一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人骨延遲愈合診斷與處理策略課件01前言前言站在骨科病房的走廊里，我望著護(hù)士站墻上2025年的新日歷，想起上周查房時(shí)張師傅攥著X光片的手——那是他左股骨中段骨折術(shù)后5個(gè)月的復(fù)查結(jié)果：骨折線仍清晰可見，骨痂稀疏，斷端略有硬化。主任指著片子說：“這是典型的骨延遲愈合?！边@句話像一根針，扎進(jìn)了我對骨愈合認(rèn)知的“舒適區(qū)”。骨延遲愈合（DelayedUnion），這個(gè)被寫入《2025年骨科診療指南》的概念，如今在臨床中愈發(fā)常見。隨著老齡化社會加劇、糖尿病及代謝性疾病發(fā)病率上升，加上高能量創(chuàng)傷比例增加，我們科近半年收治的骨延遲愈合患者較去年同期增長了23%。不同于骨不連的“宣判式”結(jié)局，延遲愈合是“可逆轉(zhuǎn)的窗口期”，但如何精準(zhǔn)識別、科學(xué)干預(yù)，卻考驗(yàn)著每一位醫(yī)護(hù)的專業(yè)功底。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們常說“三分治療，七分護(hù)理”。在骨延遲愈合的管理中，護(hù)理的角色遠(yuǎn)不止“執(zhí)行醫(yī)囑”——從早期識別預(yù)警信號，到動態(tài)評估患者營養(yǎng)、心理狀態(tài)；從配合醫(yī)生調(diào)整治療方案，到指導(dǎo)患者進(jìn)行精準(zhǔn)的功能鍛煉，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要我們像“偵探”一樣抽絲剝繭，像“導(dǎo)師”一樣傳遞信心。今天，我想用科里剛出院的李建國師傅的案例，和大家分享我們在2025年臨床實(shí)踐中總結(jié)的“診斷-評估-干預(yù)-隨訪”全流程護(hù)理策略。02病例介紹病例介紹李建國，男，56歲，建筑工人。2024年9月15日因“高處墜落致左大腿腫痛、活動受限3小時(shí)”入院，診斷為“左股骨中段閉合性粉碎性骨折”。急診行“切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見骨折端出血可，碎骨塊予以保留。術(shù)后前3個(gè)月復(fù)查X線顯示骨痂少量生成，骨折線模糊；但2025年1月（術(shù)后5個(gè)月）復(fù)查時(shí)，X線提示“骨折線清晰，斷端輕度硬化，髓腔封閉”，局部無紅腫熱痛，無異?；顒?，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣2.1mmol/L（正常2.2-2.7），血磷1.1mmol/L（正常1.1-1.5），堿性磷酸酶（ALP）85U/L（正常45-125），血紅蛋白102g/L（正常130-175），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）?；颊咦允觯骸白罱?個(gè)月腿沒勁，走路多了就酸，晚上偶爾疼醒，吃飯也不香?！敝魅谓Y(jié)合《2025年骨延遲愈合診療共識》中“骨折術(shù)后超過4個(gè)月（下肢）仍未達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確其為“左股骨骨折術(shù)后延遲愈合”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李師傅這樣的患者，我們的護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我?guī)е?zé)任護(hù)士小王，從入院當(dāng)天開始，用了3天時(shí)間完成了系統(tǒng)評估——?？圃u估是核心局部體征：左大腿中段手術(shù)瘢痕長約15cm，無滲液、紅腫；觸診斷端無壓痛（±），軸向叩擊痛（±）；下肢周徑測量：左大腿中段較右側(cè)粗1.5cm（考慮軟組織水腫）；關(guān)節(jié)活動度：左膝關(guān)節(jié)主動屈曲90（健側(cè)130），伸直0（健側(cè)0）；肌力評估：股四頭肌肌力3級（不能對抗阻力）。影像學(xué)動態(tài)對比：調(diào)取術(shù)后1月、3月、5月的X線片，用標(biāo)尺測量骨折端間隙（術(shù)后1月2mm，3月2.5mm，5月3mm），觀察骨痂形態(tài)（術(shù)后3月為云霧狀，5月未進(jìn)展）。CT三維重建顯示斷端硬化帶形成，髓腔部分閉塞。功能狀態(tài)：患者目前使用雙拐行走，患側(cè)部分負(fù)重（約1/3體重），但自述“走100米就需要休息”，日常生活如穿衣、如廁需家屬協(xié)助。全身狀態(tài)是基礎(chǔ)營養(yǎng)代謝：患者BMI21.3（正常18.5-24），但血清前白蛋白降低提示近期蛋白質(zhì)攝入不足；飲食調(diào)查顯示：每日肉類攝入約100g（推薦120-200g），牛奶幾乎不喝，蔬菜以腌制菜為主（高鹽、低維生素）；既往有“慢性胃炎”病史，自述“吃多了胃脹”。心理社會：李師傅是家里主要經(jīng)濟(jì)來源，術(shù)后5個(gè)月未復(fù)工，每月需支付3000元房貸，妻子在醫(yī)院陪護(hù)，兒子在讀大學(xué)。訪談中他多次說：“再不好我就不治了，拖累家人?！盨AS焦慮量表評分52分（輕度焦慮）。合并癥與用藥：否認(rèn)糖尿病、高血壓，但長期吸煙（20年，每日10支），術(shù)前未戒煙；術(shù)后未規(guī)范補(bǔ)充鈣劑及維生素D（患者說“藥吃多了胃難受”）。預(yù)警信號要抓早我們重點(diǎn)關(guān)注了《2025護(hù)理指南》中提到的“延遲愈合高危因素”：骨折類型（粉碎性）、手術(shù)創(chuàng)傷（切開復(fù)位破壞血運(yùn)）、營養(yǎng)狀況（低前白蛋白）、吸煙史（影響成骨細(xì)胞活性）、功能鍛煉不足（膝關(guān)節(jié)活動度差導(dǎo)致應(yīng)力刺激不夠）。這些因素像“多米諾骨牌”，任何一個(gè)未干預(yù)都可能加速延遲愈合進(jìn)展。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們通過多學(xué)科討論（MDT），列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷——1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與蛋白質(zhì)/鈣攝入不足、胃腸功能減弱有關(guān)（依據(jù)：血清前白蛋白180mg/L，飲食結(jié)構(gòu)不合理）。2疼痛（慢性）與骨折端微動、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：夜間痛醒史，VAS評分3-4分）。3軀體活動障礙與骨折未愈合、肌力下降、功能鍛煉依從性差有關(guān)（依據(jù)：股四頭肌肌力3級，行走距離短）。4焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，自述“拖累家人”）。5知識缺乏（特定）缺乏骨延遲愈合的防治知識及功能鍛煉技巧（依據(jù)：未規(guī)范補(bǔ)鈣，鍛煉方式錯誤）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“3周短期目標(biāo)+3月長期目標(biāo)”，并細(xì)化為“個(gè)體定制化措施”。營養(yǎng)支持：從“吃飽”到“吃對”目標(biāo)：2周內(nèi)血清前白蛋白≥200mg/L，1月內(nèi)飲食結(jié)構(gòu)達(dá)標(biāo)。措施：①聯(lián)合營養(yǎng)科制定“高鈣高蛋白飲食方案”：早餐增加1杯強(qiáng)化鈣牛奶（300ml）、1個(gè)雞蛋；午餐/晚餐添加清蒸魚（150g）、豆腐（100g）；加餐選擇無糖酸奶（100g）或堅(jiān)果（20g）。②針對“胃脹”問題，指導(dǎo)患者“少量多餐”（每日5餐），避免生冷、油膩食物；餐后30分鐘順時(shí)針按摩腹部（10分鐘/次）。③遵醫(yī)囑補(bǔ)充復(fù)方碳酸鈣（含維生素D3）1片bid，骨化三醇0.25μgqd（早餐后服用，減少胃腸刺激）。④每周監(jiān)測前白蛋白、血紅蛋白，動態(tài)調(diào)整方案。疼痛管理：從“忍耐”到“控制”目標(biāo)：3天內(nèi)夜間痛消失，日常VAS評分≤2分。措施：①評估疼痛特點(diǎn)：李師傅的痛是“靜息痛”，夜間加重，考慮與骨折端微動刺激周圍神經(jīng)有關(guān)。②物理干預(yù)：睡前使用低頻脈沖電療（骨折局部，20分鐘/次），配合熱療（40℃熱敷袋，15分鐘/次），促進(jìn)局部血液循環(huán)。③藥物輔助：建議醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，將口服布洛芬改為塞來昔布（對胃腸刺激?。?，晚餐后服用；疼痛明顯時(shí)加用局部扶他林軟膏涂抹。④行為干預(yù)：指導(dǎo)患者“患肢抬高30”睡眠，減少斷端壓力；教會家屬“輕叩健側(cè)大腿轉(zhuǎn)移注意力”的安撫技巧。功能鍛煉：從“不敢動”到“精準(zhǔn)動”目標(biāo)：2周內(nèi)股四頭肌肌力達(dá)4級，1月內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲≥110，3月內(nèi)棄拐行走。措施：①分階段制定計(jì)劃：早期（1-2周）：等長收縮訓(xùn)練（仰臥位，繃緊大腿肌肉保持5秒，放松，10次/組，5組/日）；踝泵運(yùn)動（勾腳-伸腳，20次/組，3組/日）。中期（3-4周）：直腿抬高訓(xùn)練（抬離床面15cm保持10秒，10次/組，3組/日）；CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)活動（從30開始，每日增加10，30分鐘/次，2次/日）。后期（5-12周）：部分負(fù)重訓(xùn)練（雙拐→單拐→棄拐），使用體重秤量化負(fù)重（從1/3體重開始，每周增加10%）。②每日由康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士共同監(jiān)督，用“疼痛-活動度”量表記錄進(jìn)展（如CPM機(jī)角度增加時(shí)VAS≤3分則繼續(xù)，否則調(diào)整）。心理干預(yù)：從“焦慮”到“希望”目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分≤50分，建立治療信心。措施：①“共情式”溝通：我握著李師傅的手說：“您擔(dān)心拖累家人，我特別能理解——我爸當(dāng)年骨折時(shí)也說過同樣的話。但您看，現(xiàn)在您的骨痂雖然慢，但還在長，我們一起想辦法，肯定能好?！雹诮M建“支持小組”：邀請本科室已康復(fù)的骨延遲愈合患者分享經(jīng)歷（如王大叔術(shù)后7個(gè)月愈合，現(xiàn)在能騎電動車）；讓李師傅的兒子錄制視頻：“爸，我打工賺了點(diǎn)錢，您別擔(dān)心，好好治病。”③經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請“農(nóng)民工醫(yī)療救助基金”，減輕費(fèi)用壓力。知識教育：從“被動”到“主動”目標(biāo)：1周內(nèi)掌握飲食、用藥、鍛煉要點(diǎn)，復(fù)述率≥90%。措施：①制作“圖文手冊”：用漫畫形式標(biāo)注“哪些食物補(bǔ)鈣”（牛奶、小魚干）、“錯誤鍛煉動作”（盤腿坐、突然下蹲）。②“反例教學(xué)”：給李師傅看吸煙患者的骨愈合對比圖（吸煙者骨痂生成慢40%），他掐滅了隨身帶的煙：“為了腿，戒了！”③每日晨交班時(shí)讓他復(fù)述前一日學(xué)習(xí)內(nèi)容（如“今天早餐喝了牛奶，吃了雞蛋”），護(hù)士當(dāng)場糾正。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨延遲愈合患者如干預(yù)不當(dāng)，可能進(jìn)展為骨不連，甚至合并感染、深靜脈血栓（DVT）。我們?yōu)槔顜煾抵贫恕叭売^察體系”：感染：早識別是關(guān)鍵觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測體溫（≥37.5℃警惕），觀察術(shù)區(qū)有無紅腫（皮溫＞對側(cè)1℃以上）、滲液（尤其是淡黃色渾濁液體）；指導(dǎo)患者“勿抓撓瘢痕，洗澡時(shí)用防水貼保護(hù)”。應(yīng)對措施：李師傅住院期間體溫一直正常，術(shù)區(qū)無異常，未發(fā)生感染。DVT：機(jī)械+藥物雙預(yù)防觀察要點(diǎn)：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；詢問有無“小腿腓腸肌壓痛”（霍曼斯征）。應(yīng)對措施：術(shù)后即使用間歇性氣壓泵（30分鐘/次，2次/日），指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪；因李師傅有慢性胃炎，未用抗凝藥，改為低分子肝素（腹部皮下注射，qd），監(jiān)測D-二聚體（每周1次，均在正常范圍）。骨不連：阻斷進(jìn)展是核心觀察要點(diǎn)：每月復(fù)查X線，關(guān)注骨折線是否增寬、斷端是否出現(xiàn)“蟲蝕樣”改變（提示骨吸收）；動態(tài)監(jiān)測ALP（若持續(xù)低于正常，提示成骨活動低下）。應(yīng)對措施：李師傅住院期間ALP逐漸升至102U/L，3個(gè)月復(fù)查X線顯示“骨折線模糊，骨痂呈橋接狀”，成功避免了骨不連。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔顜煾抵贫恕?階段健康教育計(jì)劃”，并通過“微信隨訪群”（包含醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬）持續(xù)跟蹤——院外1-2個(gè)月：“鞏固期”重點(diǎn)：飲食（繼續(xù)高鈣飲食，每日曬太陽30分鐘促進(jìn)維生素D合成）、用藥（堅(jiān)持補(bǔ)鈣至骨折愈合，避免自行停藥）、鍛煉（在家做直腿抬高、踝泵，記錄每日次數(shù)）。提醒：避免“三大禁忌”——蹲便（膝關(guān)節(jié)過度屈曲）、負(fù)重提物（＞5kg）、吸煙（家屬監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)1次群內(nèi)“打卡”提醒）。院外3-6個(gè)月：“加速期”重點(diǎn)：逐步增加負(fù)重（每月復(fù)查時(shí)由醫(yī)生評估，調(diào)整負(fù)重量）、開始抗阻訓(xùn)練（如綁彈力帶做伸膝動作）、監(jiān)測疼痛（若出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，24小時(shí)內(nèi)就診）。院外6個(gè)月后：“康復(fù)期”重點(diǎn)：回歸正常生活但需“循序漸進(jìn)”（3個(gè)月內(nèi)避免跑跳、爬樓梯）、每年復(fù)查骨密度（預(yù)防骨質(zhì)疏松）、分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)（鼓勵李師傅成為“病友志愿者”）。08總結(jié)總結(jié)今天再見到李師傅，他已經(jīng)能棄拐行走，復(fù)查X線顯示骨折線消失，骨痂塑形良好。他拍著我的肩膀說：“護(hù)士，多虧你們沒放棄我?！边@句話讓我更深刻地理解：骨延遲愈合的護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量，更是溫度的傳遞。從2025年的臨床實(shí)踐來看，骨延遲愈合的管理需要“三心”——細(xì)心評估（識別每一個(gè)高危因素）、耐心干預(yù)（打破每一個(gè)惡性