2025年醫(yī)院感染管理工作年終總結(jié)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南》及《醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2025年版）》等一系列法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，全面、系統(tǒng)地總結(jié)2025年醫(yī)院感染管理工作，深入分析存在的問題與不足如下：一、醫(yī)院感染管理組織體系建設(shè)2025年，我院繼續(xù)完善醫(yī)院感染管理組織體系，建立健全了三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，形成了“醫(yī)院感染管理委員會(huì)－醫(yī)院感染管理科－臨床科室醫(yī)院感染管理小組”的三級(jí)管理體系。各級(jí)組織職責(zé)明確，協(xié)調(diào)配合，為醫(yī)院感染管理工作的有效開展提供了組織保障。（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)建設(shè)2025年，醫(yī)院感染管理委員會(huì)共召開專題會(huì)議*次，研究解決了包括多重耐藥菌防控策略、手術(shù)部位感染控制措施、醫(yī)院感染管理信息化建設(shè)等在內(nèi)的*項(xiàng)重大議題。委員會(huì)成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、后勤等多個(gè)部門，確保了決策的科學(xué)性和全面性。委員會(huì)重點(diǎn)工作成果：修訂完善醫(yī)院感染管理制度*項(xiàng)，其中新制定*項(xiàng)，修訂*項(xiàng)審議通過醫(yī)院感染管理年度預(yù)算，較2025年增長*%批準(zhǔn)采購醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)升級(jí)模塊，投入資金*萬元組織全院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練*次，參與人員達(dá)*余人次（二）醫(yī)院感染管理科建設(shè)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，醫(yī)院感染管理科專職人員增加至*人，其中高級(jí)職稱*人，中級(jí)職稱*人，初級(jí)職稱*人。所有專職人員均按照《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南》要求，完成了年度繼續(xù)教育學(xué)分，累計(jì)參加各類培訓(xùn)達(dá)*學(xué)時(shí)。科室內(nèi)部實(shí)行專業(yè)分組管理，設(shè)立監(jiān)測與預(yù)警組、培訓(xùn)與教育組、消毒隔離與環(huán)境衛(wèi)生組、多重耐藥菌管理組四個(gè)專業(yè)小組，提高了工作效率和專業(yè)水平。每月召開科室工作會(huì)議，分析醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，研究解決存在問題。（三）臨床科室醫(yī)院感染管理小組建設(shè)全院各臨床科室均成立了醫(yī)院感染管理小組，由科主任或副主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，配備*名兼職感控醫(yī)生和護(hù)士。全年組織科室感控小組成員培訓(xùn)*次，累計(jì)培訓(xùn)*余人次。各科室感控小組每月開展自查，院感科每季度進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入科室績效管理。2025年科室感控小組自查問題整改率達(dá)到*%，較2025年提高了*個(gè)百分點(diǎn)。二、醫(yī)院感染監(jiān)測與質(zhì)量控制依據(jù)《醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2025年版）》，我院建立了全面的醫(yī)院感染監(jiān)測體系，涵蓋了病歷監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等多個(gè)方面。（一）醫(yī)院感染病歷監(jiān)測2025年，我院采用主動(dòng)監(jiān)測與被動(dòng)監(jiān)測相結(jié)合的方式，對(duì)全院住院患者開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測。全年共監(jiān)測住院患者*例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例*例，醫(yī)院感染發(fā)病率為*%，較2025年的*%下降了*個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)院感染部位分布：下呼吸道感染：*例（占*%）泌尿系統(tǒng)感染：*例（占*%）手術(shù)部位感染：*例（占*%）血流感染：*例（占*%）皮膚軟組織感染：*例（占*%）其他部位感染：*例（占*%）醫(yī)院感染病例漏報(bào)率控制在*%以內(nèi)，達(dá)到國家要求的不超過*%的標(biāo)準(zhǔn)。通過實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)篩查結(jié)合臨床科室主動(dòng)報(bào)告，醫(yī)院感染診斷及時(shí)性顯著提高。（二）重點(diǎn)部位感染監(jiān)測針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)室等重點(diǎn)部門，開展重點(diǎn)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測。ICU重點(diǎn)部位感染監(jiān)測結(jié)果：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率：*‰（2025年為*‰）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率：*‰（2025年為*‰）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)生率：*‰（2025年為*‰）手術(shù)部位感染監(jiān)測結(jié)果：全院手術(shù)部位感染率：*%（2025年為*%）Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率：*%（2025年為*%）Ⅱ類切口手術(shù)部位感染率：*%（2025年為*%）Ⅲ類切口手術(shù)部位感染率：*%（2025年為*%）（三）多重耐藥菌監(jiān)測2025年，我院共檢出多重耐藥菌（MDRO）感染病例*例，較2025年減少*例。多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)率為*%，控制在國家要求范圍內(nèi)。主要多重耐藥菌檢出情況：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：檢出率*%（2025年為*%）耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）：檢出率*%（2025年為*%）耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）：檢出率*%（2025年為*%）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）：檢出率*%（2025年為*%）耐萬古霉素腸球菌（VRE）：檢出率*%（2025年為*%）通過加強(qiáng)監(jiān)測和隔離措施，多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率較2025年下降了*%，防控效果顯著。（四）抗菌藥物使用監(jiān)測依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及相關(guān)規(guī)范，我院加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，全年住院患者抗菌藥物使用率為*%，較2025年下降*個(gè)百分點(diǎn)；抗菌藥物使用強(qiáng)度為*DDDs，較2025年下降*DDDs。抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)：門診患者抗菌藥物使用率：*%（2025年為*%）急診患者抗菌藥物使用率：*%（2025年為*%）住院患者抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率：*%（2025年為*%）限制使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率：*%（2025年為*%）特殊使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率：*%（2025年為*%）（五）手衛(wèi)生監(jiān)測手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。2025年，我院通過多種方式加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，取得顯著成效。手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果：全院手衛(wèi)生依從性：*%（2025年為*%）手衛(wèi)生正確率：*%（2025年為*%）手衛(wèi)生用品消耗量：速干手消毒劑消耗量較2025年增長*%按手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻分類統(tǒng)計(jì)：·接觸患者前：執(zhí)行率*%（2025年為*%）·進(jìn)行清潔/無菌操作前：執(zhí)行率*%（2025年為*%）·接觸患者體液后：執(zhí)行率*%（2025年為*%）·接觸患者后：執(zhí)行率*%（2025年為*%）·接觸患者周圍環(huán)境后：執(zhí)行率*%（2025年為*%）（六）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測2025年，院感科與檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)中心等部門合作，定期對(duì)全院重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果匯總：空氣消毒合格率：*%（2025年為*%）物體表面消毒合格率：*%（2025年為*%）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生合格率：*%（2025年為*%）消毒劑使用中合格率：*%（2025年為*%）滅菌器生物檢測合格率：*%（2025年為*%）內(nèi)鏡消毒滅菌合格率：*%（2025年為*%）三、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理依據(jù)《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》等規(guī)范要求，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。（一）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染管理ICU是醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室，2025年我院嚴(yán)格按照《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》要求，采取多項(xiàng)措施加強(qiáng)ICU感染防控。主要工作措施：1.實(shí)施ICU感染防控“一攬子”策略，包括每日評(píng)估導(dǎo)管必要性、手衛(wèi)生強(qiáng)化、環(huán)境清潔等2.建立ICU感染防控檢查清單，每日由感控護(hù)士檢查落實(shí)3.開展ICU醫(yī)務(wù)人員專項(xiàng)培訓(xùn)，全年培訓(xùn)*次，累計(jì)培訓(xùn)*余人次4.加強(qiáng)ICU環(huán)境清潔消毒管理，增加高頻接觸表面的清潔頻次5.實(shí)施ICU患者口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率成效：ICU患者醫(yī)院感染發(fā)生率從2025年的*%下降至2025年的*%，下降幅度達(dá)*%。（二）手術(shù)室感染管理2025年，我院手術(shù)室感染管理工作重點(diǎn)圍繞手術(shù)部位感染預(yù)防與控制展開。主要工作措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室分區(qū)管理，明確清潔區(qū)、污染區(qū)界限2.加強(qiáng)手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)維護(hù)，定期檢測空氣質(zhì)量3.規(guī)范手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌流程，確保滅菌質(zhì)量4.實(shí)施手術(shù)部位感染預(yù)防集束化措施，包括術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中保溫、血糖控制等5.加強(qiáng)手術(shù)人員行為管理，規(guī)范手術(shù)衣穿戴、無菌操作等成效：手術(shù)部位感染率較2025年下降*%，其中Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率下降*%。（三）門急診感染管理依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》，2025年我院加強(qiáng)了門急診區(qū)域感染防控工作。主要工作措施：1.優(yōu)化門急診預(yù)檢分診流程，實(shí)現(xiàn)發(fā)熱患者、呼吸道癥狀患者與其他患者分流2.加強(qiáng)門急診手衛(wèi)生設(shè)施配置，新增手消毒劑點(diǎn)位*個(gè)3.規(guī)范門急診診療器械的清洗消毒，特別是口腔科、眼科等?？破餍?.加強(qiáng)門急診醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)，提供充足的防護(hù)用品5.開展門急診環(huán)境清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測，確保環(huán)境安全成效：全年門急診區(qū)域未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件，門急診患者交叉感染風(fēng)險(xiǎn)有效降低。（四）其他重點(diǎn)部門感染管理血液透析中心、新生兒室、內(nèi)鏡中心、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門均按照相關(guān)規(guī)范要求，落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施。各重點(diǎn)部門感染防控措施落實(shí)率：血液透析中心：*%（2025年為*%）新生兒室：*%（2025年為*%）內(nèi)鏡中心：*%（2025年為*%）消毒供應(yīng)中心：*%（2025年為*%）導(dǎo)管室：*%（2025年為*%）四、醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用依據(jù)《醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，2025年我院對(duì)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)改造，提升了信息化管理水平。（一）系統(tǒng)升級(jí)改造2025年，投入資金*萬元對(duì)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，新增功能模塊*個(gè)，優(yōu)化功能模塊*個(gè)。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與HIS、LIS、EMR系統(tǒng)的全面對(duì)接，能夠自動(dòng)采集患者診療信息、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑信息等數(shù)據(jù)。新增功能模塊：1.多重耐藥菌智能監(jiān)測模塊：自動(dòng)識(shí)別多重耐藥菌感染病例，生成隔離提醒2.手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模塊：基于患者特征和手術(shù)類型，預(yù)測感染風(fēng)險(xiǎn)3.抗菌藥物使用智能分析模塊：分析抗菌藥物使用合理性，提供改進(jìn)建議（二）系統(tǒng)應(yīng)用成效升級(jí)后的醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)應(yīng)用成效顯著：系統(tǒng)應(yīng)用數(shù)據(jù)：全年自動(dòng)預(yù)警疑似感染病例：*例經(jīng)核實(shí)確診感染病例：*例預(yù)警準(zhǔn)確率：*%（2025年為*%）醫(yī)院感染病例自動(dòng)篩查覆蓋率：*%數(shù)據(jù)采集自動(dòng)化率：*%（2025年為*%）通過系統(tǒng)預(yù)警，醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)時(shí)間平均提前了*天，為及時(shí)干預(yù)和治療提供了寶貴時(shí)間。（三）數(shù)據(jù)利用與分析利用醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)采集的數(shù)據(jù)，開展了多項(xiàng)專題分析，為管理決策提供支持：1.醫(yī)院感染發(fā)病趨勢分析：識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)科室和時(shí)段，制定針對(duì)性防控措施2.多重耐藥菌傳播鏈分析：追溯感染源，切斷傳播途徑3.抗菌藥物使用模式分析：發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，指導(dǎo)臨床規(guī)范用藥4.手衛(wèi)生依從性影響因素分析：識(shí)別影響手衛(wèi)生執(zhí)行的關(guān)鍵因素，制定改進(jìn)策略五、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)與教育依據(jù)《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南》，2025年我院開展了多層次、多形式的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)與教育活動(dòng)。（一）培訓(xùn)體系建設(shè)建立了“分層分類、線上線下結(jié)合”的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)體系：1.管理層培訓(xùn)：針對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、護(hù)士長等管理人員，重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)院感染管理政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)2.專職人員培訓(xùn)：針對(duì)院感科專職人員，重點(diǎn)培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)、技能和方法3.臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：針對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等，重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本知識(shí)和技能4.工勤人員培訓(xùn)：針對(duì)保潔、運(yùn)送等工勤人員，重點(diǎn)培訓(xùn)清潔消毒、個(gè)人防護(hù)等知識(shí)（二）培訓(xùn)實(shí)施情況2025年，我院組織開展各類醫(yī)院感染管理培訓(xùn)活動(dòng)：培訓(xùn)活動(dòng)統(tǒng)計(jì)：全院性醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)：*次，參與人員*人次專題培訓(xùn)：*次，參與人員*人次重點(diǎn)部門專項(xiàng)培訓(xùn)：*次，參與人員*人次新入職人員培訓(xùn)：*批次，參與人員*人，考核合格率*%線上培訓(xùn)課程：*門，學(xué)習(xí)人次達(dá)*人次選派*名院感專兼職人員參加省級(jí)及以上培訓(xùn)，其中*人參加國家級(jí)培訓(xùn)，*人參加省級(jí)培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估通過培訓(xùn)前后測試、實(shí)際操作考核等方式，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估：培訓(xùn)效果評(píng)估結(jié)果：醫(yī)院感染知識(shí)知曉率：培訓(xùn)前*%，培訓(xùn)后*%手衛(wèi)生正確操作率：培訓(xùn)前*%，培訓(xùn)后*%個(gè)人防護(hù)用品正確使用率：培訓(xùn)前*%，培訓(xùn)后*%醫(yī)院感染病例診斷準(zhǔn)確率：培訓(xùn)前*%，培訓(xùn)后*%六、多重耐藥菌管理多重耐藥菌管理是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2025年，我院建立了多部門協(xié)作的多重耐藥菌管理機(jī)制，取得顯著成效。（一）多部門協(xié)作機(jī)制建立由院感科牽頭，檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科室共同參與的多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制：1.檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)多重耐藥菌檢測、報(bào)告和數(shù)據(jù)分析2.藥劑科：負(fù)責(zé)抗菌藥物合理使用指導(dǎo)和用藥監(jiān)測3.院感科：負(fù)責(zé)監(jiān)測、督導(dǎo)、培訓(xùn)和效果評(píng)價(jià)4.臨床科室：負(fù)責(zé)落實(shí)感染防控措施和患者管理每季度召開多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議，分析問題，制定對(duì)策。（二）防控措施落實(shí)1.單間隔離或同種病原體同室隔離2.懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí)3.配備專用的醫(yī)療器械和設(shè)備4.加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，特別是高頻接觸表面5.限制人員出入，減少不必要的訪視6.醫(yī)務(wù)人員做好個(gè)人防護(hù)2025年，多重耐藥菌感染患者隔離措施落實(shí)率達(dá)到*%，較2025年提高*個(gè)百分點(diǎn)。（三）抗菌藥物合理使用管理加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)合理用藥：1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度2.加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用管理3.開展抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，每月點(diǎn)評(píng)處方*張4.實(shí)施抗菌藥物使用預(yù)警和干預(yù)機(jī)制5.加強(qiáng)抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，全年培訓(xùn)*次通過以上措施，抗菌藥物合理使用率從2025年的*%提高至2025年的*%。七、存在的問題與不足在肯定成績的同時(shí)，我們也清醒地認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染管理工作仍存在一些問題和不足：（一）手衛(wèi)生管理仍有提升空間1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者后的手衛(wèi)生執(zhí)行率僅為*%，是五個(gè)時(shí)刻中最低的2.部分科室手衛(wèi)生設(shè)施配置不足或位置不合理3.手衛(wèi)生依從性存在科室差異，個(gè)別科室依從性低于*%4.夜班、交接班等特殊時(shí)段手衛(wèi)生執(zhí)行率較低（二）醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)應(yīng)用深度不足雖然系統(tǒng)功能不斷完善，但在應(yīng)用深度上仍有不足：1.系統(tǒng)預(yù)警敏感性和特異性有待進(jìn)一步提高2.數(shù)據(jù)挖掘和分析功能不夠強(qiáng)大，未能充分發(fā)揮數(shù)據(jù)價(jià)值3.移動(dòng)端應(yīng)用功能有限，影響使用便捷性4.系統(tǒng)與其他信息系統(tǒng)集成度不夠，存在信息孤島現(xiàn)象（三）環(huán)境清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測需要加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，目前存在以下問題：1.部分重點(diǎn)部門環(huán)境清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測頻次不足2.監(jiān)測方法單一，主要依靠目測法，缺乏客觀評(píng)價(jià)手段4.清潔消毒效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠明確（四）醫(yī)院感染管理科研能力有待提升醫(yī)院感染管理科研工作相對(duì)薄弱：1.全年僅發(fā)表核心期刊論文*篇，數(shù)量偏少2.科研項(xiàng)目申報(bào)積極性不高，缺乏高水平研究項(xiàng)目3.科研與臨床實(shí)踐結(jié)合不夠緊密（五）抗菌藥物管理仍需加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理仍有改進(jìn)空間：1.特殊使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率為*%，未達(dá)到*%的目標(biāo)2.部分科室抗菌藥物使用強(qiáng)度仍然偏高3.抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋和整改落實(shí)不夠及時(shí)4.抗菌藥物使用知識(shí)掌握不夠均衡，部分醫(yī)務(wù)人員知識(shí)更新不足（六）醫(yī)院感染管理專職人員能力建設(shè)需要加強(qiáng)專職人員能力與醫(yī)院發(fā)展需求存在差距：1.部分專職人員專業(yè)背景單一，知識(shí)結(jié)構(gòu)不夠全面2.流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息學(xué)等跨學(xué)科知識(shí)掌握不足3.國際交流與合作機(jī)會(huì)較少，視野不夠開闊4.繼續(xù)教育體系不夠完善，培訓(xùn)內(nèi)容和方式需要優(yōu)化2026年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃一、總體目標(biāo)與工作思路總體目標(biāo)：以《醫(yī)院感染管理辦法》為核心指導(dǎo)，全面落實(shí)國家各項(xiàng)醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量，將醫(yī)院感染發(fā)病率控制在*%以下，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件，提升患者安全與醫(yī)療質(zhì)量。工作思路：堅(jiān)持“預(yù)防為主、防控結(jié)合、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”的工作方針，以問題為導(dǎo)向，以質(zhì)量為核心，以信息化為支撐，以培訓(xùn)教育為基礎(chǔ)，以考核評(píng)價(jià)為抓手，全面提升醫(yī)院感染管理水平。二、重點(diǎn)工作計(jì)劃（一）完善醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系實(shí)施時(shí)間：2026年1月—12月責(zé)任部門：院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室1.具體措施：（1）依據(jù)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》，修訂醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，增加過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)（2）每季度開展全院醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入科室績效考核，權(quán)重不低于*%（3）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，開展科級(jí)感控員專項(xiàng)培訓(xùn)與考核，合格者頒發(fā)證書（4）建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，針對(duì)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施并跟蹤落實(shí)（5）完善醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度，對(duì)醫(yī)院感染管理工作表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)2.預(yù)期目標(biāo)：（1）醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)范要求（2）每季度質(zhì)量評(píng)價(jià)覆蓋所有臨床科室（3）科級(jí)感控員培訓(xùn)考核合格率達(dá)到*%（4）質(zhì)量問題整改率達(dá)到*%以上依據(jù)文件：《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》（二）深化醫(yī)院感染監(jiān)測與預(yù)警實(shí)施時(shí)間：2026年1月—12月責(zé)任部門：院感科、信息科、檢驗(yàn)科、各臨床科室1.具體措施：（1）全面落實(shí)《醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2025年版）》要求，擴(kuò)大監(jiān)測范圍，將日間手術(shù)、介入診療、血液凈化等納入監(jiān)測（2）優(yōu)化醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警規(guī)則，提升預(yù)警敏感性與特異性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染病例自動(dòng)篩查準(zhǔn)確率達(dá)*%以上（3）開展基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目標(biāo)性監(jiān)測，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)操作、高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)測（4）建立醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性（5）加強(qiáng)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析與利用，每月發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測簡報(bào)，每季度進(jìn)行專題分析2.預(yù)期目標(biāo)：（1）醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率達(dá)到*%（2）醫(yī)院感染病例自動(dòng)篩查準(zhǔn)確率達(dá)到*%以上（3）監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)合格率達(dá)到*%以上（4）醫(yī)院感染監(jiān)測簡報(bào)按時(shí)發(fā)布率達(dá)到*%依據(jù)文件：《醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2025年版）》《醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》（三）強(qiáng)化重點(diǎn)部門感染防控實(shí)施時(shí)間：2026年1月—12月責(zé)任部門：院感科、ICU、手術(shù)室、血液透析中心等重點(diǎn)部門1.具體措施：（1）依據(jù)《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》，對(duì)ICU實(shí)施“零感染”目標(biāo)管理，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)防控措施，建立ICU感染防控質(zhì)量指標(biāo)體系（2）加強(qiáng)手術(shù)室感染防控，開展手術(shù)部位感染預(yù)防集束化措施依從性監(jiān)測，實(shí)施圍手術(shù)期感染防控標(biāo)準(zhǔn)化流程（3）強(qiáng)化血液透析中心感染防控，加強(qiáng)透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測，規(guī)范透析器復(fù)用管理（4）加強(qiáng)新生兒室感染防控，嚴(yán)格執(zhí)行分區(qū)管理、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等措施（5）每季度對(duì)重點(diǎn)部門開展專項(xiàng)檢查與評(píng)估，評(píng)估結(jié)果與科室績效掛鉤2.預(yù)期目標(biāo)：（1）ICU器械相關(guān)感染發(fā)生率較2025年下降*%以上（2）手術(shù)部位感染率控制在*%以下（3）血液透析相關(guān)感染發(fā)生率控制在*%以下（4）重點(diǎn)部門感染防控措施落實(shí)率達(dá)到*%以上依據(jù)文件：《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》（四）推進(jìn)門急診感染管理規(guī)范化實(shí)施時(shí)間：2026年1月—12月責(zé)任部門：院感科、門診部、急診科、各?？崎T診1.具體措施：（1）全面落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》，優(yōu)化門急診預(yù)檢分診流程，實(shí)現(xiàn)發(fā)熱患者、呼吸道癥狀患者與其他患者分流（2）加強(qiáng)門急診手衛(wèi)生管理，新增手消毒劑點(diǎn)位*個(gè)，優(yōu)化現(xiàn)有點(diǎn)位布局，開展手衛(wèi)生專項(xiàng)促進(jìn)活動(dòng)（3）規(guī)范門急診診療器械的清洗消毒，建立器械清洗消毒質(zhì)量追溯系統(tǒng)（4）加強(qiáng)門急診環(huán)境清潔消毒管理，制定門急診環(huán)境清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）（5）開展門急診醫(yī)務(wù)人員感染防控專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)呼吸道傳染病防控知識(shí)2.預(yù)期目標(biāo)：（1）門急診預(yù)檢分診準(zhǔn)確率達(dá)到*%以上（2）門急診手衛(wèi)生依從性達(dá)到*%以上（3）門急診診療器械清洗消毒合格率達(dá)到*%以上（4）門急診環(huán)境清潔消毒合格率達(dá)到*%以上依據(jù)文件：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》（五）加強(qiáng)多重耐藥菌綜合管理實(shí)施時(shí)間：2026年1月—12月責(zé)任部門：院感科、檢驗(yàn)科、藥劑科、各臨床科室1.具體措施：（1）完善多重耐藥菌防控多部門協(xié)作機(jī)制，每季度召開聯(lián)席會(huì)議，分析問題，制定對(duì)策（2）實(shí)現(xiàn)多重耐藥菌管理信息化閉環(huán)管理，從檢出、報(bào)告、隔離到解除隔離全程電子化（3）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理，限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率分別達(dá)到*%和*%以上（4）開展耐藥菌感染防控專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)隔離措施、環(huán)境清潔消毒、抗菌藥物合理使用等內(nèi)容（5）建立多重耐藥菌感染患者隨訪制度，跟蹤感染轉(zhuǎn)歸和抗菌藥物使用情況2.預(yù)期目標(biāo)：（1）多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)率控制在*%以下（2）多重耐藥菌感染患者隔離措施落實(shí)率達(dá)到*%以上（3）特殊使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率達(dá)到*%以上（4）多重耐藥菌檢出率較2025年下降*%以上（六）提升手衛(wèi)生管理成效實(shí)施時(shí)間：2026年1月—12月責(zé)任部門：院感科、護(hù)理部、后勤保障部、各臨床科室1.具體措施：（1）開展“手衛(wèi)生促進(jìn)年”專項(xiàng)活動(dòng)，通過宣傳教育、設(shè)施改善、監(jiān)督反饋等多種措施，提升手衛(wèi)生依從性（2）優(yōu)化手衛(wèi)生設(shè)施配置，根據(jù)科室特點(diǎn)和患者流量，合理設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施點(diǎn)位（3）加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)督與反饋，建立手衛(wèi)生依從性實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集和分析（4）重點(diǎn)提高接觸患者后、無菌操作前的手衛(wèi)生知曉率，開展專項(xiàng)培訓(xùn)和督導(dǎo)（5）建立手衛(wèi)生激勵(lì)機(jī)制，對(duì)依從性高的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)2.預(yù)期目標(biāo)：（1）全院手衛(wèi)生依從性達(dá)到*%以上（2）手衛(wèi)生正確率達(dá)到*%以上（3）接觸患者后手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到*%以上（4）無菌操作前手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到*%以上（七）強(qiáng)化醫(yī)院感染管理培訓(xùn)實(shí)施時(shí)間：2026年1月—12月責(zé)任部門：院感科、人事科、科教科、各臨床科室1.具體措施：（1）依據(jù)《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南》，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，分層分類開展培訓(xùn)（2）專職人員年度培訓(xùn)不少于*學(xué)時(shí)，兼職人員不少于*學(xué)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋專業(yè)知識(shí)、技能和方法（3）創(chuàng)新培訓(xùn)方式，采用線上線下結(jié)合、理論實(shí)踐結(jié)合、案例教學(xué)等多種方式，增強(qiáng)培訓(xùn)效果（4）加強(qiáng)新入職人員培訓(xùn)，醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)，考核合格方可上崗（5）建立培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系，通過培訓(xùn)前后測試、實(shí)際操作考核等方式評(píng)估培訓(xùn)效果2.預(yù)期目標(biāo)：（1）培訓(xùn)計(jì)劃完成率達(dá)到*%（2）培訓(xùn)考核合格率達(dá)到*%以上（3）醫(yī)院感染知識(shí)知曉率達(dá)到*%以上（4）培訓(xùn)滿意度達(dá)到*%以上依據(jù)文件：《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南》（八）推進(jìn)醫(yī)院感染管理信息化建設(shè)實(shí)施時(shí)間：2026年1月—11月責(zé)任部門：院感科、信息科、各臨床科室1.具體措施：（1）完善醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)與移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的對(duì)接，拓展數(shù)據(jù)采集范圍（2）開發(fā)醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)駕駛艙，整合各類監(jiān)測數(shù)據(jù)，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持（3）探索人工智能技術(shù)在醫(yī)院感染預(yù)警中的應(yīng)用，利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法提高預(yù)警準(zhǔn)確性（4）建設(shè)醫(yī)院感染管理移動(dòng)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)預(yù)警、數(shù)據(jù)查詢、知識(shí)學(xué)習(xí)等功能（5）加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)，確?；颊咝畔踩?.預(yù)期目標(biāo)：（1）醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)駕駛艙建設(shè)完成并投入使用（2）醫(yī)院感染預(yù)警準(zhǔn)確率達(dá)到*%以上（3）移動(dòng)應(yīng)用用戶覆蓋率（醫(yī)務(wù)人員）達(dá)到*%以上（3）數(shù)據(jù)安全事件發(fā)生率為*依據(jù)文件：《醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》（九）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科研與創(chuàng)新實(shí)施時(shí)間：2026年1月—12月責(zé)任部門：院感科、科教科、各臨床科室1.具體措施：（1）鼓勵(lì)開展醫(yī)院感染管理相關(guān)研究，支持申報(bào)院級(jí)及以上科研項(xiàng)目，設(shè)立醫(yī)院感染管理科研專項(xiàng)基金（2）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理專職人員科研能力培訓(xùn)，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家進(jìn)行科研方法學(xué)培訓(xùn)（3）建立醫(yī)院感染管理科研團(tuán)隊(duì)，整合多學(xué)科資源，開展合作研究（4）開展醫(yī)院感染管理創(chuàng)新項(xiàng)目評(píng)選，每年評(píng)選*項(xiàng)優(yōu)秀創(chuàng)新項(xiàng)目，給予獎(jiǎng)勵(lì)和推廣（5）加強(qiáng)與高校、科研院所的合作，提升科研水平和影響力預(yù)期目標(biāo)：（6）申報(bào)院級(jí)及以上科研項(xiàng)目*項(xiàng)（7）發(fā)表核心期刊論文*篇以上（8）評(píng)選醫(yī)院感染管理創(chuàng)新項(xiàng)目*項(xiàng)（9）建立醫(yī)院感染管理科研團(tuán)隊(duì)*個(gè)（十）完善醫(yī)院感染應(yīng)急管理實(shí)施時(shí)間：2026年1月—12月責(zé)任部門：院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤保障部1.具體措施：（1）修訂醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確組織架構(gòu)、職責(zé)分工、響應(yīng)流程和處置措施（2）組織開展醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練2次以上，提高應(yīng)急處置能力（3）加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急準(zhǔn)備，建立應(yīng)急物資儲(chǔ)備制度，確保物資充足可用（4）建立醫(yī)院感染預(yù)警響應(yīng)機(jī)制，根據(jù)預(yù)警級(jí)別采取相應(yīng)的響應(yīng)措施（5）加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)，定期開展應(yīng)急知識(shí)和技能培訓(xùn)2.預(yù)期目標(biāo)：（1）醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案修訂完成（2）應(yīng)急演練計(jì)劃完成率達(dá)到*%（3）應(yīng)急物資儲(chǔ)備達(dá)標(biāo)率達(dá)到*%以上（4）應(yīng)急隊(duì)伍培訓(xùn)合格率達(dá)到*%（十一）加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒管理實(shí)施時(shí)間：2026年1月—12月責(zé)任部門：院感科、后勤保障部、各臨床科室1.具體措施：（1）制定全院環(huán)境清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），明確清潔消毒范圍、頻次、方法和標(biāo)準(zhǔn)（2）加強(qiáng)保潔人員培訓(xùn)，開展清潔消毒知識(shí)技能培訓(xùn)，考核合格方可上崗（3）引入客觀評(píng)價(jià)方法，如熒光標(biāo)記法、ATP檢測法等，評(píng)估環(huán)境清潔消毒效果（4）建立環(huán)境清潔消毒質(zhì)量追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)清潔消毒過程可追溯（5）加強(qiáng)重點(diǎn)部門環(huán)境清潔消毒管理，增加高頻接觸表面的清潔消毒頻次2.預(yù)期目標(biāo)：（1）環(huán)境清潔消毒SOP覆蓋所有科室（2）保潔人員培訓(xùn)考核合格率達(dá)到*%（3）環(huán)境清潔消毒合格率達(dá)到*%以上（4）重點(diǎn)部門高頻接觸表面清潔消毒合格率達(dá)到99%以上（十二）推進(jìn)抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）實(shí)施時(shí)間：2026年1月—12月責(zé)任部門：院感科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科1.具體措施：（1）建立抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，包括感染科、藥劑科、檢驗(yàn)科、院感科等專業(yè)人員（2）實(shí)施抗菌藥物處方前置審核，利用信息化系統(tǒng)對(duì)不合理處方進(jìn)行攔截和提醒（3）加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)測與反饋，每月發(fā)布抗菌藥物使用監(jiān)測報(bào)告（4）開展抗菌藥物合理使用專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)抗菌藥物選擇、劑量、療程等內(nèi)容（5）建立抗菌藥物使用績效評(píng)價(jià)體系，將抗菌藥物合理使用情況納入科室和醫(yī)師績效考核2.預(yù)期目標(biāo)：（1）抗菌藥物處方前置審核系統(tǒng)上線運(yùn)行（2）住院患者抗菌藥物使用率控制在*%以下（3）抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在*DDDs以下（4）特殊使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率達(dá)到*%以上三、保障措施（一）組織保障加強(qiáng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)職能，每季度召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理重大問題。明確各部門在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)，形成齊抓共管的工作格局。加強(qiáng)院感科自身建設(shè)，按標(biāo)準(zhǔn)配備專職人員，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，提高專業(yè)能力。（二）制度保障根據(jù)國家法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，