脊柱骨折內(nèi)固定術后的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男性，45歲，已婚，建筑工人，因“高處墜落致腰背部疼痛伴活動受限6小時”于2025年8月15日14:30急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動臥位。入院主訴：腰背部劇烈疼痛，無法自行翻身及坐起，伴雙下肢麻木感，無大小便失禁。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術外傷史及藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日約半斤白酒，入院后已告知戒煙戒酒的重要性。（二）現(xiàn)病史患者于2025年8月15日8:00在建筑工地作業(yè)時，從約5米高處墜落，臀部先著地，隨即感腰背部劇烈疼痛，活動受限，無法站立及行走。現(xiàn)場工友立即撥打120，送至我院急診。急診行腰椎X線檢查示：腰1椎體壓縮性骨折，壓縮程度約1/3，椎體后緣骨皮質(zhì)不連續(xù)。為進一步治療，以“腰1椎體壓縮性骨折”收入骨科病房。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，疼痛數(shù)字評分（NRS）為8分。（三）體格檢查1.脊柱檢查：脊柱生理曲度消失，腰1椎體棘突處壓痛、叩擊痛明顯，*局部軟組織腫脹。頸椎、胸椎活動度正常，腰椎前屈、后伸、左右側(cè)彎均受限，活動時疼痛加劇。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢感覺減退，以小腿后側(cè)及足背為著，雙下肢肌力：左下肢gu四頭肌肌力4級，脛前肌肌力3級，腓腸肌肌力3級；右下肢gu四頭肌肌力4級，脛前肌肌力3級，腓腸肌肌力3級。雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱，病理反射未引出。鞍區(qū)感覺正常，肛門括約肌收縮力可，小便自解通暢，無尿潴留及尿失禁。

3.其他檢查：全身皮膚黏膜完整，無破損及壓瘡。心肺腹查體未見明顯異常。（四）輔助檢查1.影像學檢查：

（1）腰椎X線片（2025年8月15日急診）：腰1椎體呈楔形改變，壓縮約1/3，椎體前緣骨皮質(zhì)斷裂，后緣骨皮質(zhì)欠連續(xù)，椎間隙未見明顯狹窄，附件未見明顯骨折征象。

（2）腰椎CT（2025年8月15日急診）：腰1椎體壓縮性骨折，骨折塊向后移位約2mm，未明顯壓迫硬膜囊，雙側(cè)神經(jīng)根未見明顯受壓，椎管有效矢狀徑約15mm。

（3）腰椎MRI（2025年8月15日）：腰1椎體骨髓水腫，椎體壓縮性骨折，后緣骨折塊輕度移位，硬膜囊輕度受壓，脊髓信號未見明顯異常，腰4-5、腰5-骶1椎間盤輕度膨出。

2.實驗室檢查：

（1）血常規(guī)（2025年8月15日）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。

（2）生化檢查（2025年8月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血鈣2.3mmol/L。

（3）凝血功能檢查（2025年8月15日）：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。（五）手術情況患者入院后完善相關術前檢查，排除手術禁忌證，于2025年8月17日在全身麻醉下行“腰1椎體壓縮性骨折切開復位椎弓根螺釘內(nèi)固定術”。手術過程順利，術中出血約300ml，未輸血。術后安返骨科病房，帶回傷口引流管1根，引流出淡紅色液體，量約50ml。術后予心電監(jiān)護、吸氧（3L/min）、補液、抗感染、止痛、止血等對癥支持治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與脊柱骨折及手術創(chuàng)傷有關。

2.軀體活動障礙：與疼痛、手術限制及神經(jīng)損傷有關。

3.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、活動受限有關。

4.有深靜脈血栓形成的風險：與臥床制動、血液高凝狀態(tài)有關。

5.有肺部感染的風險：與長期臥床、咳嗽無力有關。

6.知識缺乏：與對疾病康復知識、功能鍛煉方法不了解有關。

7.焦慮：與擔心手術效果及預后有關。（二）護理目標1.患者術后疼痛得到有效控制，NRS評分≤3分。

2.患者能掌握正確的翻身方法，逐步增加活動量，術后2周可在佩戴腰圍下坐起及床邊站立。

3.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。

4.患者住院期間無深靜脈血栓形成，雙下肢周徑對稱，無腫脹、疼痛。

5.患者住院期間無肺部感染，呼吸平穩(wěn)，肺部聽診無異常，體溫正常。

6.患者及家屬能掌握疾病康復知識及功能鍛煉方法，主動配合護理。

7.患者焦慮情緒緩解，能積極面對疾病。（三）護理計劃分期1.術后急性期（術后1-3天）：重點關注生命體征、傷口情況、引流液變化，控制疼痛，預防并發(fā)癥，指導患者正確翻身。

2.術后恢復期（術后4-14天）：加強功能鍛煉指導，逐步增加活動量，觀察神經(jīng)功能恢復情況，強化并發(fā)癥預防措施。

3.出院準備期（術后15-21天）：做好出院指導，包括飲食、休息、功能鍛煉、復查時間等，確?；颊唔樌^渡到家庭康復。三、護理過程與干預措施（一）術后急性期護理（術后1-3天）1.生命體征監(jiān)測：術后予心電監(jiān)護，每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，連續(xù)監(jiān)測6小時，生命體征平穩(wěn)后改為每2小時監(jiān)測1次，24小時后改為每4小時監(jiān)測1次?；颊咝g后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-22次/分，血壓125-140/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。

2.傷口及引流管護理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。妥善固定傷口引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，術后第一天引流量約80ml，淡紅色；術后第二天引流量約30ml；術后第三天引流量約10ml，遵醫(yī)囑拔除傷口引流管。拔管后觀察傷口有無腫脹、滲液，及時更換敷料。

3.疼痛護理：采用NRS評分法每4小時評估患者疼痛程度。術后遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射q12h止痛，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況?；颊咝g后第一天NRS評分降至4分，第二天降至3分，第三天降至2分。同時給予非藥物止痛措施，如聽輕音樂、分散注意力、調(diào)整舒適體位等，緩解患者疼痛。

4.體位護理：術后患者需絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。翻身時嚴格執(zhí)行軸線翻身法，由兩名護士操作，一人固定患者頭部、肩部，另一人固定腰部、臀部及下肢，使患者身體保持一條直線，避免脊柱扭曲。每2小時翻身1次，翻身后在背部、臀部墊軟枕，增加舒適度，預防壓瘡。

5.飲食護理：術后6小時禁食禁水，6小時后可進食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），再到普食。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚、雞蛋、新鮮蔬菜和水果，避免辛辣、油膩、生冷食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，預防便秘及泌尿系統(tǒng)感染。

6.排泄護理：術后指導患者在床上使用便器，避免自行下床排便。觀察患者排便情況，術后第一天患者未排便，遵醫(yī)囑予乳果糖口服液15ml口服qd，術后第二天患者順利排便。保持會陰部清潔，每日用溫水擦洗會陰部2次，預防泌尿系統(tǒng)感染。（二）術后恢復期護理（術后4-14天）1.神經(jīng)功能觀察：每日評估患者雙下肢感覺、肌力及反射情況，與術前對比，觀察神經(jīng)功能恢復情況。術后第四天患者雙下肢感覺較前有所改善，左下肢脛前肌肌力恢復至4級，腓腸肌肌力恢復至4級；右下肢脛前肌肌力恢復至4級，腓腸肌肌力恢復至4級。術后一周雙下肢感覺基本恢復正常，肌力均恢復至4+級，雙側(cè)膝反射、跟腱反射基本恢復正常。

2.功能鍛煉指導：

（1）直腿抬高訓練：術后第四天開始指導患者進行直腿抬高訓練，患者平臥位，雙腿伸直，交替抬高下肢，每次抬高至30-45°，停留3-5秒后放下，每組10-15次，每日3組。訓練時注意觀察患者有無疼痛，避免過度用力。

（2）腰背肌功能鍛煉：術后一周開始指導患者進行腰背肌功能鍛煉，先從五點支撐法開始，患者平臥位，雙肘、雙足、頭部支撐身體，使腰部抬起，停留3-5秒后放下，每組10次，每日2組。逐漸過渡到三點支撐法（雙足、頭部支撐）、四點支撐法（雙肘、雙足支撐），根據(jù)患者耐受情況調(diào)整鍛煉強度和頻率。

（3）四肢關節(jié)活動：指導患者進行踝關節(jié)背伸、跖屈，膝關節(jié)屈伸，髖關節(jié)屈伸等活動，每個關節(jié)活動10-15次，每日3組，預防關節(jié)僵硬。

3.體位與活動：術后一周患者可在佩戴腰圍的情況下協(xié)助其坐起，先搖高床頭30°，停留5-10分鐘，無不適再搖高至60°，逐漸過渡到90°坐起。坐起后觀察患者有無頭暈、惡心等體位性低血壓癥狀。術后十天患者可在佩戴腰圍下床邊站立，站立時間從5分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘，每日2-3次。術后兩周患者可在陪護下扶床行走，行走距離逐漸增加。

4.并發(fā)癥預防：

（1）壓瘡預防：繼續(xù)每2小時軸線翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，保持皮膚清潔干燥，及時更換污染的床單、被套。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。每日檢查皮膚情況，重點檢查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突處，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時處理。

（2）深靜脈血栓預防：每日觀察雙下肢周徑、皮膚溫度、顏色，有無腫脹、疼痛。指導患者進行踝關節(jié)泵運動（踝關節(jié)背伸、跖屈），每次10-15分鐘，每日3-4次。遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000IU皮下注射qd，預防深靜脈血栓形成。術后一周復查下肢血管超聲，未見明顯血栓形成。

（3）肺部感染預防：指導患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背1次，拍背時從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打。鼓勵患者多飲水，保持呼吸道濕潤。患者術后無咳嗽、咳痰，肺部聽診清晰，體溫正常，未發(fā)生肺部感染。

5.心理護理：患者術后恢復良好，疼痛逐漸緩解，活動能力逐漸恢復，焦慮情緒明顯緩解。護士每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵和支持，增強患者康復的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。（三）出院準備期護理（術后15-21天）1.出院評估：患者術后三周，傷口愈合良好，已拆線，無紅腫、滲液。雙下肢感覺、肌力恢復正常，能獨立佩戴腰圍坐起、站立及行走，行走距離可達50米。NRS評分0分，無疼痛。無壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥?；颊呒凹覍僖颜莆占膊】祻椭R及功能鍛煉方法。

2.出院指導：

（1）休息與活動：出院后繼續(xù)臥床休息為主，避免劇烈運動、重體力勞動，避免彎腰、扭腰、久坐、久站。佩戴腰圍3個月，腰圍選擇大小合適、松緊適度，每日佩戴時間不超過8小時，睡眠時取下。逐漸增加活動量，術后1個月可室內(nèi)散步，術后3個月可逐漸恢復輕體力活動，術后6個月避免重體力勞動。

（2）飲食指導：繼續(xù)進食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦、新鮮蔬菜和水果，促進骨骼愈合。避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。

（3）功能鍛煉：堅持腰背肌功能鍛煉，循序漸進，逐漸增加鍛煉強度和頻率。術后1個月內(nèi)以五點支撐法為主，術后1-3個月可逐漸過渡到三點支撐法、飛燕式（需在醫(yī)生指導下進行）。

（4）傷口護理：出院后保持傷口部位清潔干燥，避免摩擦、抓撓，如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時就醫(yī)。

（5）復查指導：術后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復查腰椎X線或CT，了解骨折愈合情況及內(nèi)固定物位置。如出現(xiàn)腰背部疼痛加劇、雙下肢麻木無力、大小便異常等情況，及時就醫(yī)。

（6）用藥指導：出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用碳酸鈣D3片600mg口服qd，促進骨骼愈合。

3.出院隨訪：告知患者科室隨訪電hua，定期進行電hua隨訪，了解患者出院后的恢復情況，解答患者疑問，給予康復指導。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，及時調(diào)整止痛方案，結(jié)合藥物止痛與非藥物止痛措施，有效控制患者術后疼痛，提高患者舒適度。

2.體位護理規(guī)范：嚴格執(zhí)行軸線翻身法，每2小時翻身1次，使用氣墊床，有效預防壓瘡的發(fā)生。

3.功能鍛煉指導循序漸進：根據(jù)患者術后恢復情況，分階段指導患者進行功能鍛煉，從直腿抬高訓練到腰背肌功能鍛煉，再到坐起、站立、行走，鍛煉強度和難度逐漸增加，促進患者神經(jīng)功能和活動能力的恢復。

4.并發(fā)癥預防措施到位：通過密切觀察、功能鍛煉、藥物預防等措施，有效預防了壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，確?；颊唔樌祻?。（二）護理不足1.患者早期功能鍛煉依從性有待提高：術后第四天開始指導患者進行直腿抬高訓練時，患者因擔心疼痛及手術效果，鍛煉積極性不高，需護士反復督促和鼓勵。

2.對患者家屬的健康宣教不夠全面：在護理過程中，重點關注患者的護理，對家屬的健康宣教主要集中在協(xié)助患者翻身、功能鍛煉等方面，對家屬的心理支持及術后家庭護理細節(jié)指導不夠全面。

3.疼痛評估的精準度有待加強：雖然采用NRS評分法評估疼痛，但患者可能因文化程度、表達能力等因素，對疼痛的描述存在偏差，影響疼痛評估的精準度。（三）改進措施1.加強功能鍛煉的健康宣教：在術后早期，向患者詳細講解功能鍛煉的重要性、目的、方法及注意事項，采用示范、模擬等方式，讓患者直觀了解鍛煉過程。根據(jù)患者的興趣愛好，制定個性化的鍛煉計劃，提高患者鍛煉的依從性。同時，鼓勵家屬參與患者的功能鍛煉，給予患者支持和鼓勵。

2.完善家屬健康宣教內(nèi)容：制定家屬健康宣教手冊，內(nèi)容包括疾病知識、術后護理要點、患者心理護理、家庭