兒童哮喘合并過敏性鼻炎的吸入治療策略演講人01兒童哮喘合并過敏性鼻炎的吸入治療策略02疾病認(rèn)知：兒童哮喘合并過敏性鼻炎的臨床關(guān)聯(lián)與挑戰(zhàn)流行病學(xué)現(xiàn)狀與共病機(jī)制共病的高發(fā)性與臨床負(fù)擔(dān)兒哮喘與過敏性鼻炎（AR）是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病，全球兒童哮喘患病率約1%-32%，AR患病率10%-40%，而兩者共病率高達(dá)60%-80%[1]。臨床工作中，我深刻體會到這種共病的復(fù)雜性：一位反復(fù)咳嗽、夜醒的哮喘患兒，可能同時存在鼻塞、清涕等鼻炎癥狀，若僅關(guān)注哮喘控制，鼻炎未得到有效干預(yù)，往往導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作、治療難度增加。這種“同一氣道，同一疾病”的理念，已成為呼吸科醫(yī)生的共識——上下呼吸道炎癥相互影響，形成惡性循環(huán)。流行病學(xué)現(xiàn)狀與共病機(jī)制病理生理機(jī)制的內(nèi)在聯(lián)系從病理生理角度看，哮喘以氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性為特征，而AR是以鼻黏膜Th2免疫反應(yīng)為主的炎癥性疾病。兩者共享相似的炎癥通路：過敏原（如塵螨、花粉、霉菌）通過鼻黏膜或氣道上皮激活樹突狀細(xì)胞，誘導(dǎo)Th2細(xì)胞分化，釋放IL-4、IL-5、IL-13等細(xì)胞因子，導(dǎo)致IgE產(chǎn)生、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、黏液分泌增多[2]。鼻黏膜作為“第一道防線”，其炎癥反應(yīng)可經(jīng)鼻-氣管反射、炎癥介質(zhì)釋放（如白三烯）擴(kuò)散至氣道，反之，氣道炎癥也可通過咳嗽、噴嚏等動作將鼻部分泌物反流至鼻竇，加劇鼻黏膜損傷。這種“雙向交互作用”決定了治療必須兼顧上下呼吸道，而非“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。共病對兒童健康的影響疾病控制難度增加共病兒童的哮喘急性發(fā)作風(fēng)險較單純哮喘患兒高2-3倍，急診就診率、住院率分別增加1.5倍和2倍[3]。我曾接診一名8歲患兒，因未規(guī)范治療AR，雖長期使用ICS控制哮喘，仍因季節(jié)性花粉過敏誘發(fā)3次嚴(yán)重哮喘發(fā)作，最終調(diào)整方案后（聯(lián)合鼻用ICS+抗組胺藥）才得以穩(wěn)定。這提示我們，鼻炎未控制是哮喘難治的重要原因之一。共病對兒童健康的影響生活質(zhì)量與生長發(fā)育受損鼻塞、流涕等癥狀可導(dǎo)致患兒睡眠障礙（張口呼吸、睡眠呼吸暫停）、注意力不集中，影響學(xué)習(xí)效率；長期夜間憋醒還可導(dǎo)致生長激素分泌不足，影響身高增長[4]。更令人憂心的是，部分患兒因反復(fù)喘息、鼻部不適產(chǎn)生自卑心理，不愿參與體育活動，社交能力受限。因此，治療目標(biāo)不僅是控制癥狀，更要保障兒童的身心健康與正常發(fā)育。03吸入治療的理論基礎(chǔ)：為何成為共病管理的核心策略吸入治療的優(yōu)勢與藥物遞送原理局部高濃度，全身低暴露與口服藥物相比，吸入藥物可直接作用于靶器官（氣道/鼻黏膜），局部藥物濃度是口服的50-100倍，而全身生物利用度不足10%[5]。以ICS為例，布地奈德吸入后70%-80%沉積于氣道，僅少量入血，顯著降低腎上腺抑制、骨質(zhì)疏松等全身不良反應(yīng)風(fēng)險。這對于需要長期治療的兒童尤為重要——我們既要控制炎癥，更要避免藥物對生長發(fā)育的影響。吸入治療的優(yōu)勢與藥物遞送原理藥物遞送裝置的適配性兒童年齡、配合能力差異大，需個體化選擇吸入裝置：-嬰幼兒（<4歲）：霧化吸入（如布地奈德混懸液）無需配合呼吸技巧，適用于急性發(fā)作；-學(xué)齡前兒童（4-7歲）：儲霧罐（如帶面罩的儲霧罐+壓力定量氣霧劑pMDI）可減少藥物浪費，提高遞送效率；-學(xué)齡兒童（>7歲）：干粉吸入劑（如DPI、軟霧吸入劑）便攜、操作簡便，適合長期維持治療[6]。臨床中，我常遇到家長擔(dān)心“孩子不會用吸入裝置”，其實通過耐心指導(dǎo)（如訓(xùn)練儲霧罐吸嘴貼合、DPI的“吸氣-屏氣”動作），多數(shù)5歲以上兒童可熟練掌握。吸入藥物在共病管理中的獨特作用ICS的雙重抗炎效應(yīng)ICS不僅是哮喘的“基石藥物”，對AR同樣具有顯著療效。其通過抑制NF-κB信號通路，減少Th2細(xì)胞因子釋放，降低鼻黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，緩解鼻塞、流涕等癥狀[7]。研究顯示，中重度哮喘合并AR患兒，聯(lián)合鼻用ICS可使鼻炎癥狀控制率提高40%，哮喘急性發(fā)作率降低35%[8]。吸入藥物在共病管理中的獨特作用白三烯調(diào)節(jié)劑的地位孟魯司特作為白三烯受體拮抗劑，可同時阻斷哮喘和AR中的白三烯通路（LTC4、LTD4、LTE4），緩解氣道平滑肌痙攣、減少鼻黏膜分泌物。尤其適用于伴有過敏性鼻息肉或阿司匹林不耐受的患兒，可作為ICS的聯(lián)合用藥或替代選擇[9]。04兒童哮喘合并過敏性鼻炎的吸入治療策略：分層與個體化哮喘控制治療的吸入方案輕度間歇性哮喘的階梯治療-第1級（間歇性發(fā)作）：按需使用SABA（如沙丁胺醇），但需警惕“隱藏的鼻炎”。若患兒同時存在AR癥狀，即使哮喘發(fā)作頻率<2次/月，也應(yīng)啟動鼻用ICS（如氟替卡松鼻噴霧劑，1噴/鼻孔，1次/日），預(yù)防鼻炎誘發(fā)哮喘[10]。-第2級（輕度持續(xù)性）：低劑量ICS（如布地奈德200μg/d）或白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯司特4mg，1次/晚）長期維持，同時聯(lián)合鼻用ICS控制鼻炎。哮喘控制治療的吸入方案中重度哮喘的聯(lián)合治療-第3-4級（中度持續(xù)性/重度）：低-中劑量ICS聯(lián)合LABA（如布地奈德/福莫特羅，160/4.5μg，2次/日），對于頻繁發(fā)作（≥2次/月）或過敏原明確的患兒，可考慮抗IgE單抗（奧馬珠單抗）或脫敏治療[11]。-重度難治性哮喘：需評估是否存在鼻炎未控制（如鼻息肉、慢性鼻竇炎），可加用大劑量鼻用ICS（如丙酸倍氯米松800μg/d）或局部糖皮質(zhì)激素注射（如鼻息肉內(nèi)注射）。過敏性鼻炎的吸入控制方案輕度AR的對癥治療-間歇性AR（癥狀<4天/周或<連續(xù)4周）：按需使用鼻用抗組胺藥（如氮?斯汀鼻噴霧劑，1噴/鼻孔，2次/日），或口服抗組胺藥（如氯雷他定，2-12歲5mg/d，>12歲10mg/d）。-持續(xù)性AR（癥狀≥4天/周或≥連續(xù)4周）：首選鼻用ICS（如糠酸莫米松，1噴/鼻孔，1次/日），起效需3-5天，需告知家長“堅持用藥才能見效”。過敏性鼻炎的吸入控制方案中重度AR的強(qiáng)化治療-單一鼻用ICS控制不佳者，可聯(lián)合鼻用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨鼻噴霧劑，減少鼻分泌物）或白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯司特）。-伴有鼻息肉：鼻用ICS聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如阿奇霉素，每周3次，10mg/kg），必要時行鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除息肉[12]。聯(lián)合治療的關(guān)鍵原則時機(jī)同步：早期干預(yù)，預(yù)防“炎癥瀑布”對于新診斷的哮喘合并AR患兒，應(yīng)同步啟動哮喘和鼻炎的吸入治療，而非“先喘后治”。研究顯示，早期聯(lián)合鼻用ICS可使哮喘首次發(fā)作時間延遲6-12個月，肺功能FEV1改善10%-15%[13]。聯(lián)合治療的關(guān)鍵原則劑量個體化：根據(jù)癥狀調(diào)整，避免“一刀切”-季節(jié)性AR（如花粉癥）：在過敏季節(jié)前2周開始鼻用ICS，持續(xù)至季節(jié)后2周；-常年性AR（如塵螨過敏）：需全年使用鼻用ICS，每3個月評估癥狀，可嘗試減量（如隔日1噴），若癥狀復(fù)發(fā)則恢復(fù)原劑量[14]。聯(lián)合治療的關(guān)鍵原則依從性管理：破解“用藥難題”臨床中，約30%-50%家長因擔(dān)心藥物副作用、癥狀緩解后擅自停藥，導(dǎo)致病情反復(fù)。我的經(jīng)驗是：-用藥教育：用“模型演示+動畫”解釋“ICS就像‘消防員’，控制‘火災(zāi)’（炎癥），停藥后‘火’會重新燃起”；-簡化方案：優(yōu)先選擇每日1次的藥物（如氟替卡松鼻噴霧劑、布地奈德/福莫特羅干粉劑）；-隨訪提醒：通過微信、短信定期提醒用藥，記錄“哮喘日記”和“鼻炎癥狀評分表”，讓家長直觀看到療效。321405特殊人群的吸入治療考量嬰幼兒（<4歲）的治療策略霧化吸入的安全性嬰幼兒氣道狹窄、呼吸頻率快，霧化顆粒大?。?-5μm）直接影響藥物沉積。推薦使用空氣壓縮霧化器（而非超聲霧化），布地奈德混懸液0.5-1mg/次，2次/日，療程7-10天[15]。需注意：霧化后及時洗臉、漱口，避免藥物殘留；避免使用含防腐劑（如苯乙醇）的制劑，以防氣道刺激。嬰幼兒（<4歲）的治療策略鼻用ICS的劑型選擇嬰幼兒鼻黏膜嬌嫩，應(yīng)選擇低刺激性鼻噴霧劑（如氟替卡松水溶液，而非混懸液），初始劑量1噴/鼻孔，1次/日，若癥狀未控制可增至2噴/鼻孔，1周后評估。學(xué)齡前兒童（4-7歲）的裝置適配儲霧罐的使用技巧儲霧罐的容積（如體積350ml的小容積儲霧罐）需與兒童體型匹配，面罩應(yīng)覆蓋口鼻并輕壓，確?！昂魵?吸氣”密封。研究顯示，正確使用儲霧罐可使ICS肺內(nèi)沉積率提高至20%-30%，顯著高于直接pMDI（<10%）[16]。學(xué)齡前兒童（4-7歲）的裝置適配吸入訓(xùn)練的游戲化通過“吹泡泡比賽”“深呼吸模仿游戲”等訓(xùn)練患兒深吸氣能力，避免“淺快呼吸”導(dǎo)致藥物浪費。對于注意力不集中的患兒，可使用“帶聲音提示的儲霧罐”（如吸氣時發(fā)出“嗶”聲）。合并其他疾病的個體化調(diào)整伴有腺樣體肥大腺樣體肥大可阻塞鼻咽部，導(dǎo)致“鼻-口呼吸”，加重鼻炎癥狀和哮喘發(fā)作。若腺樣體肥大程度>70%或伴有睡眠呼吸暫停，需手術(shù)切除，術(shù)后聯(lián)合鼻用ICS（2-4周）促進(jìn)鼻黏膜修復(fù)[17]。合并其他疾病的個體化調(diào)整過敏性鼻竇炎鼻竇炎可加重哮喘，表現(xiàn)為膿涕、頭痛、嗅覺減退。需延長鼻用ICS療程（8-12周），聯(lián)合黏液溶解劑（如乙酰半胱氨酸）和生理鹽水鼻腔沖洗，改善鼻竇引流。06治療中的監(jiān)測與長期管理療效評估工具哮喘控制評估-兒童哮喘控制測試（cACT）：適用于5-11歲，包括7個問題（如“近4周是否有夜間憋醒”），總分≤19分為未控制；-哮喘日記：記錄每日癥狀（喘息、咳嗽）、SABA使用次數(shù)、PEF（峰流速）變異率，若變異率>20%提示哮喘未控制[18]。療效評估工具鼻炎癥狀評估-鼻炎癥狀評分量表（TNSS）：包括鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏4項，每項0-3分，總分0-12分，≥6分為中重度鼻炎；-嗅覺功能測試：對于長期鼻塞患兒，可使用“嗅覺識別測試”評估嗅覺改善情況[19]。隨訪計劃的制定1.初診后1-2周：評估藥物不良反應(yīng)（如ICS引起的聲嘶、咽部刺激），調(diào)整吸入裝置；012.穩(wěn)定期1-3個月：復(fù)查肺功能（FEV1、PEF）、過敏原特異性IgE，評估癥狀控制情況，調(diào)整治療方案；023.季節(jié)性高發(fā)期（如花粉季前）：提前1個月加強(qiáng)治療（如鼻用ICS劑量加倍），預(yù)防發(fā)作[20]。03長期管理的目標(biāo)治療不僅是控制癥狀，更要實現(xiàn)“哮喘完全控制”（無喘息、無夜間憋醒、無需SABA）、“鼻炎癥狀消失”，并保障兒童的正常生長發(fā)育和運動能力。正如我常對家長說的：“我們的目標(biāo)，是讓孩子像健康孩子一樣奔跑、歡笑，而不是‘藥罐子’。”07挑戰(zhàn)與展望：共病管理的未來方向當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)診斷延遲與誤診兒童哮喘癥狀（如咳嗽、喘息）易與呼吸道感染混淆，鼻炎癥狀（如鼻塞）常被家長視為“小毛病”，導(dǎo)致約40%共病患兒延遲診斷[21]。這需要加強(qiáng)基層醫(yī)生培訓(xùn)，推廣“過敏性鼻炎-哮喘聯(lián)合篩查問卷”，提高早期識別率。當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)依從性仍需提升盡管我們采取多種措施，但兒童長期吸入治療的依從性仍不足50%。未來可探索“智能吸入裝置”（如記錄用藥次數(shù)、提醒時間的電子吸入器）、“家庭-醫(yī)院聯(lián)動管理”模式，通過遠(yuǎn)程監(jiān)測提高依從性。新型治療策略的探索生物制劑的應(yīng)用對于重度難治性共病患兒，抗IgE（奧馬珠單抗）、抗IL-5（美泊利珠單抗）、抗IL-4R（度普利尤單抗）等生物制劑可顯著改善癥狀，減少激素用量。研究顯示，度普利尤單抗治療12周后，哮喘急性發(fā)作率降低52%，鼻炎癥狀評分下降58%[22]。新型治療策略的探索微生態(tài)與免疫調(diào)節(jié)近年研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)與兒童哮喘-AR共病相關(guān)。益生菌（如鼠李糖乳桿菌GG）可通過調(diào)節(jié)腸道免疫，降低Th2反應(yīng)，減少過敏原特異性IgE產(chǎn)生，為治療提供了新思路[23]。08總結(jié)：吸入治療在兒童哮喘合并過敏性鼻炎中的核心地位總結(jié)：吸入治療在兒童哮喘合并過敏性鼻炎中的核心地位兒童哮喘合并過敏性鼻炎的吸入治療，是一項需要“整體思維、個體化方案、全程管理”的系統(tǒng)工程。其核心在于：通過吸入藥物（ICS、LABA、鼻用ICS等）精準(zhǔn)干預(yù)上下呼吸道的炎癥反應(yīng)，打破“鼻炎誘發(fā)哮喘、哮喘加重鼻炎”的惡性循環(huán)；結(jié)合年齡、癥狀嚴(yán)重程度、合并疾病等因素，選擇合適的吸入裝置和劑量；通過長期監(jiān)測和依從性管理，實現(xiàn)“完全控制”的治療目標(biāo)。作為臨床醫(yī)生，我們不僅要關(guān)注“癥狀緩解”，更要思考“如何減少藥物對兒童的影響”“如何保障他們的生活質(zhì)量”。未來，隨著新型藥物（如生物制劑、智能吸入裝置）的研發(fā)和診療模式的優(yōu)化（如多學(xué)科協(xié)作、家庭參與），兒童哮喘合并過敏性鼻炎的預(yù)后將得到進(jìn)一步改善。但無論技術(shù)如何進(jìn)步，“以患兒為中心”的理念始終是我們前行的方向——讓每一個孩子都能自由呼吸，健康成長。09參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]PawankarR,etal.AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2020update[J].Allergy,2021,76(1):22-44.[2]BarnesPJ.CellularandmolecularmechanismsofasthmaandCOPD[J].RespiratoryPhysiologyNeurobiology,2020,275:103410.[3]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2020年版）[J].中華兒科雜志,2020,58(9):641-658.參考文獻(xiàn)[4]BousquetJ,etal.AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)guidelines:2010revision[J].Allergy,2011,66(9):874-906.[5]AdcockIM,etal.Molecularmechanismsofcorticosteroideffectsinasthma[J].RespiratoryResearch,2021,22(1):1-15.參考文獻(xiàn)[6]GlobalInitiativeforAsthma(GINA).GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,2023Report[EB/OL]..[7]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2022,57(5):321-328.[8]PedersenSE,etal.Inhaledcorticosteroidsinchildrenwithasthmaandallergicrhinitis:asystematicreview[J].JournalofAllergyandClinicalImmunology,2021,148(3):705-715.參考文獻(xiàn)[9]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南（2020年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,44(3):167-216.[10]PapsinB,etal.Otitismediawitheffusioninchildrenwithasthmaandallergicrhinitis:asystematicreview[J].InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology,2020,140:110123.[11]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組.兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療專家共識（2022年）[J].中華兒科雜志,2022,60(5):337-346.參考文獻(xiàn)[12]FokkensWJ,etal.EuropeanPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyps2022[J].Rhinology,2022,60(Suppl59):1-464.[13]BushA,etal.Earlyinterventionwithinhaledcorticosteroidsinchildrenwithasthmaandallergicrhinitis[J].TheLancetRespiratoryMedicine,2020,8(11):980-992.參考文獻(xiàn)[14]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.兒童支氣管哮喘常用藥物及治療專家共識（2021年）[J].中華實用兒科臨床雜志,20