2025年第一季度院感科指標分析報告2025年第一季度院感科院級優(yōu)先指標共有I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率、抗菌藥物治療前病原學送檢率和醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?項，現(xiàn)將本院感科指標完成情況進行統(tǒng)計分析：一、13項院感指標完成情況指標分析：院感科管控的13項指標中，第四季度院感發(fā)病（例次）率、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率未達同級參考值，其他均達同級參考值。二、院級優(yōu)先指標（一）I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率：本季度該指標為22.54%，同期參考值為22.7%，管理目標值為30%。2025年第一季度各科室I類切口手術(shù)數(shù)量共71例，預防性使用抗生素手術(shù)例數(shù)16例，具體分科數(shù)據(jù)見下表：科室第一季度Ⅰ類切口（例）預防使用抗生素（例）2025年1季度使用率202*年4季度使用率增幅%*科2400%0%0%**科內(nèi)瘺100%外*科27933.33%22.22%11.11%外**科10220%6.25%13.65%外***科6350%25%25%***產(chǎn)科3266.67%66.67%0全院711622.54%13.339.21%原因分析：1.手術(shù)科室臨床醫(yī)生預防使用抗生素適應癥掌握比較嚴格，能按抗生素使用要求進行臨床應用。2.我院I類切口手術(shù)類型單一且簡單，其中眼科手術(shù)占比33.8%、其余均為疝氣手術(shù)、皮下腫物、乳腺腫物等小手術(shù)，心臟、腦等危重復雜病例較少。3.本季度I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率較上季度增加9.21%，主要因為，根據(jù)202*年院感指標統(tǒng)計要求，將介入治療及檢查類手術(shù)剔除統(tǒng)計范疇。改進措施：嚴格掌握I類切口手術(shù)預防使用抗生素指征，下列情況時可考慮預防用藥：1.手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；2.手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；3.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。（二）醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率本季度該指標為84.06%，同期參考值為73.18%，管理目標值為81.5%，達標。第四季度手衛(wèi)生依從性科室、崗位、時機統(tǒng)計及與第三季度對比分別見下表1-3：表1：2025年第一季度醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率科室手衛(wèi)生次數(shù)時機數(shù)2025年第一季度依從率（%）202*年第4季度依從率%增幅%內(nèi)一病區(qū)19209592.862.14外二病區(qū)111291.67901.67外一病區(qū)111291.6782.619.06兒科病區(qū)9109089.470.53內(nèi)六病區(qū)9109089.470.53榮軍二病區(qū)9109093.75-3.75重癥醫(yī)學科9109092.31-2.31內(nèi)七病區(qū)121485.7190.48-4.77老年病二科111384.6286.21-1.59老年病一科101283.3380.652.68康復一科91181.8294.74-12.92榮軍一病區(qū)91181.8276.195.63婦產(chǎn)科病區(qū)8108085.71-5.71康復二科8108090-10內(nèi)三病區(qū)8108085.71-5.71內(nèi)二病區(qū)81172.7379.41-6.68內(nèi)四病區(qū)81172.7372.220.51外三病區(qū)6106081.82-21.82全院17420784.0685.21-1.15表2：2025年第一季度崗位手衛(wèi)生統(tǒng)計角色手衛(wèi)生次數(shù)時機數(shù)2025年第一季度依叢率%202*年第4季度依叢率%增幅%醫(yī)療121866.6785.07-18.40護理16218985.7185.240.47合計17420784.0685.21-1.15表3：2025年第一季度指征手衛(wèi)生統(tǒng)計指征手衛(wèi)生次數(shù)時機數(shù)2025年第一季度依從率%202*年第四季度依叢率%增幅%接觸患者前284660.8768.66-7.79無菌操作前151883.3388.64-5.31接觸患者周圍環(huán)境后495785.9690.43-4.47接觸患者后566093.3393.52-0.19接觸患者血液體液后2626100.0091.678.33全院17420784.0685.21-1.151.指標分析：從表1來看，2025年第一季度全院手衛(wèi)生依從率84.06%，達到目標管理值。較202*年第四季度基本持平，其中12個科室達到目標管理值，依從率低于管理目標值的科室主要有：**科、**二科、*三科、*二科、*四科、*三科。表2從醫(yī)療、護理崗手衛(wèi)生依從率來看，醫(yī)療崗位依從率低于護理崗，醫(yī)療崗位工作人員仍然是手衛(wèi)生管理的重點人群。表3手衛(wèi)生依從性的時機來看：接觸患者前，尤其是非無菌操作臺前的接觸患者前的依從性仍是最低，接觸患者血液體液的手衛(wèi)生依從性最高。2.原因分析：（1）經(jīng)過202*《手衛(wèi)生管理年》的宣傳、督導等措施的實施，全院的手衛(wèi)生依從性高于管理目標值且高于去年同期。但仍有個別科室手衛(wèi)生依從性有待提高。（2）從手衛(wèi)生依從性差的時機來看，普遍存在操作前手衛(wèi)生依從性較差，而操作后尤其是接觸患者后及接觸患者的血液體液后依從性較好，這表明醫(yī)務人員的職業(yè)素養(yǎng)及感染防控意識不夠。3.改進措施：手衛(wèi)生是一項事關(guān)醫(yī)療質(zhì)量重要內(nèi)容，需要每個工作人員從思想上重視起來；往后采取科室自查與職能部門督查相結(jié)合的方式進行管理，要求科室自查不能流于形式，并將每月自查結(jié)果上傳藍蜻蜓系統(tǒng)。院感科每季度將手衛(wèi)生用品消耗量及手衛(wèi)生依從率數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計反饋。（三）使用抗菌藥物治療前病原學送檢率本季度該指標68.41%，同期參考值為54.59，管理目標值50%，達標。各科室使用抗菌藥物治療前微生物送檢率見下表：住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率（%）科室送檢人數(shù)治療人數(shù)2025年第一季度送檢率%202*年第四季度送檢率（%）增幅%*科病區(qū)536581.5485.99-4.45**科010.00%20-20**二科347580-5**一科7887.566.6720.83***二科478356.6310.6745.96***一科539854.0815.7338.35*二病區(qū)19720795.1795.52-0.35*六病區(qū)314077.583.33-5.83*七病區(qū)19257678.57-2.57*三病區(qū)26505256.6-4.6*四病區(qū)222684.6272.2212.4*一病區(qū)638375.968.247.66***二病區(qū)466076.6771.884.79***一病區(qū)246238.7134.783.93*二病區(qū)297538.6734.783.89*三病區(qū)173647.2241.036.19*一病區(qū)83026.6737.04-10.37**醫(yī)學科272710061.6538.35全院66797568.4160.647.771.指標分析：（1）本季度使用抗菌藥物治療前微生物送檢率超目標值18.41%。（2）*科、*一科、*二科、*三科等外科系統(tǒng)送檢率低于內(nèi)科系統(tǒng)，有待增強送檢意識。（3）***一科、***二科送檢率均超過目標管理值，較上季度明顯提高，分別提高38.35%和45.96%。**一科由于患者長期居住、年老體弱反復感染，使用抗生素前病原學送檢率偏低，應引起重視。2.原因分析：（1）經(jīng)過前期的重點科室走訪及一對一輔導，臨床醫(yī)生對送檢目標內(nèi)容及醫(yī)囑下達的時機基本掌握，大部分能按要求送檢相關(guān)檢查項目。（2）**病科患者涉及從**至**科的轉(zhuǎn)診，患者病情變化需要使用抗生素時需要轉(zhuǎn)診至***科，這樣無形中拉低了送檢率。3.整改措施：（1）醫(yī)務科、藥劑科、院感科聯(lián)合督促臨床醫(yī)師抗生素使用應根據(jù)藥敏結(jié)果，盡量減少經(jīng)驗性用藥，避免產(chǎn)生多重耐藥菌感染，如病情重者需立即用藥應根據(jù)感染科公布的我院細菌耐藥趨勢選取敏感性高的抗菌藥物。（2）院感科聯(lián)合檢驗科微生物室共同學習國家衛(wèi)健委下發(fā)的《提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率》專項行動指導意見，明確我院目前能夠檢驗的常見病原學檢驗項目，及時將病原學檢查目錄下發(fā)給臨床。（3）對**一科進行調(diào)研，同主任溝通靜脈輸液或容易采集的標本必須進行送檢，盡最大努力提高送檢率。（4）擬于2025年4月23日聯(lián)合科教科及檢驗科***檢驗醫(yī)師講解《臨床微生物標本采集規(guī)范》，提高標本采集的正確性及保存、運送的正確率。（四）醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞时炯径仍撝笜藶?.52%，同期參考值為1.05%、管理目標值為3.7%，達標，但超過83%的科室未達到同級參考值。各科室醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率見下表：2025年第一季度醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞剩?）科室感染例次數(shù)患者人數(shù)第一季度發(fā)病率四季度發(fā)病率（%）兒科病區(qū)06800婦產(chǎn)科病區(qū)013900康復二科11100.912.8康復一科21561.282.72老年病二科293578.127.4老年病一科344138.239.11內(nèi)二病區(qū)42671.51.06內(nèi)六病區(qū)71275.515.74內(nèi)七病區(qū)015501.3內(nèi)三病區(qū)41882.132.43內(nèi)四病區(qū)21901.051.18內(nèi)一病區(qū)62192.742.37榮軍二病區(qū)162995.353.03榮軍一病區(qū)82023.963.02外二病區(qū)41932.071.9外三病區(qū)42541.570.7外一病區(qū)11920.522.83重癥醫(yī)學科3348.825.88全院12535493.523.141.指標分析：全院醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?，雖達到目標管理值，但83%的科室距離同級參考值1.05%還有一定的差距。其中**醫(yī)學科、**一科、**二科、*六科、**一科、**二科發(fā)病例次率高于管理目標值。2.原因分析：**一科、**二科、*六科、**