2025年上半年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)一、總體工作情況2025年上半年，我院在上級(jí)衛(wèi)生健康部門的指導(dǎo)下，深入貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)政策文件，圍繞醫(yī)院感染管理（以下簡稱“院感”）的各項(xiàng)要求，扎實(shí)推進(jìn)“感術(shù)行動(dòng)”“美感行動(dòng)”以及醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治等重點(diǎn)工作，持續(xù)完善院感管理體系，強(qiáng)化全員培訓(xùn)與教育，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)院感防控措施。在院感管理委員會(huì)的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，各臨床科室和職能部門協(xié)同配合，上半年院感管理工作總體運(yùn)行平穩(wěn)，院感防控形勢保持良好。上半年，我院院感管理部門組織召開了院感管理委員會(huì)會(huì)議和院感質(zhì)控小組會(huì)議，傳達(dá)學(xué)習(xí)了國家最新政策文件精神，包括《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（202*—2025年）》《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（202*—2025年）》以及“感術(shù)行動(dòng)”“美感行動(dòng)”等實(shí)施方案。通過專題學(xué)習(xí)，明確了院感管理的新要求和新任務(wù)，將思想和行動(dòng)統(tǒng)一到國家決策部署上來。同時(shí)，制定了我院2025年院感管理工作計(jì)劃，將國家政策要求細(xì)化為本院的具體措施，做到目標(biāo)明確、責(zé)任到人、措施到位。在日常管理方面，院感科加強(qiáng)了對(duì)重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的督導(dǎo)檢查，包括手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、新生兒科等院感高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的環(huán)境清潔消毒、手衛(wèi)生依從性、無菌操作規(guī)范等情況。上半年共開展院感專項(xiàng)檢查00次，下達(dá)整改通知書00份，督促相關(guān)科室及時(shí)整改院感隱患。針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題，院感科在全院范圍內(nèi)進(jìn)行了通報(bào)，并組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人召開專題會(huì)議分析原因、制定改進(jìn)措施，形成閉環(huán)管理。通過持續(xù)的檢查反饋和整改落實(shí)，我院院感管理的制度化、規(guī)范化水平得到進(jìn)一步提升。二、取得成效通過上半年的努力，我院院感管理工作在多方面取得了積極成效，院感防控指標(biāo)穩(wěn)中向好，各項(xiàng)專項(xiàng)行動(dòng)有序推進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量安全水平穩(wěn)步提升。（一）院感防控指標(biāo)完成情況上半年，我院院感總體發(fā)生率控制良好，較去年同期有所下降。醫(yī)院感染總發(fā)生率為00%，同比下降00個(gè)百分點(diǎn)；其中手術(shù)部位感染發(fā)生率為00%，同比下降00個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到了“感術(shù)行動(dòng)”提出的I類切口手術(shù)部位感染率逐步下降的目標(biāo)要求。醫(yī)院感染暴發(fā)事件零發(fā)生，未出現(xiàn)因院感防控不力導(dǎo)致的聚集性感染。醫(yī)院感染漏報(bào)率控制在00%以內(nèi)，遠(yuǎn)低于00%的管理目標(biāo)，院感監(jiān)測報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高。

手衛(wèi)生依從性和正確率顯著提高。通過持續(xù)的手衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)和督導(dǎo)，全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率從去年底的00%提升至上半年的00%，提高了00個(gè)百分點(diǎn)；手衛(wèi)生正確率達(dá)到00%。醫(yī)療廢物規(guī)范處置率保持在100%，上半年共安全處置醫(yī)療廢物0噸，無醫(yī)療廢物流失、泄漏等事件發(fā)生。多重耐藥菌（MDRO）管理得到加強(qiáng)，MDRO感染率為00%，同比下降00個(gè)百分點(diǎn)，臨床科室對(duì)MDRO感染患者的隔離措施執(zhí)行率達(dá)到100%。上述圖表直觀展示了我院上半年在醫(yī)院感染總發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率、手衛(wèi)生依從率及多重耐藥菌（MDRO）感染率等關(guān)鍵指標(biāo)上的同比改善情況。這些數(shù)據(jù)反映了我院院感防控工作的積極成效。（二）“感術(shù)行動(dòng)”實(shí)施成效自202*年國家啟動(dòng)“夯實(shí)圍術(shù)期感染防控，保障手術(shù)質(zhì)量安全”專項(xiàng)行動(dòng)（簡稱“感術(shù)行動(dòng)”）以來，我院積極響應(yīng)，將其納入年度院感重點(diǎn)工作。上半年，圍繞圍手術(shù)期感染防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我院采取了一系列強(qiáng)化措施并取得明顯成效：1、術(shù)前準(zhǔn)備方面：嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備規(guī)范，統(tǒng)一采用安全剃毛刀或剪毛器進(jìn)行備皮，避免術(shù)前不必要的剃毛。上半年術(shù)前皮膚準(zhǔn)備合格率達(dá)到00%，較行動(dòng)實(shí)施前提高了00個(gè)百分點(diǎn)。加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前沐浴及皮膚消毒指導(dǎo)，提高患者清潔度。2、抗菌藥物預(yù)防使用方面：嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范，術(shù)前0.5～1小時(shí)給藥率達(dá)到00%，較去年同期提高00個(gè)百分點(diǎn)。I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物24小時(shí)內(nèi)停藥率達(dá)到00%，同比提高00個(gè)百分點(diǎn)。通過信息化手段對(duì)圍術(shù)期用藥進(jìn)行監(jiān)控和提醒，杜絕了術(shù)前過早給藥和術(shù)后超限用藥的現(xiàn)象。3、術(shù)中無菌操作方面：強(qiáng)化手術(shù)室無菌管理，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。手術(shù)過程中醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，術(shù)中連臺(tái)手術(shù)的環(huán)境清潔消毒落實(shí)到位。上半年手術(shù)室空氣培養(yǎng)合格率保持在100%，手術(shù)器械滅菌合格率100%。積極落實(shí)術(shù)中保溫措施，使用加溫毯、液體加溫等方法維持患者體溫，術(shù)中低體溫發(fā)生率控制在00%以下，較行動(dòng)前下降*個(gè)百分點(diǎn)。4、術(shù)后感染監(jiān)測方面：加強(qiáng)術(shù)后患者院感監(jiān)測，特別是手術(shù)部位感染的觀察隨訪。對(duì)出院患者通過電話或門診隨訪，了解出院后2周內(nèi)手術(shù)部位愈合情況，提高院感病例發(fā)現(xiàn)率。上半年共監(jiān)測出院患者00例，隨訪率達(dá)到00%。通過早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，及時(shí)處理了*例疑似手術(shù)部位感染患者，避免了感染進(jìn)一步擴(kuò)散。

通過“感術(shù)行動(dòng)”的深入開展，我院圍手術(shù)期感染防控水平明顯提升。上半年全院手術(shù)部位感染總例數(shù)為00例，感染率為00%，較去年同期下降00%；其中I類切口手術(shù)部位感染例數(shù)00例，感染率為00%，同比下降00%。術(shù)后肺部感染發(fā)生率為00%，較行動(dòng)前下降00個(gè)百分點(diǎn)。這些數(shù)據(jù)表明，“感術(shù)行動(dòng)”的各項(xiàng)措施在我院得到了有效落實(shí)，手術(shù)相關(guān)感染得到了較好控制。（三）“美感行動(dòng)”實(shí)施成效“美感行動(dòng)”是指加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)合理用藥的專項(xiàng)行動(dòng)，其目標(biāo)在于提高抗菌藥物使用的科學(xué)性和規(guī)范性，遏制細(xì)菌耐藥，保障患者用藥安全。上半年，我院以“美感行動(dòng)”為抓手，全面加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，取得了顯著成效：1、抗菌藥物使用強(qiáng)度下降：通過落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理和處方權(quán)限控制，加強(qiáng)抗菌藥物處方審核和點(diǎn)評(píng)，上半年醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）為00DDDs，較去年同期下降00%，達(dá)到了國家要求的下降目標(biāo)。門診抗菌藥物處方比例控制在00%，急診抗菌藥物處方比例控制在00%，均低于國家規(guī)定的00%和00%的標(biāo)準(zhǔn)。2、病原學(xué)送檢率提高：強(qiáng)化感染性疾病的病原學(xué)診斷，要求臨床科室在使用抗菌藥物前盡量留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測。上半年住院患者抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率達(dá)到00%，較去年同期提高00個(gè)百分點(diǎn)。特別是對(duì)于限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物，病原學(xué)送檢率達(dá)到00%，符合規(guī)范要求。3、抗菌藥物合理使用率提升：醫(yī)院抗菌藥物管理工作組（AMS）每季度對(duì)全院抗菌藥物處方和醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。上半年共點(diǎn)評(píng)處方/醫(yī)囑00份，其中不合理處方00份，不合理率為00%，較去年同期下降00個(gè)百分點(diǎn)。針對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋臨床科室并督促整改。通過持續(xù)的處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)，臨床抗菌藥物使用的適應(yīng)證、療程、劑量更加規(guī)范，不合理用藥現(xiàn)象明顯減少。4、耐藥菌防控效果顯現(xiàn)：隨著抗菌藥物使用的規(guī)范，我院細(xì)菌耐藥形勢有所好轉(zhuǎn)。上半年臨床分離菌株中，主要耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為00%，較去年同期下降00個(gè)百分點(diǎn)；耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）檢出率為00%，下降00個(gè)百分點(diǎn)。多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率為00‰，同比下降00‰。這些變化表明“美感行動(dòng)”的實(shí)施在一定程度上遏制了細(xì)菌耐藥的上升趨勢，為臨床治療保留了有效的抗菌藥物選擇。此外，我院積極參與國家和省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，按時(shí)上報(bào)抗菌藥物使用和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)。上半年數(shù)據(jù)顯示，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到或優(yōu)于全國平均水平。例如，住院患者抗菌藥物使用率為00%，低于全國平均水平00個(gè)百分點(diǎn)；I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例為00%，遠(yuǎn)低于全國平均水平。這些成績的取得，離不開“美感行動(dòng)”的有力推動(dòng)和全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力。四、醫(yī)療質(zhì)量安全整治行動(dòng)推進(jìn)情況根據(jù)國家醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)的統(tǒng)一部署，我院自今年6月起全面開展醫(yī)療質(zhì)量安全（含院感安全）整治工作。專項(xiàng)整治行動(dòng)開展以來，我院迅速成立了由院長牽頭的專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了實(shí)施方案和任務(wù)清單，明確了院感管理相關(guān)的整治重點(diǎn)和措施。在院感管理體系建設(shè)方面，重點(diǎn)整治了制度不健全、責(zé)任不落實(shí)的問題。我院對(duì)照國家要求，對(duì)現(xiàn)有的院感管理制度進(jìn)行了全面梳理和完善，新修訂了《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度》《醫(yī)療廢物管理制度》等00項(xiàng)院感規(guī)章制度，確保制度內(nèi)容符合最新規(guī)范要求。明確了各部門院感管理職責(zé)，將院感管理納入科室目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)考核。針對(duì)專項(xiàng)整治中發(fā)現(xiàn)的個(gè)別科室院感管理小組不健全、院感質(zhì)控員配備不足的問題，及時(shí)進(jìn)行了整改，各臨床科室均配齊了院感質(zhì)控員，并定期組織質(zhì)控員培訓(xùn)，提升其業(yè)務(wù)水平。

在院感防控措施落實(shí)方面，專項(xiàng)整治聚焦突出問題進(jìn)行重點(diǎn)糾治。一是手衛(wèi)生依從性，針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的個(gè)別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不高的情況，院感科加強(qiáng)了現(xiàn)場督導(dǎo)和反饋，對(duì)屢教不改者在績效考核中予以扣分處理。二是環(huán)境清潔消毒，重點(diǎn)檢查了病房、門診、手術(shù)室等區(qū)域的清潔消毒執(zhí)行情況，對(duì)清潔不到位的死角進(jìn)行了通報(bào)整改，并增加了清潔頻次。三是無菌操作規(guī)范，對(duì)侵入性操作如注射、穿刺、換藥等環(huán)節(jié)進(jìn)行了抽查，對(duì)違反無菌原則的行為及時(shí)糾正并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。四是醫(yī)療廢物管理，聯(lián)合后勤部門對(duì)醫(yī)療廢物分類收集、暫存轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，上半年共查處不規(guī)范行為*起，均已督促整改，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了批評(píng)教育。通過