急性胰腺炎胰周膿腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“上腹部持續(xù)性疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天”于2025年5月10日急診入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次，量約300ml，無咖啡樣物。1天前上述疼痛加重，體溫升至38.9℃，伴寒戰(zhàn)，自覺腹脹明顯，肛門排氣減少，遂來我院就診。既往有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可；有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲雙胍腸溶片”，空腹血糖波動在7-8mmol/L。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患者入院前3天進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，初始為隱痛，后逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，疼痛劇烈時難以忍受，取彎腰抱膝位可稍緩解。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血及黑便。發(fā)病以來，患者精神差，食欲減退，睡眠欠佳，尿量減少，約800ml/24h，大便3天未排。1天前體溫升高至38.9℃，自行口服“布洛芬”后體溫可暫時下降，但隨后又再次升高，遂急診入院。既往史：高血壓病8年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病5年，口服二甲雙胍腸溶片0.5gtid，未規(guī)律監(jiān)測血糖。否認冠心病、腦血管疾病史，否認消化性潰瘍病史，否認煙酒嗜好。（三）入院查體T：38.7℃，P：112次/分，R：24次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：94%（鼻導管吸氧3L/min）?；颊呱裰厩宄?，急性病容，痛苦面容，皮膚黏膜無黃染，鞏膜輕度黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，上腹部及臍周壓痛、反跳痛陽性，腹肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）18.5×10?/L，中性粒細胞百分比（N%）92.3%，紅細胞計數(shù)（RBC）4.2×1012/L，血紅蛋白（Hb）125g/L，血小板計數(shù)（PLT）210×10?/L。血生化：淀粉酶（AMY）860U/L，脂肪酶（LPS）1250U/L，總膽紅素（TBil）45.6μmol/L，直接膽紅素（DBil）28.3μmol/L，間接膽紅素（IBil）17.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）150U/L，白蛋白（ALB）28g/L，血糖（GLU）13.5mmol/L，血尿素氮（BUN）8.2mmol/L，血肌酐（Cr）125μmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血鈣1.75mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）13.5s，國際標準化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶時間（APTT）38s，纖維蛋白原（FIB）4.5g/L。2.影像學檢查：腹部超聲：胰腺體積增大，回聲不均勻，胰周可見不規(guī)則液性暗區(qū)，最大前后徑約5-，內(nèi)可見點狀回聲；膽囊體積增大，壁增厚，腔內(nèi)可見泥沙樣結(jié)石；腹腔內(nèi)可見中等量液性暗區(qū)。腹部CT平掃+增強：胰腺彌漫性腫大，實質(zhì)密度不均勻，胰周脂肪間隙模糊，可見多發(fā)不規(guī)則低密度灶，增強掃描無強化，考慮胰周膿腫形成，最大病灶約6-×5-，位于胰體尾部；膽囊結(jié)石，膽囊炎；腹腔及盆腔可見大量積液；肝內(nèi)外膽管輕度擴張。胸部CT：雙肺下葉可見斑片狀模糊影，考慮炎癥改變，雙側(cè)胸腔可見少量積液。（五）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者入院時疼痛評分為8分，疼痛部位以上腹部及臍周為主，呈持續(xù)性脹痛，向腰背部放射，彎腰抱膝位可稍緩解，影響睡眠及進食。2.營養(yǎng)評估：患者白蛋白28g/L，低于正常范圍，食欲減退，進食量明顯減少，近3天進食量約為平時的1/3，存在中度營養(yǎng)不良風險。3.感染評估：體溫38.7℃，白細胞及中性粒細胞百分比明顯升高，胰周膿腫形成，腹腔及胸腔積液，存在嚴重感染征象。4.心理評估：患者因病情危急、疼痛劇烈、擔心預后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，情緒評分（SAS）為65分，屬于中度焦慮。5.排泄評估：患者3天未排便，腸鳴音減弱，存在便秘情況；尿量減少，約800ml/24h，提示腎功能可能受到影響。6.血糖評估：患者既往有糖尿病病史，入院時血糖13.5mmol/L，血糖控制不佳，需密切監(jiān)測并控制血糖。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與胰腺炎癥、胰周膿腫壓迫及腹腔感染有關(guān)。2.體溫過高：與胰周膿腫及腹腔感染有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食禁飲、消化吸收障礙、感染消耗增加有關(guān)。4.焦慮與恐懼：與病情危急、疼痛劇烈、擔心治療效果及預后有關(guān)。5.有體液不足的風險：與嘔吐、禁食禁飲、腹腔積液、尿量減少有關(guān)。6.有感染加重的風險：與胰周膿腫未控制、機體抵抗力下降有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、消瘦、水腫有關(guān)。8.血糖過高：與糖尿病病史、應激狀態(tài)有關(guān)。（二）預期目標1.患者疼痛得到有效控制，NRS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者體溫恢復正常（36.3-37.2℃），感染指標（白細胞、中性粒細胞百分比）逐漸下降至正常范圍。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者焦慮、恐懼情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療與護理。5.患者體液平衡維持穩(wěn)定，尿量維持在1500ml/24h以上，電解質(zhì)紊亂得到糾正。6.患者胰周膿腫及腹腔感染得到有效控制，未出現(xiàn)感染擴散及新的并發(fā)癥。7.患者皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。8.患者血糖控制在目標范圍（空腹6-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L）。（三）護理計劃1.疼痛護理：密切觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，分散患者注意力。2.體溫護理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次，體溫超過38.5℃時采取物理降溫或遵醫(yī)囑給予退熱藥物，及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚干燥。3.營養(yǎng)支持護理：嚴格執(zhí)行禁食禁飲醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，待病情穩(wěn)定后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，密切觀察患者營養(yǎng)指標及耐受情況。4.心理護理：加強與患者的溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，緩解患者不良情緒。5.體液管理：密切監(jiān)測生命體征、尿量、皮膚彈性及意識狀態(tài)，遵醫(yī)囑建立靜脈通路，補充液體及電解質(zhì)，糾正體液失衡。6.感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑給予足量、足療程抗生素，密切觀察感染征象變化，協(xié)助醫(yī)生進行膿腫穿刺引流等操作。7.皮膚護理：保持床單位清潔、干燥、平整，每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位，使用氣墊床，預防壓瘡發(fā)生。8.血糖管理：密切監(jiān)測血糖變化，每4小時測量一次空腹及餐后血糖，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，指導患者合理飲食（病情允許后）。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后將患者安置于ICU病房，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?及意識狀態(tài)，每小時記錄一次。觀察患者腹痛、腹脹情況，注意腹痛部位、性質(zhì)、程度變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)、量。監(jiān)測尿量，每小時記錄一次，若尿量少于30ml/h，及時報告醫(yī)生。密切關(guān)注實驗室指標變化，每日復查血常規(guī)、血生化、淀粉酶、脂肪酶等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療及護理方案。5月11日患者體溫升至39.2℃，P：120次/分，R：26次/分，BP：130/80mmHg，SpO?：92%，立即給予物理降溫（冰袋降溫，置于前額、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處），遵醫(yī)囑給予復方氨基比林2ml肌內(nèi)注射，30分鐘后體溫降至38.5℃。復查血常規(guī)：WBC：20.3×10?/L，N%：93.5%，報告醫(yī)生后，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素方案，由頭孢曲松鈉改為亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。（二）疼痛護理干預患者入院時NRS評分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后評估疼痛評分降至5分。之后每4小時評估疼痛一次，若NRS評分≥4分，及時報告醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛藥物。指導患者采取彎腰抱膝位，以減輕疼痛，避免劇烈活動。保持病房安靜、舒適，光線柔和，減少外界刺激。采用聽音樂、與家屬聊天等方式分散患者注意力，緩解疼痛。5月12日患者疼痛評分穩(wěn)定在3分左右，睡眠質(zhì)量有所改善，夜間能連續(xù)睡眠4-5小時。（三）感染控制護理1.抗生素使用護理：嚴格遵醫(yī)囑給予亞胺培南西司他丁鈉1.0g靜脈滴注，每8小時一次，確保藥物按時、足量輸入，觀察藥物不良反應，如有無皮疹、惡心、嘔吐等。2.膿腫穿刺引流護理：5月13日患者在超聲引導下行胰周膿腫穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后妥善固定引流管，標明引流管名稱、型號，記錄引流管置入深度。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，每小時記錄一次。保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。引流液初始為黃綠色渾濁液體，量約200ml/24h，5月15日引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，量減少至100ml/24h。復查血常規(guī)：WBC：15.2×10?/L，N%：85.3%，感染指標有所下降。3.體溫護理：繼續(xù)每4小時測量體溫一次，體溫超過38.5℃時及時采取降溫措施。患者5月14日體溫降至37.8℃，5月16日體溫恢復正常，之后持續(xù)維持在正常范圍。4.口腔護理：每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，預防口腔感染。（四）營養(yǎng)支持護理1.腸外營養(yǎng)支持：入院后嚴格執(zhí)行禁食禁飲醫(yī)囑，遵醫(yī)囑給予中心靜脈置管（右側(cè)頸內(nèi)靜脈），給予腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液配方為：50%葡萄糖注射液250ml+20%脂肪乳注射液250ml+復方氨基酸注射液500ml+維生素C注射液2g+維生素B6注射液0.2g+10%氯化鉀注射液15ml+10%氯化鈉注射液10ml，每日一次，勻速靜脈滴注，時間不少于12小時。密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)變化，及時調(diào)整營養(yǎng)液配方。2.腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：5月18日患者病情穩(wěn)定，腹痛、腹脹明顯緩解，腸鳴音恢復至3-4次/分，肛門已排氣，遵醫(yī)囑開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。首先給予5%葡萄糖注射液500ml經(jīng)鼻空腸管緩慢滴注，速度為20ml/h，觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等不適?；颊邿o明顯不適，次日改為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（短肽型）500ml，速度增至40ml/h，逐漸增加劑量及速度，5月22日腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑量增至1000ml，速度為60ml/h，患者耐受良好。同時逐漸減少腸外營養(yǎng)劑量，5月25日完全過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。3.營養(yǎng)指標監(jiān)測：每周復查白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，5月20日復查白蛋白30g/L，5月27日復查白蛋白33g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。（五）體液平衡與電解質(zhì)管理密切監(jiān)測患者尿量、皮膚彈性、眼窩凹陷情況，每日記錄24小時出入量。遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于腸外營養(yǎng)，另一條用于補充液體及電解質(zhì)。根據(jù)患者嘔吐量、尿量、腹腔積液情況及實驗室檢查結(jié)果，調(diào)整液體入量及電解質(zhì)補充量。患者入院時血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液30ml加入液體中靜脈滴注，10%氯化鈉注射液20ml加入液體中靜脈滴注，每日一次。5月12日復查血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正。之后每日監(jiān)測電解質(zhì)，維持在正常范圍?；颊吣蛄恐饾u增加，5月15日尿量增至1500ml/24h，之后維持在1500-2000ml/24h。（六）心理護理干預加強與患者的溝通交流，每日至少與患者溝通2次，每次30分鐘以上，耐心傾聽患者的主訴，了解患者的心理需求。向患者及家屬詳細講解急性胰腺炎胰周膿腫的病因、發(fā)病機制、治療方案及預后，展示成功治療的案例，增強患者治療信心。鼓勵患者表達自己的情緒，對患者的焦慮、恐懼情緒給予理解和安慰。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，緩解緊張情緒?；颊呒覍贀幕颊卟∏椋榫w也較為焦慮，給予家屬心理支持，指導家屬如何關(guān)心、鼓勵患者，共同幫助患者渡過難關(guān)。5月17日患者SAS評分降至55分，5月24日SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理。（七）皮膚護理與體位護理保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被套。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。按摩受壓部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，每次按摩5-10分鐘，促進*局部血液循環(huán)。使用氣墊床，降低*局部皮膚壓力?；颊呦荩つw彈性差，在骨骼突出部位墊軟枕，保護皮膚。每日進行皮膚清潔，保持皮膚清潔干燥。整個住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（八）血糖管理護理患者入院時血糖13.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素，初始劑量為10U/h，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。每4小時測量一次空腹及餐后血糖，記錄血糖變化情況。向患者及家屬講解血糖控制的重要性，指導患者正確配合血糖監(jiān)測。5月12日患者血糖控制在8-10mmol/L，5月15日血糖控制在7-9mmol/L，逐漸調(diào)整胰島素泵劑量至6U/h。5月20日患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)后，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的量及血糖情況，微調(diào)胰島素用量，血糖維持在6-8mmol/L（空腹）、8-10mmol/L（餐后2小時），控制效果良好。（九）并發(fā)癥預防與護理1.呼吸衰竭：密切監(jiān)測患者呼吸、SpO?變化，保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，促進痰液排出?；颊呷朐簳rSpO?94%，給予鼻導管吸氧3L/min，5月14日SpO?升至96%，5月18日改為鼻導管吸氧2L/min，SpO?維持在97-98%。復查胸部CT，雙肺下葉炎癥較前吸收，胸腔積液減少。2.腎功能衰竭：密切監(jiān)測尿量、血尿素氮、血肌酐變化，避免使用腎毒性藥物。患者入院時BUN8.2mmol/L，Cr125μmol/L，經(jīng)過補液治療后，5月15日復查BUN6.5mmol/L，Cr105μmol/L，5月20日復查BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，腎功能逐漸恢復正常。3.消化道出血：觀察患者嘔吐物、大便顏色、性質(zhì)，監(jiān)測血壓、血紅蛋白變化，遵醫(yī)囑給予抑酸藥物（奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日一次）。患者住院期間未出現(xiàn)消化道出血征象。（十）康復指導患者病情穩(wěn)定后，給予康復指導。飲食指導：告知患者出院后繼續(xù)遵循低脂、低糖、高蛋白飲食原則，少量多餐，避免暴飲暴食，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。逐漸增加飲食種類及量，避免突然進食高脂肪食物。活動指導：出院后初期以休息為主，逐漸增加活動量，避免劇烈運動，可進行散步、太極拳等輕度運動，循序漸進。用藥指導：告知患者出院后繼續(xù)服用降壓藥（硝苯地平緩釋片20mgbid）、降糖藥（二甲雙胍腸溶片0.5gtid），按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥，定期監(jiān)測血壓、血糖。復查指導：出院后1周、2周、1個月、3個月復查血常規(guī)、血生化、淀粉酶、脂肪酶及腹部CT，了解病情恢復情況，如有腹痛、腹脹、發(fā)熱等不適，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準確：入院后密切監(jiān)測患者生命體征、癥狀及實驗室指標變化，及時發(fā)現(xiàn)患者感染加重跡象，報告醫(yī)生后調(diào)整治療方案，有效控制了感染擴散。例如，5月11日患者體溫升高至39.2℃，白細胞及中性粒細胞百分比進一步升高，及時報告醫(yī)生后更換抗生素，為病情控制爭取了時間。2.疼痛管理有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，密切評估疼痛變化，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，患者疼痛得到有效控制，NRS評分降至3分以下，改善了患者的舒適度及睡眠質(zhì)量。3.營養(yǎng)支持過渡順利：嚴格遵循“腸外營養(yǎng)-腸內(nèi)營養(yǎng)過渡-全腸內(nèi)營養(yǎng)”的原則，根據(jù)患者病情變化及耐受情況，逐漸調(diào)整營養(yǎng)支持方案，患者未出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)相關(guān)不良反應，營養(yǎng)狀況逐漸改善。4.心理護理到位：針對患者的焦慮、恐懼情緒，采取有效的溝通交流、心理疏導及放松訓練等措施，患者不良情緒得到明顯緩解，積極配合治療與護理，促進了病情的恢復。（二）護理不足1.引流管護理細節(jié)有待加強：在胰周膿腫穿刺引流管護理過程中，雖然做到了妥善固定、保持通暢、嚴格無菌操作，但在引流管護理記錄方面不夠詳細，如引流管周圍皮膚情況記錄不全面，今后需加強引流管護理細節(jié)的觀察與記錄。2.血糖監(jiān)測頻次可優(yōu)化：患者入院初期血糖波動較大，每4小時監(jiān)測一次血糖基本能滿足需求，但在