癜；凝血功能檢測(cè)（如PT、APTT）用于鑒別凝血障礙性疾病，過(guò)敏性紫癜患者通常表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)正常但毛細(xì)血管脆性增加。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血常規(guī)與凝血功能檢測(cè)重點(diǎn)檢測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞及管型，評(píng)估腎臟受累程度（如IgA腎?。?，約30%-50%的患兒會(huì)合并腎損害，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)腎炎或腎病綜合征。尿常規(guī)與腎功能檢查包括血清IgA水平檢測(cè)（約50%患兒升高）、補(bǔ)體C3/C4測(cè)定及抗核抗體篩查，輔助鑒別系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，同時(shí)可檢測(cè)過(guò)敏原特異性IgE以明確潛在過(guò)敏原。免疫學(xué)檢查影像學(xué)輔助診斷腎臟超聲與腎動(dòng)脈造影嚴(yán)重腎臟受累時(shí)，超聲可評(píng)估腎臟大小及結(jié)構(gòu)；選擇性腎動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管炎導(dǎo)致的微血栓或出血灶，但需謹(jǐn)慎用于兒童。03對(duì)關(guān)節(jié)腫痛明顯的患兒，MRI可顯示滑膜增厚及關(guān)節(jié)腔積液，而X線(xiàn)主要用于排除其他關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)破壞性疾病，過(guò)敏性紫癜通常無(wú)骨侵蝕表現(xiàn)。02關(guān)節(jié)MRI或X線(xiàn)檢查腹部超聲檢查針對(duì)腹痛患兒，超聲可識(shí)別腸壁水腫、腸套疊（過(guò)敏性紫癜常見(jiàn)并發(fā)癥）或腹腔積液，典型表現(xiàn)為“靶環(huán)征”或“假性腎形”腸壁增厚影像。01歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）標(biāo)準(zhǔn)需滿(mǎn)足可觸性紫癜（必備條件）加至少一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（如腹痛、關(guān)節(jié)炎、腎臟損害或IgA沉積病理證據(jù)），該標(biāo)準(zhǔn)特異性達(dá)90%以上，適用于典型病例快速診斷。鑒別診斷要點(diǎn)需排除特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、敗血癥、系統(tǒng)性血管炎等疾病，ITP以血小板減少為特征，而過(guò)敏性紫癜血小板正常但伴血管炎性皮疹。病理活檢指征對(duì)不典型病例（如單純腎損害或成人患者），皮膚或腎臟活檢顯示IgA免疫復(fù)合物沉積可確診，但兒童通常無(wú)需侵入性檢查即可臨床診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用護(hù)理干預(yù)措施04皮膚護(hù)理方案每日用溫水輕柔清潔紫癜部位，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。保持皮膚干燥，穿寬松棉質(zhì)衣物減少摩擦，防止破損感染。皮膚清潔與保護(hù)詳細(xì)記錄紫癜分布范圍、顏色變化及消退情況，測(cè)量皮損直徑并拍照存檔。如出現(xiàn)潰爛、滲出等繼發(fā)感染征象，立即報(bào)告醫(yī)生處理。維持病房溫度22-24℃，濕度50-60%。紫外線(xiàn)消毒每日1次，床單位使用低致敏性材質(zhì)。觀(guān)察與記錄皮損變化禁止搔抓或熱敷皮損部位，剪短患兒指甲。對(duì)臀部紫癜患兒使用氣墊床，翻身時(shí)采用軸線(xiàn)翻身法減少皮膚受壓。避免機(jī)械性刺激01020403環(huán)境溫濕度調(diào)控對(duì)關(guān)節(jié)腫痛患兒采用RICE原則（休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢）。按醫(yī)囑使用布洛芬等NSAIDs時(shí)，需監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)及腎功能。靜脈注射甲強(qiáng)龍時(shí)嚴(yán)格控制滴速，觀(guān)察有無(wú)面色潮紅、心悸等反應(yīng)。長(zhǎng)期口服潑尼松者需監(jiān)測(cè)血壓、血糖及電解質(zhì)變化。服用氯雷他定等第二代抗組胺藥時(shí)，注意觀(guān)察嗜睡、口干等副作用。避免與中樞抑制劑合用，服藥期間禁止高空作業(yè)類(lèi)游戲。每日評(píng)估關(guān)節(jié)腫脹分級(jí)（0-3級(jí)），記錄疼痛評(píng)分（Wong-Baker量表）。定期復(fù)查CRP、ESR及補(bǔ)體C3/C4水平。疼痛與炎癥管理多模式鎮(zhèn)痛方案糖皮質(zhì)激素應(yīng)用護(hù)理抗組胺藥物管理炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)飲食與活動(dòng)指導(dǎo)過(guò)敏原篩查飲食急性期給予低敏飲食（米粥、白菜等），逐步添加單一食材進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。嚴(yán)格規(guī)避已知過(guò)敏原如海鮮、堅(jiān)果、乳制品等。腎臟保護(hù)性飲食合并腎損害時(shí)限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/d），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白?？刂柒c鹽<3g/d，監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量及出入量平衡。活動(dòng)分級(jí)管理紫癜活動(dòng)期絕對(duì)臥床，消退后逐步進(jìn)行床上關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練?；謴?fù)期采用"5分鐘遞增法"增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)復(fù)發(fā)。排便管理預(yù)防腹型紫癜腸套疊，每日記錄排便性狀。便秘者使用乳果糖軟化大便，禁止腹部按壓。出現(xiàn)血便立即禁食并報(bào)告醫(yī)生。治療效果觀(guān)察05每日記錄紫癜分布范圍、顏色深淺及融合程度的變化，典型病例在治療后3-7天可見(jiàn)瘀點(diǎn)逐漸變淡、縮小，分批新發(fā)紫癜頻率降低。需注意反復(fù)發(fā)作的誘因是否解除（如感染控制、過(guò)敏原規(guī)避）。癥狀緩解進(jìn)程皮膚紫癜消退情況觀(guān)察關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度及活動(dòng)受限情況，通常激素治療24-48小時(shí)后關(guān)節(jié)癥狀顯著緩解，若持續(xù)存在需警惕其他風(fēng)濕性疾病可能。關(guān)節(jié)癥狀改善監(jiān)測(cè)腹痛發(fā)作頻率、嘔吐及便血次數(shù)，嚴(yán)重者需結(jié)合腸鏡檢查評(píng)估黏膜修復(fù)情況，多數(shù)患兒經(jīng)禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)后1周內(nèi)癥狀緩解。消化道癥狀評(píng)估每周檢測(cè)尿常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注蛋白尿、鏡下血尿）、血壓及腎功能，25%-50%患兒在發(fā)病后4-8周出現(xiàn)腎損傷，表現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征，需早期干預(yù)。腎臟損害預(yù)警對(duì)持續(xù)劇烈腹痛伴嘔吐患兒，立即行腹部超聲排除腸套疊（過(guò)敏性紫癜患兒發(fā)生率約2%-5%），特征性表現(xiàn)為"靶環(huán)征"或"同心圓"影像。腸套疊風(fēng)險(xiǎn)罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作，需密切觀(guān)察頭痛、意識(shí)改變、抽搐等癥狀，必要時(shí)行頭顱CT/MRI檢查。神經(jīng)系統(tǒng)異常并發(fā)癥監(jiān)測(cè)要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素劑量調(diào)整如氯雷他定或西替利嗪的止癢效果及嗜睡等不良反應(yīng)，合并H2受體阻滯劑（如雷尼替?。r(shí)需觀(guān)察消化道出血改善情況。抗組胺藥物效果免疫抑制劑使用指征對(duì)激素耐藥或腎病級(jí)腎臟病變者，需詳細(xì)記錄環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等藥物的血常規(guī)、肝腎功能及感染征象，定期評(píng)估療效與安全性。記錄潑尼松初始劑量（1-2mg/kg/d）、減量速度及療效，快速減量可能導(dǎo)致癥狀反跳，長(zhǎng)期使用需監(jiān)測(cè)庫(kù)欣綜合征、血糖升高及骨質(zhì)疏松等副作用。用藥反應(yīng)記錄出院與健康教育06家庭護(hù)理指導(dǎo)每日檢查患兒四肢及臀部皮膚瘀點(diǎn)變化，記錄紫癜分布范圍、顏色深淺及是否融合成片。避免搔抓或摩擦皮損部位，穿著寬松棉質(zhì)衣物以減少刺激。皮膚護(hù)理與觀(guān)察嚴(yán)格規(guī)避已知過(guò)敏食物（如海鮮、堅(jiān)果等），過(guò)渡期選擇低敏飲食（如米粥、蒸蔬菜）。逐步引入新食物時(shí)需單一嘗試并觀(guān)察3天無(wú)反應(yīng)后再添加。飲食管理急性期需臥床休息以減少關(guān)節(jié)腫脹和腹痛風(fēng)險(xiǎn)；癥狀緩解后可逐步恢復(fù)輕度活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間站立。活動(dòng)與休息平衡復(fù)發(fā)預(yù)防策略過(guò)敏原排查與控制通過(guò)病史回顧和過(guò)敏原檢測(cè)（如IgE檢測(cè)）明確潛在誘因，避免接觸花粉、塵螨、寵物皮屑等環(huán)境過(guò)敏原。家中定期清潔并使用空氣凈化設(shè)備。加強(qiáng)手衛(wèi)生教育，避免去人群密集場(chǎng)所。流感季節(jié)前接種疫苗，出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)，防止感染觸發(fā)免疫反應(yīng)。對(duì)于反復(fù)發(fā)作患兒，遵醫(yī)囑長(zhǎng)期口服抗組胺藥（如氯雷他定）或小劑量免疫調(diào)節(jié)劑，需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及藥物副作用。感染預(yù)防藥物預(yù)防性使用03隨訪(fǎng)計(jì)劃安