內鏡ERAS路徑中的多模式鎮(zhèn)痛方案演講人多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎：從"疼痛機制"到"協同作用"01質量控制與持續(xù)改進：構建閉環(huán)鎮(zhèn)痛管理體系02個體化鎮(zhèn)痛方案的制定：基于患者特征的精準調控03總結與展望：多模式鎮(zhèn)痛——內鏡ERAS的核心支柱04目錄內鏡ERAS路徑中的多模式鎮(zhèn)痛方案作為長期致力于內鏡手術加速康復外科（ERAS）實踐的從業(yè)者，我深刻體會到：術后疼痛管理是決定患者快速康復的核心環(huán)節(jié)之一。內鏡手術雖以"微創(chuàng)"為特點，但術中牽拉、擴張、氣腹等操作仍可引發(fā)顯著visceral（內臟）痛和somatic（軀體）痛，若鎮(zhèn)痛不當，不僅會導致患者痛苦體驗加劇，更可能引發(fā)應激反應、免疫功能抑制、活動延遲及住院時間延長等連鎖反應，違背ERAS"減少創(chuàng)傷、促進康復"的核心理念。在此背景下，多模式鎮(zhèn)痛（MultimodalAnalgesia,MMA）憑借其"協同增效、減少單一藥物用量、降低不良反應"的獨特優(yōu)勢，已成為內鏡ERAS路徑中不可或缺的組成部分。本文將結合循證醫(yī)學證據與臨床實踐經驗，系統闡述內鏡ERAS路徑中多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎、核心策略、實施路徑及個體化優(yōu)化方案，以期為同行提供參考。01多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎：從"疼痛機制"到"協同作用"內鏡手術疼痛的病理生理學特征內鏡手術疼痛的復雜性源于其"雙重傷害刺激"特性：一方面，內鏡插入、管腔擴張、黏膜操作等直接引發(fā)局部組織損傷，釋放炎癥介質（如前列腺素、緩激肽），產生外周敏化（peripheralsensitization）；另一方面，內臟器官受到牽拉、擴張時，會激活C纖維向脊髓背角傳遞信號，導致中樞敏化（centralsensitization），使疼痛閾值降低、痛覺過敏（hyperalgesia）和痛覺異常（allodynia）持續(xù)存在。例如，ERCP手術中Oddi括約肌切開對膽管的刺激，或腹腔鏡胃手術中氣腹對膈肌的牽拉，均可引發(fā)劇烈的內臟痛，若未有效阻斷中樞敏化，術后疼痛可能持續(xù)數天甚至轉為慢性疼痛。內鏡手術疼痛的病理生理學特征此外，不同內鏡手術的疼痛模式存在顯著差異：胃腸鏡檢查（尤其伴有息肉切除、黏膜剝離術）以腹部鈍痛和切口痛為主；ERCP手術因涉及膽胰管操作，疼痛多位于上腹部，并向肩背部放射；胸腔鏡手術（如胸腔鏡食管瘤切除）則需關注壁層胸膜刺激和肌肉痙攣引發(fā)的銳痛。這種疼痛模式的異質性，決定了多模式鎮(zhèn)痛方案必須"個體化"而非"一刀切"。多模式鎮(zhèn)痛的機制與優(yōu)勢傳統鎮(zhèn)痛方案多依賴阿片類藥物，但其呼吸抑制、惡心嘔吐、腸麻痹等不良反應，與ERAS"早期活動、早期進食"的目標相悖。多模式鎮(zhèn)痛通過聯合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或方法，作用于疼痛傳導通路的不同靶點（外周、脊髓、大腦），實現"1+1>2"的協同效應。其核心機制包括：1.阻斷外周敏化：非甾體抗炎藥（NSAIDs）通過抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素合成，降低傷害感受器敏感性；局麻藥通過阻斷鈉離子通道，直接抑制神經末梢的異常放電。2.抑制中樞敏化：對乙酰氨基酚通過中樞COX-3抑制和內源性大麻胺系統調節(jié)，增強下行疼痛抑制通路；NMDA受體拮抗劑（如氯胺酮）可阻止"風-火"效應（wind-upphenomenon），防止脊髓神經元過度興奮。多模式鎮(zhèn)痛的機制與優(yōu)勢3.非藥物干預的輔助作用：心理干預降低焦慮情緒（焦慮會降低疼痛閾值），物理療法促進血液循環(huán)，減少炎性滲出，形成"藥物-心理-生理"三維鎮(zhèn)痛網絡。循證研究顯示，與單一鎮(zhèn)痛方案相比，多模式鎮(zhèn)痛可使阿片類藥物用量減少30%-50%，術后惡心嘔吐發(fā)生率降低40%，患者滿意度提升25%以上，充分驗證了其在ERAS中的價值。二、內鏡ERAS路徑中多模式鎮(zhèn)痛的核心策略：整合藥物與非藥物手段術前鎮(zhèn)痛：從"預防性干預"到"疼痛教育"術前階段是多模式鎮(zhèn)痛的"黃金窗口期"，其目標是通過預先干預降低中樞敏化，減少術后疼痛強度。術前鎮(zhèn)痛：從"預防性干預"到"疼痛教育"患者評估與風險分層術前需全面評估患者疼痛風險因素，包括：-個體因素：年齡（老年患者痛閾降低，肝腎功能減退）、性別（女性對內臟痛更敏感）、肥胖（脂肪組織釋放炎癥因子加劇敏化）、慢性疼痛史（如纖維肌痛綜合征，中樞敏化已存在）；-手術因素：手術類型（ERCP>腹腔鏡胃鏡>單純胃腸鏡）、手術時長（>90分鐘疼痛風險增加）、預計操作復雜度（如ESD/EMR黏膜剝離面積）；-心理因素：焦慮狀態(tài)（焦慮自評量表SAS≥50分）、疼痛災難化思維（疼痛災難化量表PCS≥30分）?；谠u估結果，可將患者分為"低風險"（簡單胃腸鏡、無基礎疾?。?、"中風險"（息肉切除、腹腔鏡手術）、"高風險"（ERCP、復雜胸腹腔鏡手術），并制定差異化鎮(zhèn)痛方案。術前鎮(zhèn)痛：從"預防性干預"到"疼痛教育"預防性藥物干預-對乙酰氨基酚：術前1-2小時口服1000-1500mg，通過中樞抑制降低術后疼痛評分，肝腎毒性風險低，適合大多數患者。-NSAIDs：術前塞來昔布200-400mg口服（選擇性COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激），或帕瑞昔布40mg靜脈注射（適用于禁食患者），但需注意禁忌證：活動性消化道潰瘍、腎功能不全（eGFR<30ml/min）、阿司匹林過敏者禁用。-加巴噴丁類藥物：對神經病理性疼痛高風險患者（如胸腔鏡手術、術后可能發(fā)生神經損傷者），術前給予加巴噴丁300mg或普瑞巴林75mg，通過調節(jié)鈣離子通道抑制異常放電。-地塞米松：術前10mg靜脈注射，可抑制炎癥因子釋放，增強鎮(zhèn)痛效果，同時預防術后惡心嘔吐，但需監(jiān)測血糖（糖尿病患者慎用）。術前鎮(zhèn)痛：從"預防性干預"到"疼痛教育"疼痛教育與心理準備研究表明，術前疼痛教育可使術后疼痛評分降低20%-30%。具體措施包括：01-向患者解釋疼痛產生機制（"術后疼痛是正常反應，但我們有多種方法控制它"）；02-演示疼痛評分工具（如0-10數字評分法NRS，0分無痛，10分最劇烈疼痛）；03-指導患者進行放松訓練（深呼吸、漸進性肌肉放松），降低術前焦慮；04-告知鎮(zhèn)痛藥物使用時機（"疼痛達到3分時及時告知醫(yī)護人員，不要等到劇烈疼痛時再用"），避免"痛到極點才用藥"導致的劑量增加。05術中鎮(zhèn)痛：從"應激控制"到"精準干預"術中鎮(zhèn)痛的核心是"阻斷傷害性刺激傳導，維持穩(wěn)定的生命體征"，同時減少阿片類藥物用量以降低不良反應。術中鎮(zhèn)痛：從"應激控制"到"精準干預"麻醉方式的優(yōu)化選擇-局部浸潤麻醉：對于胃腸鏡檢查等淺表手術，術前10分鐘于咽喉部、肛門/直腸黏膜表面噴涂利多卡因膠漿（2%-4%），或術中在黏膜下注射含腎上腺素的利多卡因（1:10萬稀釋），可顯著降低咽喉反射和內臟牽拉痛。例如，結腸鏡檢查中，在脾曲、肝曲等易激惹部位局部浸潤麻醉，可使患者疼痛評分從（6.2±1.3）分降至（3.1±0.8）分（P<0.01）。-區(qū)域神經阻滯：對于腹腔鏡手術，術中行腹橫肌平面阻滯（TAP阻滯），在腹內斜肌與腹橫肌間隙注入0.25%羅哌卡因20-30ml，可有效覆蓋前腹壁切口痛；ERCP手術中，經皮經肝膽管穿刺后注射局麻藥至肝包膜，或行內臟神經阻滯，可緩解膽絞痛。術中鎮(zhèn)痛：從"應激控制"到"精準干預"麻醉方式的優(yōu)化選擇-靜脈/吸入麻醉：全麻患者需聯合短效阿片類藥物（如瑞芬太尼1-2μg/kg）與丙泊酚靶控輸注（TCI），術中維持BIS值40-60，避免麻醉過淺引發(fā)術中知曉；對于合作較好的患者，可選用鎮(zhèn)靜/清醒鎮(zhèn)靜（如右美托咪定0.5-1μg/kg/h聯合芬太尼0.5-1μg/kg），減少呼吸抑制風險。術中鎮(zhèn)痛：從"應激控制"到"精準干預"非藥物技術的術中應用21-溫生理鹽水沖洗腹腔：腹腔鏡手術中，使用37℃生理鹽水沖洗腹腔，可減少冷刺激引發(fā)的膈肌痙攣和肩部疼痛，尤其適用于手術時間>1小時的病例。-減少術中應激：避免缺氧（維持SpO2>95%）和二氧化碳蓄積（PETCO2<45mmHg），高碳酸血癥會直接刺激內臟痛感受器。-氣腹壓力優(yōu)化：腹腔鏡手術維持氣腹壓力≤12mmHg（成人），肥胖患者可適當增至14mmHg，但需避免過高壓力導致腹膜過度牽拉。3術后鎮(zhèn)痛：從"被動治療"到"主動管理"術后鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛的"收官階段"，需實現"持續(xù)鎮(zhèn)痛、按需調整、早期停藥"的目標，支持患者早期活動與進食。術后鎮(zhèn)痛：從"被動治療"到"主動管理"藥物方案的組合應用-基礎鎮(zhèn)痛：術后立即給予對乙酰氨基酚1g靜脈注射，每6小時重復一次；聯合NSAIDs（如帕瑞昔布40mg，每12小時一次），或選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布200mg，每24小時一次），注意監(jiān)測腎功能（術后24小時尿量<500ml時暫停NSAIDs）。-阿片類藥物sparing：對于中重度疼痛（NRS≥4分），可給予小劑量阿片類藥物（如嗎啡2-5mg皮下注射），或聯合阿片受體激動-拮抗劑（如納布啡5-10mg），其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當，但呼吸抑制、便秘風險更低。-患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：對于高風險手術（如ERCP、胸腔鏡手術），可設置靜脈PCA泵（背景劑量0.05mg/kg/h，PCA劑量1mg，鎖定時間15分鐘），允許患者根據疼痛程度主動給藥，提高鎮(zhèn)痛滿意度。123術后鎮(zhèn)痛：從"被動治療"到"主動管理"藥物方案的組合應用-輔助藥物：對于神經病理性疼痛（如術后出現燒灼樣、電擊樣疼痛），可加用加巴噴丁300mg，每日3次，或普瑞巴林75mg，每日2次；惡心嘔吐高風險患者（女性、非吸煙者、既往PONV史）給予5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊4mg）聯合地塞米松5mg。術后鎮(zhèn)痛：從"被動治療"到"主動管理"非藥物干預的全程貫穿-物理療法：術后6小時指導患者進行床上肢體活動（踝泵運動、股四頭肌收縮），24小時下床活動時使用腹帶（減少切口疼痛），腹部冷敷（15-20分鐘/次，每日4次）可減輕炎性水腫。-心理支持：術后每日進行疼痛評估時，同步評估焦慮情緒（HAMA量表<14分為正常），對于焦慮明顯患者，播放舒緩音樂、進行正念冥想（10分鐘/次），必要時給予小劑量勞拉西泮0.5mg口服。-出院后鎮(zhèn)痛：制定"疼痛階梯方案"：NRS≤3分時，繼續(xù)對乙酰氨基酚500mg，每6小時一次；NRS4-6分時，聯合布洛芬300mg，每8小時一次；NRS≥7分時，短期使用弱阿片類藥物（如曲馬多50mg，必要時每6小時一次），用藥不超過3天，并指導患者逐漸減量。術后鎮(zhèn)痛：從"被動治療"到"主動管理"多學科協作的動態(tài)調整術后鎮(zhèn)痛需麻醉科、外科、護理團隊共同參與：-麻醉科：負責制定鎮(zhèn)痛方案、調整PCA參數、處理難治性疼痛；-外科：評估手術創(chuàng)傷程度，識別術后并發(fā)癥（如吻合口瘺、胰腺炎）引發(fā)的疼痛；-護理團隊：每小時監(jiān)測生命體征、疼痛評分、藥物不良反應，指導患者進行功能鍛煉，及時向醫(yī)生反饋病情變化。02個體化鎮(zhèn)痛方案的制定：基于患者特征的精準調控個體化鎮(zhèn)痛方案的制定：基于患者特征的精準調控多模式鎮(zhèn)痛的"個體化"是ERAS的核心原則，需根據患者年齡、合并癥、手術類型等因素動態(tài)調整，避免"過度鎮(zhèn)痛"或"鎮(zhèn)痛不足"。特殊人群的鎮(zhèn)痛方案調整老年患者老年人肝腎功能減退，藥物代謝清除率降低，對阿片類藥物敏感性增加，易出現嗜睡、呼吸抑制。需注意：01-避免使用長效阿片類藥物（如嗎啡緩釋片），優(yōu)先選擇短效藥物（瑞芬太尼、羥考酮）；02-NSAIDs劑量減半（如塞來昔克100mg，每日1次），避免腎功能損害；03-對乙酰氨基酚每日最大劑量≤3g（防止肝損傷），監(jiān)測ALT、AST水平。04特殊人群的鎮(zhèn)痛方案調整肝腎功能不全患者-肝硬化患者：藥物肝臟代謝降低，避免使用經肝臟代謝的藥物（如可待因），選擇瑞芬太尼（經血液酯酶水解，不依賴肝腎功能）；-腎功能不全患者：避免NSAIDs（減少腎血流），優(yōu)先使用對乙酰氨基酚、局麻藥；肌酐清除率（CrCl）30-50ml/min時，阿片類藥物劑量減少50%；CrCl<30ml/min時，避免使用加巴噴?。赡芤鹦罘e中毒）。特殊人群的鎮(zhèn)痛方案調整孕產婦與哺乳期婦女-妊娠期婦女：避免使用NSAIDs（孕32周后可能關閉胎兒動脈導管），優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚、瑞芬太尼；-哺乳期婦女：避免使用長效阿片類藥物（如嗎啡，可經乳汁分泌），選擇羥考酮（乳汁/血漿濃度比<0.1），用藥后暫停哺乳4-6小時。不同手術類型的鎮(zhèn)痛方案差異胃腸鏡檢查與黏膜下剝離術（ESD/EMR）-特點：操作時間較長（ESD平均1-2小時），涉及黏膜層剝離，術后疼痛以腹部鈍痛和吞咽痛（食管ESD）為主；-方案：術前口服利多卡因膠漿+對乙酰氨基酚1000mg；術中靜脈注射帕瑞昔賓40mg+瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min；術后繼續(xù)對乙酰氨基酚+布洛芬，若疼痛NRS≥4分，給予羥考酮5mg口服。不同手術類型的鎮(zhèn)痛方案差異ERCP手術-特點：涉及膽胰管操作，Oddi括約肌切開術后胰腺炎風險5%-10%，疼痛劇烈且持續(xù)時間長；-方案：術前加巴噴丁300mg+地塞米松10mg；術中行TAP阻滯+瑞芬太尼麻醉；術后聯合對乙酰氨基酚+帕瑞昔賓，疼痛劇烈時使用PCA泵（嗎酮1mg/次，鎖定15分鐘），監(jiān)測血淀粉酶（早期發(fā)現胰腺炎）。不同手術類型的鎮(zhèn)痛方案差異腹腔鏡手術（如膽囊切除、胃切除術）-特點：氣腹壓力和Trocar切口引發(fā)切口痛和內臟痛，肩部疼痛（膈肌刺激）常見；-方案：術前腹橫肌平面阻滯+對乙酰氨基酚；術中維持氣腹壓力≤12mmHg，使用溫生理鹽水沖洗；術后持續(xù)TAP阻滯（0.25%羅哌卡因20ml，每12小時一次）+口服NSAIDs，早期下床活動時使用腹帶。03質量控制與持續(xù)改進：構建閉環(huán)鎮(zhèn)痛管理體系質量控制與持續(xù)改進：構建閉環(huán)鎮(zhèn)痛管理體系多模式鎮(zhèn)痛方案的實施需依托完善的質量控制體系，通過"評估-反饋-優(yōu)化"的閉環(huán)管理，確保鎮(zhèn)痛效果與安全性。疼痛效果的評估工具與標準-量化評估：采用0-10數字評分法（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS-R，適用于老年、認知障礙患者），術后2、4、8、24小時定時評估，疼痛目標值≤3分；-功能評估：評估患者活動能力（如"下床行走10分鐘無疼痛"）、睡眠質量（"夜間睡眠uninterrupted≥6小時"），反映鎮(zhèn)痛方案對康復的影響；-不良反應監(jiān)測：記錄惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘、過度鎮(zhèn)靜等發(fā)生率，目標值：惡心嘔吐<10%，呼吸抑制<1%，過度鎮(zhèn)靜（Ramsay評分≥5分）<5%。流程優(yōu)化與團隊協作-標準化鎮(zhèn)痛路徑：制定《內鏡手術多模式鎮(zhèn)痛臨床路徑》，明確術前、術中、術后各環(huán)節(jié)的藥物選擇、劑量、時機，如"ERCP患者術后2小時內給予對乙酰氨基酚1g靜脈注射+帕瑞昔賓40mg靜脈注射"；-信息化管理：建立電子疼痛評估系統，自動記錄疼痛評分、藥物用量、不良反應，生成趨勢圖，便于醫(yī)生及時調整方案；-多學科病例討論：每月召開ERAS多學科會議，分析鎮(zhèn)痛失敗的案例（如術后疼痛NRS>5分持續(xù)>24小時），優(yōu)化方案，如某患者術后頑固性疼痛，經討論發(fā)現為切口疝導致，經外科修補后疼痛緩解。循證醫(yī)學與持續(xù)改進-定期更新方案：基于最新循證證據（如2023年《ERAS內鏡手術專家共識》），調整藥物選擇（如新增新型COX-2抑制劑尼美舒利）、技術優(yōu)化（如超聲引導下TAP阻滯提高阻滯成功率）；01-患者反饋機制：出院時發(fā)放鎮(zhèn)痛滿意度問卷（包括疼痛控制效果、不良反應、服務體驗等），滿意度目標>90%