近視手術(shù)協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有意愿接受近視手術(shù)治療，甲方具備開(kāi)展近視手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方接受近視手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)服務(wù)具體描述1.手術(shù)名稱及方式甲方將為乙方實(shí)施[具體近視手術(shù)名稱，如準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）、全飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)（SMILE）等]近視手術(shù)。該手術(shù)旨在通過(guò)特定的技術(shù)手段改變乙方的角膜形態(tài)，從而矯正近視、遠(yuǎn)視或散光等屈光不正問(wèn)題。2.術(shù)前檢查甲方將為乙方進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，包括但不限于視力、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖、驗(yàn)光、眼底檢查等項(xiàng)目，以確定乙方是否適合進(jìn)行近視手術(shù)以及選擇最適合乙方的手術(shù)方式。術(shù)前檢查應(yīng)在手術(shù)前[X]個(gè)工作日內(nèi)完成，檢查結(jié)果將作為手術(shù)方案制定的重要依據(jù)。3.手術(shù)方案制定根據(jù)乙方的術(shù)前檢查結(jié)果，甲方專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)將為乙方制定個(gè)性化的手術(shù)方案。手術(shù)方案應(yīng)充分考慮乙方的眼部狀況、視力需求、職業(yè)特點(diǎn)等因素，確保手術(shù)的安全性和有效性。4.手術(shù)實(shí)施手術(shù)將由甲方具備豐富經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)資質(zhì)的眼科醫(yī)生在符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的手術(shù)室環(huán)境下進(jìn)行。手術(shù)過(guò)程中，甲方將采取必要的措施確保乙方的安全和舒適，并嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行操作。手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)長(zhǎng)為[X]分鐘，具體時(shí)長(zhǎng)將根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況而定。5.術(shù)后護(hù)理及隨訪術(shù)后，甲方將為乙方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括用藥方法、眼部衛(wèi)生注意事項(xiàng)、休息要求等。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，以促進(jìn)眼部恢復(fù)。甲方將對(duì)乙方進(jìn)行定期隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后第[X]天、第[X]周、第[X]月、第[X]季度、第[X]半年及第[X]年。隨訪方式包括電話隨訪、門診復(fù)查等，以了解乙方術(shù)后視力恢復(fù)情況、眼部健康狀況，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方的術(shù)前檢查結(jié)果和眼部實(shí)際情況，制定合理的手術(shù)方案。在乙方違反本協(xié)議約定或不配合手術(shù)及術(shù)后護(hù)理時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)措施維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)向乙方充分說(shuō)明近視手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，并提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的信息。按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的近視手術(shù)服務(wù)。確保所使用的手術(shù)設(shè)備、器械及藥品符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，并妥善保管和使用。安排專業(yè)的醫(yī)療人員為乙方進(jìn)行術(shù)前檢查、手術(shù)實(shí)施及術(shù)后護(hù)理和隨訪工作。對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解近視手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、效果等，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。在充分了解手術(shù)情況后，自主決定是否接受手術(shù)及選擇手術(shù)方式。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的手術(shù)服務(wù)和術(shù)后護(hù)理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的健康狀況、過(guò)敏史、用藥史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，按時(shí)支付檢查費(fèi)用。積極配合甲方的手術(shù)安排，遵守手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備要求，如術(shù)前禁食、禁水、眼部清潔等。按照甲方提供的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，按時(shí)到甲方處進(jìn)行隨訪復(fù)查，并支付隨訪復(fù)查費(fèi)用。不得擅自更改手術(shù)方案或要求甲方進(jìn)行不符合醫(yī)療規(guī)范的操作。對(duì)甲方為其提供的服務(wù)予以配合和尊重，不得干擾甲方正常的醫(yī)療工作秩序。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付近視手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包含術(shù)前檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)、隨訪復(fù)查費(fèi)等與本次近視手術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊藥品費(fèi)用、特殊檢查費(fèi)用或因乙方個(gè)人原因?qū)е碌念~外費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為定金，即人民幣[X]元；在手術(shù)前[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余手術(shù)費(fèi)用人民幣[X]元。甲方應(yīng)在收到乙方支付的款項(xiàng)后，向乙方出具合法有效的收費(fèi)憑證。四違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供手術(shù)服務(wù)，如手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)不符合要求、手術(shù)操作失誤等，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或手術(shù)效果未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還乙方已支付的手術(shù)費(fèi)用、賠償乙方因手術(shù)失敗造成的直接經(jīng)濟(jì)損失（如后續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)等），并按照損失金額的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方違反保密義務(wù)，向第三方披露乙方個(gè)人信息或醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額按照乙方因此遭受的實(shí)際損失計(jì)算。3.若甲方未按照約定對(duì)乙方進(jìn)行術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)或隨訪復(fù)查，影響乙方眼部恢復(fù)或?qū)е聠?wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，甲方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并對(duì)由此給乙方造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任，但賠償金額最高不超過(guò)乙方已支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并沒(méi)收乙方已支付的定金，同時(shí)乙方應(yīng)按照協(xié)議總金額的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方隱瞞與手術(shù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)按照協(xié)議總金額的[X]%向甲方支付違約金。3.若乙方違反術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)或不配合隨訪復(fù)查，影響眼部恢復(fù)或?qū)е聠?wèn)題加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。4.若乙方擅自更改手術(shù)方案或要求甲方進(jìn)行不符合醫(yī)療規(guī)范的操作，甲方有權(quán)拒絕，并要求乙方按照協(xié)議約定繼續(xù)履行。若乙方的行為導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)按照協(xié)議總金額的[X]%向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方術(shù)后視力穩(wěn)定且無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生之日止。