急診科肝性腦病昏迷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“意識模糊6小時，加重伴昏迷2小時”于2025年5月15日14:30由家屬急診送入我院急診科?；颊呒韧小耙倚筒《拘愿窝缀蟾斡不Т鷥斊凇辈∈?年，曾因“肝硬化腹水”多次住院治療，長期口服“恩替ka韋片0.5mgqd”抗病毒治療，近半年未規(guī)律復(fù)查肝功能及病毒載量。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙史30年，每日約20支，已戒煙5年；飲酒史25年，每日飲用白酒約300ml，戒酒8年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，患者6小時前無明顯誘因出現(xiàn)行為異常，表現(xiàn)為煩躁不安、胡言亂語，對時間、地點(diǎn)定向力障礙，家屬未予重視。2小時前患者意識狀態(tài)進(jìn)一步惡化，呼之不應(yīng)，呈昏迷狀態(tài)，無抽搐、嘔吐、大小便失禁，遂緊急撥打120送入我院。途中患者呼吸尚平穩(wěn)，血壓130/80mmHg，心率95次/分。入科時查體：T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP125/75mmHg，SpO?93%（未吸氧狀態(tài)）。（三）體格檢查意識狀態(tài)：淺昏迷，Glasgow昏迷評分（GCS）6分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動4分），呼之不應(yīng)，疼痛刺激可出現(xiàn)肢體回縮反應(yīng)。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜黃染，未見蜘蛛痣及肝掌，鞏膜中度黃染，雙側(cè)球結(jié)膜水腫。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官：頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈輕度曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，四肢無畸形，肌張力正常，腱反射減弱，雙側(cè)Babinski征陽性，撲翼樣震顫未引出（患者昏迷狀態(tài)）。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)55×10?/L。2.生化檢查：肝功能：總膽紅素85.6μmol/L，直接膽紅素52.3μmol/L，間接膽紅素33.3μmol/L，白蛋白25.8g/L，球蛋白38.5g/L，ALT78U/L，AST112U/L，γ-GT95U/L，堿性磷酸酶120U/L。腎功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L。血糖：5.8mmol/L。血氨：185μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）。3.凝血功能：凝血酶原時間（PT）21.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.8，活化部分凝血活酶時間（APTT）45秒，纖維蛋白原1.2g/L。4.血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?35mmHg，PaO?68mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L。5.腹部超聲：肝硬化聲像圖改變，肝右葉最大斜徑10.5-，表面不光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈主干內(nèi)徑1.4-，脾大（肋間厚4.5-，長徑13-），腹腔積液（最深徑6.5-）。6.頭顱CT：未見明顯腦出血及腦梗死灶，腦溝、腦回增寬，提示腦萎縮改變。7.心電圖：竇性心動過速，ST-T段未見明顯異常。（五）初步診斷1.肝性腦?。á羝冢杳云冢?.乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期（Child-PughC級）3.腹腔積液4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）5.輕度貧血6.肺部感染？二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識障礙：與血氨升高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險：與昏迷狀態(tài)、肌張力改變、煩躁不安有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退導(dǎo)致消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險：與機(jī)體抵抗力低下、留置導(dǎo)尿管、氣管插管（潛在）有關(guān)。5.體液過多：與肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓、低蛋白血癥有關(guān)。6.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥與利尿劑使用（既往）、攝入不足、腹腔積液丟失有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：消化道出血、肝腎功能衰竭、腦水腫、多器官功能障礙綜合征。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（24-48小時內(nèi)）：患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分提高至8分以上，血氨水平降至100μmol/L以下。生命體征平穩(wěn)，T36.5-37.5℃，P60-100次/分，R12-20次/分，BP90-140/60-90mmHg，SpO?維持在95%以上。未發(fā)生墜床、壓瘡、誤吸等意外傷害。電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。腹腔積液癥狀無加重，尿量維持在1500-2000ml/24h。2.長期目標(biāo)（住院期間）：患者意識恢復(fù)清醒，能夠正確回答問題，定向力正常。營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高至30g/L以上。未發(fā)生感染、消化道出血等并發(fā)癥?；颊呒凹覍僬莆崭涡阅X病的誘發(fā)因素、預(yù)防措施及自我護(hù)理知識。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.意識狀態(tài)監(jiān)測：專人護(hù)理，每30分鐘評估一次GCS評分，觀察患者意識障礙的程度變化，記錄睜眼、語言、運(yùn)動反應(yīng)情況。使用床旁腦電圖監(jiān)測腦電活動，每4小時記錄一次腦電波變化，警惕腦水腫及腦功能進(jìn)一步惡化。患者入科時GCS6分，淺昏迷狀態(tài)，經(jīng)治療后12小時GCS評分升至7分（睜眼2分，語言1分，運(yùn)動4分），24小時升至9分（睜眼3分，語言2分，運(yùn)動4分），呼之能應(yīng)，但回答問題含糊不清。2.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度及體溫變化，每1小時記錄一次?；颊呷肟茣rT37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP125/75mmHg，SpO?93%，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min后，SpO?升至96%。10小時后體溫升至38.3℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（冰袋冷敷額頭、腋窩），并抽取血培養(yǎng)，2小時后體溫降至37.6℃。3.瞳孔監(jiān)測：每小時觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，記錄瞳孔直徑及反應(yīng)情況?；颊呷肟茣r雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，經(jīng)治療后18小時對光反射轉(zhuǎn)為靈敏。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：每4小時復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血氨，每6小時復(fù)查肝功能、腎功能，每12小時復(fù)查凝血功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療及護(hù)理方案?；颊呷肟茣r血氨185μmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，經(jīng)補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、降氨治療后，12小時血氨降至130μmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L；24小時血氨降至85μmol/L，血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L。5.腹部情況監(jiān)測：觀察腹圍變化，每日在同一時間、同一部位（平臍水平）測量腹圍，記錄數(shù)值。觀察腹脹程度、移動性濁音變化及腸鳴音情況，警惕腹水增多或腸麻痹?；颊呷肟茣r腹圍95-，腸鳴音2次/分，經(jīng)治療后48小時腹圍降至92-，腸鳴音恢復(fù)至4次/分。（二）急救護(hù)理與降氨治療配合1.清除誘因：立即禁食蛋白質(zhì)，給予高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，以碳水化合物為主，如米湯、果汁等，每日熱量供給約1200-1500kcal。避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，防止加重意識障礙。2.降低血氨水平：乳果糖保留灌腸：遵醫(yī)囑給予乳果糖30ml+生理鹽水70ml保留灌腸，每日2次，灌腸時抬高臀部15-20-，保留時間不少于30分鐘，以促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出，酸化腸道環(huán)境。灌腸過程中密切觀察患者意識及生命體征變化，防止出現(xiàn)腸道出血或穿孔。門冬氨酸鳥氨酸注射液：給予門冬氨酸鳥氨酸注射液20g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，滴注速度控制在40滴/分，避免速度過快引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。用藥期間監(jiān)測血氨及肝功能變化。精氨酸注射液：給予精氨酸注射液10g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，與門冬氨酸鳥氨酸注射液交替使用，促進(jìn)氨的代謝。3.維持有效循環(huán)血量：建立兩條靜脈通路，一條用于輸注降氨藥物及營養(yǎng)支持，另一條用于補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂。遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注，糾正低鉀血癥；給予0.9%氯化鈉注射液500ml+濃氯化鈉3g靜脈滴注，糾正低鈉血癥，補(bǔ)液速度控制在50-60滴/分，防止加重心臟負(fù)擔(dān)及腹水。（三）安全護(hù)理1.防墜床：將患者床頭抬高15-30-，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。床欄拉起，使用棉質(zhì)床欄套，防止患者躁動時撞傷。專人守護(hù)在患者床旁，避免無人看管。2.防誤吸：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。使用口咽通氣管，防止舌根后墜阻塞氣道。每2小時翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出，防止肺部感染及誤吸。3.約束護(hù)理：患者煩躁不安時，遵醫(yī)囑使用約束帶約束雙上肢，約束帶松緊以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。每30分鐘檢查一次約束部位的皮膚情況，觀察有無紅腫、破損，每2小時放松約束帶一次，每次15-20分鐘，活動患者肢體。4.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?。觀察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）的皮膚情況，每日進(jìn)行皮膚評估，涂抹潤膚露保護(hù)皮膚。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理1.急性期營養(yǎng)支持：昏迷期間給予鼻飼喂養(yǎng)，選擇低脂、高蛋白（待血氨降至正常后逐漸增加）、高維生素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如能全力。初始鼻飼量為50ml/次，每2小時一次，逐漸增加至100ml/次，每日總量約1500-2000ml。鼻飼前檢查胃內(nèi)殘留量，若殘留量超過100ml，暫停鼻飼，防止誤吸。鼻飼過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。2.恢復(fù)期營養(yǎng)指導(dǎo)：患者意識清醒后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后至軟食。給予高熱量、高蛋白質(zhì)（每日0.8-1.0g/kg）、易消化的食物，如雞蛋羹、魚肉、豆腐等，避免食用粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物。同時補(bǔ)充維生素B族、維生素C等，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.肺部感染預(yù)防：保持呼吸道通暢，及時清除痰液，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水漱口，防止口腔細(xì)菌滋生。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時一次，預(yù)防感染。監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，若出現(xiàn)體溫升高、白細(xì)胞計數(shù)增加，及時調(diào)整抗生素。2.消化道出血預(yù)防：密切觀察患者嘔吐物及大便顏色、性質(zhì)、量，警惕上消化道出血。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑注射液40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，抑制胃酸分泌。避免使用損傷胃黏膜的藥物，如非甾體類抗炎藥。3.腦水腫預(yù)防：控制輸液速度，避免輸液過多過快。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，每8小時一次，降低顱內(nèi)壓。觀察患者有無頭痛、嘔吐、瞳孔變化等腦水腫表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生處理。4.腎功能衰竭預(yù)防：監(jiān)測尿量、尿色及腎功能變化，保持尿量在1500ml/24h以上。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素。若出現(xiàn)尿量減少、血肌酐及尿素氮升高，及時調(diào)整治療方案，給予利尿劑或腎保護(hù)藥物。（六）用藥護(hù)理1.恩替ka韋片：患者意識清醒后，指導(dǎo)其規(guī)律服用恩替ka韋片0.5mgqd，空腹服用（餐前或餐后至少2小時），告知患者不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期復(fù)查肝功能及乙肝病毒載量。2.利尿劑：若患者腹水增多，遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯片20mgpotid、呋塞米片20mgpoqd，觀察尿量變化及電解質(zhì)情況，防止出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等不良反應(yīng)。3.其他藥物：使用乳果糖時，觀察患者排便情況，若出現(xiàn)腹瀉，適當(dāng)減少劑量；使用門冬氨酸鳥氨酸時，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)，及時報告醫(yī)生處理。（七）心理護(hù)理與健康教育1.家屬心理護(hù)理：患者處于昏迷狀態(tài)，家屬情緒緊張、焦慮，護(hù)理人員主動與家屬溝通，告知患者病情變化及治療方案，解答家屬疑問，給予心理支持，緩解其焦慮情緒。鼓勵家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助翻身、喂食等，增強(qiáng)家屬的信心。2.患者健康教育：患者意識清醒后，向其講解肝性腦病的病因、誘發(fā)因素（如感染、便秘、高蛋白飲食、大量放腹水等）、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者規(guī)律服藥，定期復(fù)查肝功能、血氨、乙肝病毒載量等指標(biāo)。告知患者戒煙戒酒，避免勞累，保持心情舒暢。3.出院指導(dǎo)：出院時給予患者及家屬詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括飲食原則、用藥方法、休息與活動、病情觀察及復(fù)診時間等。告知患者若出現(xiàn)意識改變、行為異常、腹脹、腹水增多等癥狀，及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，嚴(yán)格按照護(hù)理計劃每30分鐘評估患者意識狀態(tài)，每1小時監(jiān)測生命體征及瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、意識狀態(tài)改善等情況，并及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案，為患者的康復(fù)贏得了時間。2.安全護(hù)理到位：針對患者昏迷、煩躁不安的情況，采取了床欄保護(hù)、約束護(hù)理、防誤吸、壓瘡預(yù)防等一系列安全措施，患者在住院期間未發(fā)生墜床、壓瘡、誤吸等意外傷害，保證了患者的安全。3.多學(xué)科協(xié)作配合：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊密切協(xié)作，共同制定患者的治療及護(hù)理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的肝功能情況制定了個性化的營養(yǎng)支持方案，藥師給予用藥指導(dǎo)，確保了治療的有效性和安全性。（二）護(hù)理不足1.對患者基礎(chǔ)肝病的評估不夠深入：在護(hù)理過程中，雖然關(guān)注了患者肝性腦病的病情變化，但對患者肝硬化失代償期的整體病情評估不夠全面，如對患者門靜脈高壓的程度、食管胃底靜脈曲張的情況了解不足，在預(yù)防消化道出血方面的措施還可以進(jìn)一步加強(qiáng)。2.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠及時：患者昏迷期間給予鼻飼喂養(yǎng)時，初始鼻飼量及增加速度較為保守，導(dǎo)致患者早期營養(yǎng)供給不足，白蛋白水平恢復(fù)較慢。在后續(xù)護(hù)理中，應(yīng)根據(jù)患者的胃內(nèi)殘留量、消化吸收情況及時調(diào)整鼻飼量及營養(yǎng)制劑的種類。3.對家屬的健康教育不夠系統(tǒng)：雖然對家屬進(jìn)行了心理護(hù)理和健康教育，但健康教育的內(nèi)容不夠系統(tǒng)、