甲狀腺功能減退危象的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，72歲，因“意識模糊伴低體溫6小時”于2025年10月15日14:30急診入院?；颊呒覍俅V，患者近3年確診“甲狀腺功能減退癥”，長期口服左甲狀腺素鈉片50μgqd，但近1周自行停藥，理由為“感覺服藥后心慌”。近3天出現(xiàn)乏力、嗜睡、食欲減退，未引起重視；6小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應，皮膚冰涼，遂撥打120急救。急診查體：T34.2℃，P48次/分，R16次/分，BP85/50mmHg，SpO?90%（鼻導管吸氧3L/min），意識呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。皮膚干燥、粗糙，顏面及雙下肢輕度水腫。急診血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N65%，Hb112g/L，PLT185×10?/L；血生化：GLU3.1mmol/L，K?3.3mmol/L，Na?128mmol/L，Cl?92mmol/L，Cr135μmol/L，BUN8.2mmol/L；甲狀腺功能：TSH85.6mIU/L，F(xiàn)T?0.8pmol/L，F(xiàn)T?3.2pmol/L；心肌酶：CK1250U/L，CK-MB45U/L，LDH380U/L。急診頭顱CT未見明顯出血及梗死灶。以“甲狀腺功能減退危象、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥）、低血糖、休克前期”收入內(nèi)分泌科ICU。（二）病史評估1.主訴：意識模糊伴低體溫6小時，加重1小時。2.現(xiàn)病史：患者3年前因“乏力、怕冷、體重增加”就診，查甲狀腺功能示TSH62.3mIU/L，F(xiàn)T?1.1pmol/L，F(xiàn)T?4.5pmol/L，診斷為“原發(fā)性甲狀腺功能減退癥”，予左甲狀腺素鈉片50μgqd口服，定期復查甲狀腺功能，近半年未復查。近1周患者自覺服藥后出現(xiàn)輕微心慌，自行停用左甲狀腺素鈉片。3天前出現(xiàn)乏力明顯，活動后氣促，嗜睡，進食量減少至平時1/3，伴便秘，未排便3天。家屬未予特殊處理。6小時前患者臥床不起，呼之能應但回答含糊，皮膚冰涼，測體溫34.0℃，遂送至我院急診。病程中無抽搐、嘔吐、嘔血、黑便，小便量減少（約300ml/24h）。3.既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時9-10mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。4.個人史與家族史：生于本地，無煙酒嗜好。母親有“甲狀腺功能減退癥”病史，現(xiàn)規(guī)律服藥治療。（三）護理評估1.生命體征：T34.1℃，P46次/分，R15次/分，BP82/48mmHg，SpO?89%（鼻導管吸氧3L/min）。2.意識狀態(tài)：嗜睡狀態(tài)，GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），對疼痛刺激有反應，定向力障礙。3.皮膚黏膜：皮膚干燥、粗糙，彈性差，顏面及雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢末端冰涼，無黃染、皮疹及出血點。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺慢，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率46次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢末梢循環(huán)差，毛細血管充盈時間5秒。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，1次/3分鐘。7.泌尿系統(tǒng)：留置導尿，尿液清亮，尿量約15ml/h。8.實驗室及輔助檢查：復查甲狀腺功能TSH88.2mIU/L，F(xiàn)T?0.7pmol/L，F(xiàn)T?3.0pmol/L；血生化GLU3.0mmol/L，K?3.2mmol/L，Na?126mmol/L，Cl?90mmol/L，Cr140μmol/L，BUN8.5mmol/L；血氣分析：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-6mmol/L，HCO??21mmol/L；心電圖示竇性心動過緩，T波低平，QT間期延長（0.52秒）。9.心理社會評估：患者家屬焦慮情緒明顯，對疾病認知不足，擔心患者預后，經(jīng)濟負擔中等，能積極配合治療。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過積極有效的護理干預，24小時內(nèi)糾正患者低體溫、低血糖及電解質(zhì)紊亂，改善意識狀態(tài)；72小時內(nèi)穩(wěn)定生命體征，糾正休克前期表現(xiàn)；1周內(nèi)恢復甲狀腺功能至接近正常水平，預防并發(fā)癥發(fā)生，促進患者病情好轉(zhuǎn)，最終達到出院標準。（二）具體目標與護理措施1.體溫管理：24小時內(nèi)將體溫升至36.0-37.0℃，維持體溫穩(wěn)定。護理措施：①采用被動復溫方式，給予患者加蓋棉被、毛毯，使用熱水袋（水溫＜50℃，外包毛巾，避免直接接觸皮膚）置于四肢及軀干布位，每30分鐘更換熱水袋位置，防止燙傷；②調(diào)節(jié)病室溫度至24-26℃，濕度50-60%，避免冷風直吹；③每15-30分鐘監(jiān)測體溫1次，記錄體溫變化趨勢，待體溫升至36℃后改為每1小時監(jiān)測1次；④避免使用主動復溫（如電熱毯、暖風機），防止外周血管擴張導致血壓下降。2.意識狀態(tài)改善：24小時內(nèi)GCS評分提升至14分以上，意識清晰，定向力恢復。護理措施：①密切觀察意識、瞳孔及生命體征變化，每30分鐘記錄1次GCS評分；②保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物，防止誤吸；③遵醫(yī)囑給予吸氧，維持SpO?在95%以上，必要時準備氣管插管及呼吸機；④建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速糾正低血糖（50%葡萄糖注射液40mlivst）及電解質(zhì)紊亂。3.循環(huán)功能穩(wěn)定：72小時內(nèi)維持BP90-130/60-80mmHg，心率60-80次/分，毛細血管充盈時間＜3秒。護理措施：①遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于補充甲狀腺激素，另一條用于補液、糾正電解質(zhì)及營養(yǎng)支持；②遵醫(yī)囑輸注生理鹽水500ml+多巴胺20mg，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，維持收縮壓在90mmHg以上；③每15-30分鐘監(jiān)測血壓、心率1次，記錄尿量，維持尿量＞30ml/h；④觀察皮膚顏色、溫度及末梢循環(huán)情況，及時調(diào)整復溫及補液速度。4.甲狀腺激素補充：72小時內(nèi)使FT?、FT?水平回升，TSH水平下降，癥狀改善。護理措施：①遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片200μg鼻飼（因患者意識模糊，無法口服），之后每日100μg鼻飼，密切觀察用藥后反應；②用藥前核對藥物劑量、有效期，鼻飼前確認胃管在位，鼻飼后用20ml溫開水沖管；③觀察患者用藥后有無心慌、心律失常、血壓波動等不良反應，及時報告醫(yī)生；④每日復查甲狀腺功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。5.電解質(zhì)及血糖糾正：24小時內(nèi)糾正低血糖（GLU＞4.0mmol/L）、低鈉血癥（Na?＞135mmol/L）、低鉀血癥（K?＞3.5mmol/L）。護理措施：①遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖注射液40mlivst后，持續(xù)靜脈輸注10%葡萄糖注射液500ml，每小時監(jiān)測血糖1次，血糖穩(wěn)定后改為每4小時監(jiān)測1次；②遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，滴速＜20mmol/h，監(jiān)測血鉀水平，避免高鉀血癥；③給予3%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注（緩慢滴注，每小時＜10ml），每2小時監(jiān)測血鈉水平，防止血鈉糾正過快引起腦橋中央髓鞘溶解癥；④記錄24小時出入量，根據(jù)尿量及電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補液方案。6.并發(fā)癥預防：住院期間預防肺部感染、壓瘡、便秘、心律失常等并發(fā)癥。護理措施：①每2小時翻身、拍背1次，保持床單清潔干燥，使用氣墊床預防壓瘡；②鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，必要時給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）bid，預防肺部感染；③遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml鼻飼qd，軟化大便，必要時給予開塞露40ml塞肛，促進排便；④密切觀察心電圖變化，監(jiān)測QT間期，避免使用可能延長QT間期的藥物，預防心律失常。7.營養(yǎng)支持與基礎護理：保證患者每日營養(yǎng)攝入，維持體重穩(wěn)定，做好基礎護理。護理措施：①意識模糊期間給予鼻飼營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力）500ml/d，分4次鼻飼，逐漸增加至1000ml/d；②鼻飼前加熱營養(yǎng)液至38-40℃，避免過冷過熱刺激胃腸道；③做好口腔護理bid，保持口腔清潔；④每日給予會陰護理bid，留置導尿管期間定期更換尿袋，每周更換導尿管，預防尿路感染；⑤協(xié)助患者進行四肢被動活動，每日2次，每次30分鐘，預防深靜脈血栓形成。8.心理護理與健康宣教：緩解家屬焦慮情緒，出院前使患者及家屬掌握甲狀腺功能減退癥的相關(guān)知識及用藥注意事項。護理措施：①主動與家屬溝通，告知患者病情變化及治療方案，解答家屬疑問，減輕焦慮；②病情穩(wěn)定后向患者及家屬講解甲狀腺功能減退癥的病因、癥狀、治療及預后；③強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知不可自行停藥或調(diào)整劑量，講解左甲狀腺素鈉片的服用時間（晨起空腹）及注意事項；④指導患者定期復查甲狀腺功能的時間（出院后1周、1個月、3個月）；⑤告知患者日常生活注意事項，如注意保暖、避免勞累、保持情緒穩(wěn)定、合理飲食（適當增加含碘食物，如海帶、紫菜，但避免過量）。三、護理過程與干預措施（一）入院初期緊急護理（入院0-6小時）患者于14:30入院，立即安置于搶救室，予心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。評估生命體征：T34.1℃，P46次/分，R15次/分，BP82/48mmHg，SpO?89%。意識嗜睡，GCS評分12分。立即遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條為右上肢外周靜脈，另一條為左頸內(nèi)靜脈置管（用于監(jiān)測中心靜脈壓及快速補液）。給予鼻導管吸氧5L/min，SpO?升至93%。14:40遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖注射液40mlivst，15:00監(jiān)測血糖升至4.2mmol/L。14:45給予10%氯化鉀注射液15ml+生理鹽水500ml靜脈滴注（滴速40滴/分），3%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注（滴速15滴/分）。14:50給予左甲狀腺素鈉片200μg鼻飼（將藥片研碎后用20ml溫開水溶解），鼻飼前回抽胃液，確認胃管在位，無咖啡色液體。體溫管理方面，給予患者加蓋棉被及毛毯，雙側(cè)腋下及腹gu溝處放置熱水袋（水溫45℃，外包毛巾），每30分鐘更換位置。15:00測體溫34.3℃，15:30升至34.6℃，16:00升至34.9℃，體溫呈逐漸上升趨勢。循環(huán)監(jiān)測方面，15:00BP85/50mmHg，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml+多巴胺20mg靜脈滴注，初始滴速10滴/分，15:30BP升至90/55mmHg，調(diào)整滴速至8滴/分。16:00BP92/58mmHg，心率48次/分，毛細血管充盈時間4秒。留置導尿，14:30-16:30尿量共50ml，平均25ml/h。意識狀態(tài)方面，15:30GCS評分13分（睜眼3分，語言4分，運動6分），患者能簡單回答問題，但仍有定向力障礙。16:30GCS評分14分，意識較前清晰，能說出自己的姓名，但對時間、地點仍不明確。（二）住院中期護理（入院6-72小時）入院6小時（20:30）：患者體溫升至35.5℃，BP95/60mmHg，心率52次/分，SpO?96%（鼻導管吸氧3L/min）。GCS評分14分，意識清晰，能準確回答問題。血糖5.1mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉130mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整多巴胺滴速至5滴/分，停止輸注3%氯化鈉注射液，繼續(xù)輸注生理鹽水500ml+氯化鉀10ml。尿量增至40ml/h。給予乳果糖口服液15ml鼻飼，夜間每2小時翻身、拍背1次，皮膚黏膜完整，無壓瘡跡象。入院12小時（次日2:30）：體溫36.2℃，BP100/65mmHg，心率58次/分，SpO?97%（停吸氧）。意識清晰，定向力恢復。血糖5.3mmol/L，血鉀3.6mmol/L，血鈉133mmol/L。遵醫(yī)囑停用多巴胺，改為生理鹽水靜脈滴注。甲狀腺功能復查：TSH75.3mIU/L，F(xiàn)T?1.2pmol/L，F(xiàn)T?4.8pmol/L?；颊呖勺孕蟹?，腸鳴音2次/分。給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力200ml鼻飼。入院24小時（次日14:30）：體溫36.5℃，BP110/70mmHg，心率65次/分，呼吸18次/分。各項生命體征穩(wěn)定，意識清晰，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。血糖5.5mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉136mmol/L，電解質(zhì)及血糖均恢復正常。24小時出入量：入量2500ml，出量1200ml。遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片100μg鼻飼，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑增加至500ml/d?；颊呖蛇M食少量流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐。入院48小時（第三日14:30）：患者體溫維持在36.3-36.7℃，BP120/75mmHg，心率70次/分。甲狀腺功能復查：TSH52.1mIU/L，F(xiàn)T?2.0pmol/L，F(xiàn)T?7.5pmol/L?；颊咭寻纬秋暪?，可自主進食半流質(zhì)飲食，進食量約300g/d。腸鳴音3次/分，排便1次，為成形軟便。四肢水腫消退，皮膚彈性改善。給予口腔護理、會陰護理各1次，協(xié)助患者床邊坐起活動10分鐘。入院72小時（第四日14:30）：生命體征穩(wěn)定，T36.6℃，P72次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。甲狀腺功能：TSH38.5mIU/L，F(xiàn)T?2.5pmol/L，F(xiàn)T?9.2pmol/L?；颊呔駹顟B(tài)良好，可自主下床活動，進食量恢復至平時水平。復查血生化：Cr110μmol/L，BUN6.0mmol/L，肝腎功能正常。心電圖示竇性心律，QT間期恢復至0.42秒。停用靜脈補液，改為口服藥物治療，左甲狀腺素鈉片100μgqd晨起空腹口服，硝苯地平緩釋片20mgbid口服，二甲雙胍緩釋片0.5gbid口服。（三）住院后期護理（入院72小時至出院）入院第5日：患者病情穩(wěn)定，無乏力、嗜睡等癥狀，活動自如。監(jiān)測血糖空腹6.5mmol/L，餐后2小時8.2mmol/L；血壓130/85mmHg。遵醫(yī)囑繼續(xù)當前藥物治療，指導患者進行適當活動，如散步30分鐘/日。向患者及家屬講解甲狀腺功能減退癥的相關(guān)知識，強調(diào)不可自行停藥，告知左甲狀腺素鈉片的服用方法及注意事項。入院第7日：患者未訴不適，生命體征平穩(wěn)。復查甲狀腺功能：TSH25.3mIU/L，F(xiàn)T?3.1pmol/L，F(xiàn)T?11.5pmol/L，指標較前明顯改善。血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)均正常。醫(yī)生告知患者及家屬可出院，出院后繼續(xù)口服藥物，1周后復查甲狀腺功能，3個月后復查血糖、血壓。護理人員再次強化健康宣教，指導患者合理飲食、規(guī)律作息、適當運動，如有乏力、怕冷、意識改變等癥狀及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.病情監(jiān)測及時準確：入院初期每15-30分鐘監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)及實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，通過密切監(jiān)測血糖，及時糾正低血糖，避免了意識障礙進一步加重；通過監(jiān)測電解質(zhì)，防止了低鈉血癥糾正過快引起的并發(fā)癥。2.復溫措施得當：采用被動復溫方式，避免了主動復溫導致的外周血管擴張及血壓下降。通過加蓋棉被、熱水袋保暖等措施，患者體溫在24小時內(nèi)升至正常范圍，且未發(fā)生燙傷等不良反應。3.用藥護理規(guī)范：嚴格遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片鼻飼，用藥前核對藥物劑量及胃管位置，用藥后觀察不良反應，確保了藥物治療的安全性和有效性。同時，準確控制多巴胺、電解質(zhì)溶液的滴速，避免了循環(huán)波動及電解質(zhì)紊亂加重。4.并發(fā)癥預防有效：通過加強翻身、拍背、口腔護理、會陰護理等基礎護理措施，患者住院期間未發(fā)生肺部感染、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥。同時，通過指導患者排便及用藥，有效預防了便秘的發(fā)生。5.心理護理與健康宣教到位：主動與家屬溝通，緩解其焦慮情緒，使其積極配合治療。病情穩(wěn)定后，向患者及家屬進行系統(tǒng)的健康宣教，提高了患者對疾病的認知水平，為出院后的長期治療和護理奠定了基礎。（二）護理不足之處1.早期對患者低鈉血癥的糾正速度把控不夠精準：入院初期給予3%氯化鈉注射液滴注時，雖然按照醫(yī)囑控制滴速，但在監(jiān)測血鈉時發(fā)現(xiàn)血鈉上升速度稍快（2小時上升4mmol/L），及時報告醫(yī)生后調(diào)整了滴速，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。今后在糾正低鈉血癥時，應更加嚴格控制補液速度，每1小時監(jiān)測血鈉水平，確保血鈉每日上升不超過8mmol/L。2.對患者自行停藥的原因評估不夠深入：患者因“服藥后心慌”自行停用左甲狀腺素鈉片，但入院初期未詳細評估心慌的具體原因及程度。后期通過與患者溝通了