免疫治療期間甲狀腺癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案演講人01免疫治療期間甲狀腺癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案02引言：免疫治療時(shí)代甲狀腺癌營(yíng)養(yǎng)支持的戰(zhàn)略意義03免疫治療期間甲狀腺癌患者的代謝與營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)04營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則與個(gè)體化評(píng)估05具體營(yíng)養(yǎng)支持方案制定06營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施與監(jiān)測(cè)07特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持08總結(jié)與展望：營(yíng)養(yǎng)支持是免疫治療全程管理的“生命線”目錄01免疫治療期間甲狀腺癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案02引言：免疫治療時(shí)代甲狀腺癌營(yíng)養(yǎng)支持的戰(zhàn)略意義引言：免疫治療時(shí)代甲狀腺癌營(yíng)養(yǎng)支持的戰(zhàn)略意義作為甲狀腺癌治療領(lǐng)域的重要突破，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）已在晚期甲狀腺癌、難治性甲狀腺癌中展現(xiàn)出顯著療效，其通過激活機(jī)體自身免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤，為患者帶來了長(zhǎng)期生存的可能。然而，免疫治療的雙刃劍效應(yīng)亦不容忽視——一方面，免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）如免疫相關(guān)性甲狀腺炎、甲狀腺功能異常、結(jié)腸炎、肝炎等可顯著影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；另一方面，甲狀腺癌本身及手術(shù)、放射性碘治療等手段對(duì)甲狀腺功能的破壞，已導(dǎo)致患者存在基礎(chǔ)代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)。在此背景下，營(yíng)養(yǎng)支持不再僅僅是“輔助治療”，而是成為保障免疫治療療效、降低治療毒性、改善患者生活質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。在臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的患者不僅更能耐受免疫治療的全程，其免疫應(yīng)答強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間也往往優(yōu)于營(yíng)養(yǎng)不良者。例如，一例接受PD-1抑制劑聯(lián)合治療的晚期髓樣癌患者，通過全程個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，在出現(xiàn)免疫相關(guān)性甲狀腺功能減退時(shí)，引言：免疫治療時(shí)代甲狀腺癌營(yíng)養(yǎng)支持的戰(zhàn)略意義通過精準(zhǔn)調(diào)整能量與微量營(yíng)養(yǎng)素供給，不僅避免了體重下降與肌肉流失，其治療6個(gè)月后的影像學(xué)評(píng)估顯示腫瘤負(fù)荷較前減少40%。這一案例印證了營(yíng)養(yǎng)支持與免疫治療的協(xié)同效應(yīng)——營(yíng)養(yǎng)是免疫功能的“物質(zhì)基礎(chǔ)”，而免疫治療的“激活”又對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝提出了更高要求。因此，構(gòu)建針對(duì)甲狀腺癌免疫治療患者的全程化、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，已成為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）共同面對(duì)的重要課題。03免疫治療期間甲狀腺癌患者的代謝與營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)甲狀腺癌本身的代謝特征與營(yíng)養(yǎng)挑戰(zhàn)甲狀腺癌的病理類型（分化型、髓樣型、未分化型）及臨床分期直接影響患者的代謝狀態(tài)。分化型甲狀腺癌（DTC）患者術(shù)后常處于甲狀腺功能減退（甲減）狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率（BMR）降低10%-20%，易出現(xiàn)畏寒、乏力、體重增加；而晚期髓樣癌或未分化癌患者因腫瘤高代謝，常合并靜息能量消耗（REE）增加、蛋白質(zhì)分解加速。此外，放射性碘治療（RAI）后唾液腺損傷導(dǎo)致的口干、味覺改變，以及手術(shù)帶來的吞咽困難等問題，進(jìn)一步限制了患者的攝食量與食物選擇，形成“攝入不足-吸收障礙-代謝紊亂”的惡性循環(huán)。免疫治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的疊加影響免疫治療通過打破免疫耐受殺傷腫瘤，但同時(shí)可能引發(fā)多系統(tǒng)irAEs，直接或間接干擾營(yíng)養(yǎng)代謝：1.內(nèi)分泌系統(tǒng)irAEs：免疫相關(guān)性甲狀腺炎是最常見的內(nèi)分泌irAEs，發(fā)生率約為5%-20%，可表現(xiàn)為一過性甲亢（甲狀腺激素釋放）或持續(xù)性甲減（甲狀腺濾泡破壞）。甲亢狀態(tài)下，REE增加30%-50%，蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，患者易出現(xiàn)體重下降、肌肉消耗；甲減則導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢、食欲減退，脂肪合成增加，形成“低代謝性營(yíng)養(yǎng)不良”。2.消化系統(tǒng)irAEs：如免疫相關(guān)性結(jié)腸炎（發(fā)生率5%-10%）、肝炎（發(fā)生率2%-5%），表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂及脂肪、蛋白質(zhì)吸收不良。免疫治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的疊加影響3.全身性反應(yīng)：免疫治療相關(guān)的“炎癥反應(yīng)綜合征”可釋放大量細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-6），引起“消耗性代謝狀態(tài)”，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡、瘦組織群減少。不同治療階段的營(yíng)養(yǎng)需求動(dòng)態(tài)變化免疫治療期間，患者的營(yíng)養(yǎng)需求隨治療進(jìn)程呈現(xiàn)階段性特征：-誘導(dǎo)期（前3個(gè)月）：免疫治療啟動(dòng)初期，腫瘤負(fù)荷與治療毒性疊加，能量需求較基礎(chǔ)狀態(tài)增加15%-25%，蛋白質(zhì)需求達(dá)1.2-1.5g/kgd，以應(yīng)對(duì)高分解代謝與免疫細(xì)胞增殖的需求。-維持期（3個(gè)月后）：若患者耐受良好且腫瘤控制穩(wěn)定，能量需求可降至接近基礎(chǔ)狀態(tài)（增加10%-15%），但蛋白質(zhì)需求仍需維持1.2-1.3g/kgd，以預(yù)防免疫細(xì)胞功能下降與肌肉流失。-irAEs急性期：如出現(xiàn)重度甲狀腺功能異常、難治性腹瀉等，需根據(jù)并發(fā)癥調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案——例如甲亢伴腹瀉患者，需采用“低碘、高能量、高蛋白、低渣飲食”，同時(shí)補(bǔ)充短鏈脂肪酸（如低聚果糖）以調(diào)節(jié)腸道菌群。04營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則與個(gè)體化評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化方案制定的基石營(yíng)養(yǎng)支持的前提是全面、動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，我建議采用“三維度評(píng)估體系”：1.人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：包括體重（計(jì)算體重變化百分比，近1個(gè)月下降＞5%提示營(yíng)養(yǎng)不良）、體質(zhì)指數(shù)（BMI，＜18.5kg/m2為消瘦）、上臂圍（MAC，＜22cm為肌肉儲(chǔ)備不足）、握力（男性＜27kg、女性＜16kg提示肌少癥）。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：除血常規(guī)、肝腎功能外，需重點(diǎn)關(guān)注：-蛋白質(zhì)代謝：前白蛋白（half-life2-3天，＜0.15g/L提示重度營(yíng)養(yǎng)不良）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（half-life8-10天）、白蛋白（half-life21天，反映慢性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）；-甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH，明確是否存在甲亢/甲減及其程度；-微量營(yíng)養(yǎng)素：維生素D（＜20ng/mL為缺乏）、維生素B12、葉酸、鐵蛋白（＜15ng/mL為缺鐵）。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化方案制定的基石3.主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）：通過病史（體重變化、飲食攝入、消化道癥狀）、體征（皮下脂肪、肌肉消耗、水腫）綜合判斷營(yíng)養(yǎng)等級(jí)，分為A（營(yíng)養(yǎng)良好）、B（可疑營(yíng)養(yǎng)不良）、C（重度營(yíng)養(yǎng)不良）。營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則基于甲狀腺癌免疫治療的特殊性，營(yíng)養(yǎng)支持需遵循以下原則：1.全程化原則：從治療前基線評(píng)估開始，貫穿治療全程至結(jié)束后6個(gè)月，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。2.個(gè)體化原則：結(jié)合病理類型、治療方案、irAEs類型與嚴(yán)重程度（CTCAE分級(jí)）、基礎(chǔ)代謝狀態(tài)制定方案。例如，PD-1抑制劑聯(lián)合侖伐替尼治療的晚期患者，因侖伐替尼的高血壓、蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)，需限制鈉攝入（＜5g/d），增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白）以保護(hù)腎功能。3.免疫營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則：在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，添加具有免疫調(diào)節(jié)作用的營(yíng)養(yǎng)素（如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸），以增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性，同時(shí)抑制過度炎癥反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先原則：對(duì)于存在經(jīng)口進(jìn)食障礙（如吞咽困難、嚴(yán)重惡心）的患者，首選管飼EN（鼻胃管/鼻腸管、PEG/PEJ），僅在存在腸梗阻、腸缺血等EN禁忌時(shí)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。05具體營(yíng)養(yǎng)支持方案制定能量供給：平衡“高代謝需求”與“治療毒性”能量供給的目標(biāo)是滿足基礎(chǔ)代謝、活動(dòng)消耗及疾病/治療導(dǎo)致的額外需求，同時(shí)避免過度喂養(yǎng)加重代謝負(fù)擔(dān)。推薦采用“間接測(cè)熱法（IC）”測(cè)定靜息能量消耗（REE），若無條件，可使用Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE），再根據(jù)活動(dòng)系數(shù)與應(yīng)激系數(shù)調(diào)整：-無irAEs、甲減狀態(tài)：總能量（kcal/d）=BEE×1.1（活動(dòng)系數(shù)）；-甲亢或輕度irAEs（如1級(jí)腹瀉）：總能量=BEE×1.3（應(yīng)激系數(shù)）；-重度irAEs（如3級(jí)腹瀉、甲亢危象）：總能量=BEE×1.5，需密切監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)，必要時(shí)采用“低能量高密度配方”（如添加中鏈甘油三酯MCT）。蛋白質(zhì)供給：維持免疫細(xì)胞功能與肌肉量蛋白質(zhì)是免疫細(xì)胞（如T細(xì)胞、NK細(xì)胞）增殖與活化的關(guān)鍵原料，同時(shí)可預(yù)防免疫治療相關(guān)的肌肉衰減綜合征。推薦攝入量為：-普通狀態(tài)：1.2-1.5g/kgd，優(yōu)質(zhì)蛋白占比＞50%（如乳清蛋白、雞蛋、魚蝦、瘦肉）；-甲亢或重度irAEs：1.5-2.0g/kgd，可補(bǔ)充支鏈氨基酸（BCAA）制劑（如亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸），促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；-腎功能不全患者：需限制蛋白攝入（0.6-0.8g/kgd），同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸制劑。碳水化合物與脂肪：優(yōu)化能量來源與炎癥調(diào)控1.碳水化合物：供能比應(yīng)占50%-60%，以復(fù)合碳水化合物為主（如全谷物、薯類），避免精制糖（如蔗糖、果糖）——高糖飲食會(huì)促進(jìn)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）M2型極化，抑制抗免疫應(yīng)答。對(duì)于甲亢患者，需增加餐次（每日5-6餐），避免單次碳水化合物攝入過多（＜50g/餐），預(yù)防餐后血糖波動(dòng)。2.脂肪：供能比應(yīng)占20%-30%，重點(diǎn)調(diào)整脂肪酸比例：-增加ω-3多不飽和脂肪酸（PUFAs）：如深海魚油（EPA+DHA，2-3g/d），可抑制NF-κB信號(hào)通路，減少炎癥因子釋放，同時(shí)增強(qiáng)T細(xì)胞活性；-減少ω-6PUFAs：如玉米油、葵花籽油（避免過量），其代謝產(chǎn)物（如PGE2）具有促炎作用；-限制飽和脂肪酸：＜10%總能量，避免反式脂肪酸（如油炸食品、植脂末）。微量營(yíng)養(yǎng)素：調(diào)節(jié)免疫與減輕毒副作用甲狀腺癌免疫治療患者易缺乏多種微量營(yíng)養(yǎng)素，需針對(duì)性補(bǔ)充：1.維生素D：甲狀腺組織表達(dá)維生素D受體（VDR），維生素D缺乏（＜20ng/mL）與甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，同時(shí)可加重免疫相關(guān)疲勞、肌肉無力。推薦補(bǔ)充劑量為2000-4000IU/d，監(jiān)測(cè)25(OH)D水平（目標(biāo)30-50ng/mL）。2.硒：作為甲狀腺激素脫碘酶的輔酶，硒缺乏可加重甲減癥狀，同時(shí)降低T細(xì)胞活性。推薦補(bǔ)充硒酵母（100-200μg/d），但需注意避免過量（＞400μg/d可能增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)）。3.鋅：參與免疫細(xì)胞發(fā)育與炎癥因子調(diào)控，免疫相關(guān)性腹瀉患者易出現(xiàn)鋅丟失（每日丟失＞10mg），需補(bǔ)充硫酸鋅（220mg/d，含鋅50mg）。微量營(yíng)養(yǎng)素：調(diào)節(jié)免疫與減輕毒副作用4.B族維生素：特別是維生素B6（參與氨基酸代謝）、B12（參與神經(jīng)功能維護(hù)），甲亢患者因代謝加快需求增加，推薦復(fù)合維生素B（1片/d）。免疫營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用：強(qiáng)化“免疫-營(yíng)養(yǎng)”協(xié)同效應(yīng)免疫營(yíng)養(yǎng)素可通過調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制炎癥通路、促進(jìn)免疫細(xì)胞功能，增強(qiáng)免疫治療效果。推薦方案如下：-ω-3脂肪酸：作為基礎(chǔ)免疫營(yíng)養(yǎng)素，全程補(bǔ)充（EPA+DHA2-3g/d），可降低免疫相關(guān)性結(jié)腸炎發(fā)生率約30%（一項(xiàng)針對(duì)黑色素瘤PD-1抑制劑治療的研究顯示）；-谷氨酰胺：作為免疫細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的主要能源物質(zhì)，推薦劑量0.3-0.5g/kgd，對(duì)于放射性碘治療后口腔黏膜炎患者，可含服谷氨酰胺溶液（10g/次，3次/d），促進(jìn)黏膜修復(fù)；-精氨酸：促進(jìn)NO合成，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，推薦劑量10-20g/d，與ω-3脂肪酸聯(lián)用可協(xié)同改善免疫功能；免疫營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用：強(qiáng)化“免疫-營(yíng)養(yǎng)”協(xié)同效應(yīng)-益生菌：針對(duì)免疫相關(guān)性腹瀉，推薦含雙歧桿菌、乳酸桿菌的制劑（如布拉氏酵母菌，500mg/次，2次/d），調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，減少內(nèi)毒素移位。針對(duì)特殊irAEs的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略|irAEs類型|營(yíng)養(yǎng)干預(yù)要點(diǎn)||----------------------|----------------------------------------------------------------------------------||免疫相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)|①低碘飲食（＜50μg/d），避免海帶、紫菜、加碘鹽；②高能量（REE×1.3-1.5）、高蛋白（1.5-2.0g/kgd）；③增加餐次（5-6餐/日），補(bǔ)充復(fù)合碳水化合物（如燕麥、糙米）；④避免咖啡因、酒精等刺激性物質(zhì)。|針對(duì)特殊irAEs的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略|免疫相關(guān)性甲狀腺功能減退|①適度增加碘攝入（100-150μg/d），避免長(zhǎng)期嚴(yán)格低碘；②控制能量（REE×1.0-1.1），避免體重過度增加；③補(bǔ)充硒（100-200μg/d）、維生素D（2000-4000IU/d）；④增加富含鐵、維生素B12的食物（如紅肉、動(dòng)物肝臟）。||免疫相關(guān)性結(jié)腸炎|①急性期：低渣、低纖維飲食（如白粥、面條、蒸蛋），避免生冷、辛辣、高脂食物；②糾正水電解質(zhì)紊亂（口服補(bǔ)液鹽Ⅲ，500-1000mL/d）；③恢復(fù)期：逐步增加膳食纖維（如熟蘋果、胡蘿卜泥），補(bǔ)充益生菌（布拉氏酵母菌）。||免疫相關(guān)性肝炎|①高蛋白（1.2-1.5g/kgd）、低脂（＜30g/d）飲食，避免油炸食品；②補(bǔ)充支鏈氨基酸（如復(fù)方氨基酸9AA）；③限制酒精、高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟）。|06營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施與監(jiān)測(cè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作模式營(yíng)養(yǎng)支持的成功實(shí)施離不開MDT的緊密協(xié)作，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括：腫瘤科醫(yī)生（制定治療方案）、內(nèi)分泌科醫(yī)生（管理甲狀腺功能）、臨床營(yíng)養(yǎng)師（制定營(yíng)養(yǎng)方案）、臨床藥師（審核藥物與營(yíng)養(yǎng)素相互作用）、護(hù)士（執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與教育）。例如，對(duì)于出現(xiàn)免疫相關(guān)性甲亢的患者，內(nèi)分泌科醫(yī)生需調(diào)整抗甲狀腺藥物劑量，營(yíng)養(yǎng)師同步調(diào)整低碘、高能量飲食方案，護(hù)士則負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者體重、心率及每日出入量?；颊呓逃c自我管理我始終認(rèn)為，患者是營(yíng)養(yǎng)支持方案的“執(zhí)行主體”，需通過系統(tǒng)教育提升其自我管理能力：1.飲食日記：指導(dǎo)患者記錄每日食物種類、攝入量、進(jìn)食后反應(yīng)（如腹痛、腹瀉），便于營(yíng)養(yǎng)師動(dòng)態(tài)調(diào)整方案；2.癥狀識(shí)別與應(yīng)對(duì)：教育患者識(shí)別irAEs的早期信號(hào)（如心悸、怕熱提示甲亢，乏力、水腫提示甲減，黏液血便提示結(jié)腸炎），出現(xiàn)癥狀及時(shí)就醫(yī)；3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與飲食準(zhǔn)備，學(xué)習(xí)適合患者的烹飪方式（如蒸、煮、燉，避免煎炸），營(yíng)造輕松的就餐環(huán)境。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的動(dòng)態(tài)化與精細(xì)化-irAEs急性期：增加監(jiān)測(cè)頻率（如甲亢患者每日監(jiān)測(cè)心率、體溫，腹瀉患者每日監(jiān)測(cè)大便次數(shù)與性狀）。-每2周監(jiān)測(cè)：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、前白蛋白；營(yíng)養(yǎng)支持期間需定期監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整方案：-每周監(jiān)測(cè)：體重、BMI、進(jìn)食量（記錄24小時(shí)膳食回顧）、消化道癥狀；-每月監(jiān)測(cè)：甲狀腺功能、維生素D、硒、鋅等微量營(yíng)養(yǎng)素水平；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇與實(shí)施1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：-適應(yīng)證：經(jīng)口攝入量＜60%目標(biāo)量超過3天、存在吞咽困難、嚴(yán)重惡心嘔吐無法經(jīng)口進(jìn)食；-配方選擇：標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方（如安素、全安素）適用于大多數(shù)患者；對(duì)于乳糜瀉或短腸綜合征患者，選擇短肽型（如百普力）；對(duì)于高代謝狀態(tài)（如甲亢、重度irAEs），選擇高能量密度配方（如1.5kcal/mL）添加ω-3脂肪酸；-輸注方式：首選鼻胃管持續(xù)輸注（20-40mL/h，逐漸增加至100-120mL/h），避免腹脹；對(duì)于長(zhǎng)期EN（＞4周），可考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇與實(shí)施2.腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：-適應(yīng)證：存在腸梗阻、腸缺血、嚴(yán)重放射性腸炎（需腸道休息）、EN不耐受且無法經(jīng)口進(jìn)食；-配方原則：采用“全合一”輸注液，葡萄糖供能50%-60%、脂肪乳20%-30%、氨基酸1.2-1.5g/kgd，添加脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）及水溶性維生素，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)8-10mmol/L）、甘油三酯（＜1.7mmol/L）。07特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持老年甲狀腺癌患者STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1老年患者（＞65歲）常合并肌少癥、慢性病及多重用藥，營(yíng)養(yǎng)支持需注意：-能量供給：較年輕患者減少5%-10%，避免過度喂養(yǎng)；-蛋白質(zhì)供給：1.2-1.3g/kgd，補(bǔ)充亮氨酸（2.5-3g/d），刺激肌肉蛋白合成；-微量營(yíng)養(yǎng)素：重點(diǎn)補(bǔ)充維生素D（目標(biāo)30-50ng/mL）、鈣（1000-1200mg/d），預(yù)防骨質(zhì)疏松；-藥物相互作用：華法林與維生素K、維生素E存在拮抗作用，需調(diào)整維生素E補(bǔ)充劑量（≤200IU/d）。合并糖尿病的甲狀腺癌患者免疫治療與糖皮質(zhì)激素（治療irAEs）可能升高血糖，需做到“營(yíng)養(yǎng)控制與血糖管理并重”：-碳水化合物：供能比45%-50%，以低升糖指數(shù)（GI）食物為主（如燕麥、蕎麥），避免精制糖；-餐次安排：采用“三餐+兩點(diǎn)”模式，避免單次碳水化合物攝入過多；-血糖監(jiān)測(cè)：餐前血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L，必要時(shí)聯(lián)合降糖藥物（如二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑）。終末期甲狀腺癌患者終末期患者以“生活質(zhì)量?jī)?yōu)先”為原則，營(yíng)養(yǎng)支持需個(gè)體化評(píng)估：-惡液質(zhì)前期：積極營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，目標(biāo)是維持體重，延緩肌肉流失；-