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文檔簡介
治療灰指甲協(xié)議書甲方(患者):姓名:性別:身份證號碼:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:乙方(醫(yī)療機構或治療服務提供方):名稱:法定代表人:地址:聯(lián)系電話:鑒于甲方患有灰指甲,希望接受乙方提供的治療服務,乙方具備提供相應治療服務的資質和能力。根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上,經友好協(xié)商,就甲方接受乙方治療灰指甲事宜達成如下協(xié)議:一、治療服務內容及標的物詳細說明1.治療方案乙方將根據甲方灰指甲的具體情況,制定個性化的治療方案。治療方案包括但不限于使用外用藥物涂抹、口服藥物治療、物理治療(如激光治療等)等綜合手段,以達到治愈灰指甲的目的。2.治療周期預計整個治療周期為個月,具體時間將根據甲方灰指甲的恢復情況進行適當調整。3.治療藥物及產品乙方所使用的治療灰指甲的藥物及相關產品均為符合國家藥品質量標準的正規(guī)產品,確保安全有效。藥物及產品清單如下(如有):[詳細列出所使用的藥物名稱、品牌、規(guī)格、生產廠家等信息]4.治療服務地點治療服務將在乙方的[具體治療場所地址]進行。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權了解乙方制定的治療方案及相關治療信息。有權對治療過程中出現的問題提出疑問和建議。在治療效果未達到預期或出現嚴重不良反應時,有權要求乙方采取合理措施進行處理。2.義務如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史等與治療相關的重要信息。按照乙方制定的治療方案按時接受治療,積極配合乙方的治療工作。按照本協(xié)議約定支付治療費用。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供與治療相關的信息。按照本協(xié)議約定收取治療費用。根據甲方的病情和治療進展,合理調整治療方案。2.義務為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的治療服務,確保治療過程符合醫(yī)療行業(yè)標準。安排具備相應資質和經驗的醫(yī)護人員為甲方進行治療。向甲方詳細說明治療方案、治療風險、注意事項等內容,并解答甲方的疑問。對治療過程中甲方的病情變化進行密切關注和記錄,及時調整治療措施。妥善保管甲方的病歷資料等相關信息,保護甲方的隱私。三、治療費用及支付方式1.治療費用甲方應向乙方支付的治療總費用為人民幣元整(大寫:元整)。該費用包含治療過程中所使用的藥物、材料、診療服務等全部費用,但不包括可能產生的額外檢查、檢驗費用(如有)。2.支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日向乙方支付治療費用的%作為預付款,即人民幣元整(大寫:元整);在治療滿個月后,如治療進展順利,甲方再向乙方支付剩余費用,即人民幣元整(大寫:元整)。3.費用調整如因甲方病情特殊需要增加治療項目或使用額外的藥物、材料等,導致治療費用增加,乙方應提前告知甲方,經甲方同意后,甲方應按照實際增加的費用進行支付。四、治療效果及風險告知1.治療效果乙方承諾,通過本協(xié)議約定的治療方案,在甲方積極配合且無特殊情況下,力爭達到治愈灰指甲的效果。但由于灰指甲治療存在一定的個體差異,最終治療效果以實際情況為準。2.治療風險治療過程中可能出現局部皮膚刺激、過敏反應等不良反應,乙方將密切關注并及時采取相應措施進行處理??诜幬镏委熆赡艽嬖谝欢ǖ母文I功能損害等潛在風險,乙方會在治療前對甲方進行必要的檢查評估,并在治療過程中定期監(jiān)測相關指標。物理治療可能會引起局部疼痛、紅腫等不適,乙方會根據情況調整治療參數,盡量減少不適癥狀。乙方已向甲方詳細告知上述治療風險,甲方表示充分理解并愿意承擔相應風險。五、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起年。六、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付治療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的,乙方有權暫停治療服務,直至甲方支付全部費用及違約金后恢復治療。2.若甲方未按照乙方制定的治療方案按時接受治療,導致治療效果受到影響或治療周期延長,乙方不承擔由此產生的額外責任,且甲方仍應按照本協(xié)議約定支付全部治療費用。3.若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務,應向乙方支付違約金人民幣元整(大寫:元整),并賠償乙方因此遭受的全部損失。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供治療服務,或提供的治療服務不符合醫(yī)療行業(yè)標準,導致甲方人身損害或治療效果未達到預期,乙方應承擔相應的賠償責任,包括但不限于退還已收取的治療費用、賠償甲方因此遭受的醫(yī)療費、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等全部損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務,應向甲方支付違約金人民幣元整(大寫:元整),并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定的治療周期完成治療,或因乙方原因導致治療中斷超過日,乙方應按照已收取治療費用的%向甲方支付違約金,并采取合理措施盡快恢復治療。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙
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