2025年醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪項(xiàng)屬于醫(yī)療安全不良事件中“警告事件”（一級(jí)事件）的范疇？A.患者發(fā)生Ⅲ度壓瘡B.非預(yù)期的患者死亡（不含不可避免的臨床結(jié)局）C.藥物過敏導(dǎo)致皮疹D.手術(shù)器械遺漏在患者體內(nèi)但未造成明顯傷害答案：B2.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（2025年修訂版），二級(jí)醫(yī)療安全不良事件（不良后果事件）的首次報(bào)告應(yīng)在事件發(fā)現(xiàn)后多久完成？A.1小時(shí)內(nèi)B.2小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)答案：C3.醫(yī)療安全不良事件“非懲罰性報(bào)告”原則的核心目的是：A.減輕醫(yī)護(hù)人員心理壓力B.鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，完善系統(tǒng)改進(jìn)C.避免醫(yī)院承擔(dān)法律責(zé)任D.減少患者投訴風(fēng)險(xiǎn)答案：B4.某患者在靜脈輸液時(shí)發(fā)生藥物外滲，導(dǎo)致局部組織輕度壞死（需換藥治療1周），該事件應(yīng)判定為：A.一級(jí)事件（警告事件）B.二級(jí)事件（不良后果事件）C.三級(jí)事件（未造成后果事件）D.四級(jí)事件（隱患事件）答案：B5.醫(yī)療安全不良事件根本原因分析（RCA）的關(guān)鍵步驟不包括：A.事件過程詳細(xì)回顧B.直接原因與間接原因分類C.對(duì)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定D.制定系統(tǒng)性改進(jìn)措施答案：C6.以下哪類人員不屬于醫(yī)療安全不良事件的責(zé)任報(bào)告主體？A.執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.實(shí)習(xí)護(hù)士C.患者家屬D.藥劑師答案：C7.某科室發(fā)現(xiàn)患者身份識(shí)別錯(cuò)誤（未實(shí)施診療），立即糾正且未造成后果，該事件應(yīng)通過何種途徑報(bào)告？A.緊急電話報(bào)告（2小時(shí)內(nèi)）B.電子系統(tǒng)即時(shí)填報(bào)C.無需報(bào)告，科室內(nèi)部記錄D.月度匯總報(bào)告答案：B8.醫(yī)療安全不良事件分級(jí)中，“隱患事件”（四級(jí)事件）的定義是：A.事件發(fā)生并已造成患者機(jī)體與功能損害B.事件發(fā)生但未造成患者機(jī)體與功能損害（包括及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正）C.事件在實(shí)施前被發(fā)現(xiàn)并終止，未進(jìn)入執(zhí)行階段D.直接導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重功能障礙答案：C9.關(guān)于醫(yī)療安全不良事件的“主動(dòng)報(bào)告”，以下表述錯(cuò)誤的是：A.鼓勵(lì)通過匿名方式上報(bào)B.僅需報(bào)告造成嚴(yán)重后果的事件C.包括潛在風(fēng)險(xiǎn)的隱患事件D.是醫(yī)院安全文化建設(shè)的重要組成部分答案：B10.某患者因護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)看錯(cuò)劑量（將10mg誤為20mg），但患者未實(shí)際用藥（藥物未輸注），該事件應(yīng)判定為：A.一級(jí)事件B.二級(jí)事件C.三級(jí)事件D.四級(jí)事件答案：D11.醫(yī)療安全不良事件管理中，“根本原因”是指：A.直接導(dǎo)致事件發(fā)生的操作失誤B.系統(tǒng)或流程中存在的缺陷（如制度漏洞、培訓(xùn)不足）C.患者自身疾病的復(fù)雜性D.不可預(yù)見的意外因素答案：B12.醫(yī)院建立醫(yī)療安全不良事件電子報(bào)告系統(tǒng)的主要優(yōu)勢(shì)不包括：A.縮短報(bào)告時(shí)限B.便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析C.替代人工核查D.實(shí)現(xiàn)多部門信息共享答案：C13.某手術(shù)患者因術(shù)前未完成交叉配血，術(shù)中需緊急輸血，雖未造成患者傷害但存在高風(fēng)險(xiǎn)，該事件的處理重點(diǎn)應(yīng)為：A.處罰責(zé)任護(hù)士B.完善術(shù)前評(píng)估流程中的配血核查環(huán)節(jié)C.加強(qiáng)患者及家屬溝通D.增加手術(shù)科室的績(jī)效考核扣分項(xiàng)答案：B14.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療安全不良事件的“高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)”？A.患者轉(zhuǎn)運(yùn)B.危急值報(bào)告C.病歷書寫D.藥品核對(duì)答案：C15.醫(yī)療安全不良事件管理的最終目標(biāo)是：A.減少投訴和糾紛B.完善醫(yī)院管理制度C.提升患者安全，預(yù)防同類事件再次發(fā)生D.滿足衛(wèi)生行政部門考核要求答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.醫(yī)療安全不良事件的分類維度包括：A.事件后果嚴(yán)重程度（一級(jí)至四級(jí)）B.事件類型（如用藥錯(cuò)誤、手術(shù)安全、患者跌倒等）C.責(zé)任主體（醫(yī)生、護(hù)士、藥師等）D.事件發(fā)生階段（評(píng)估、執(zhí)行、隨訪等）答案：ABD2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：A.事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員B.事件經(jīng)過（詳細(xì)描述關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)）C.已采取的補(bǔ)救措施D.對(duì)責(zé)任人的處理建議答案：ABC3.以下屬于“非懲罰性報(bào)告”原則的具體體現(xiàn)是：A.不對(duì)主動(dòng)上報(bào)的個(gè)人進(jìn)行責(zé)任追究（無主觀故意時(shí)）B.事件分析聚焦系統(tǒng)改進(jìn)而非個(gè)人過錯(cuò)C.對(duì)隱瞞不報(bào)的行為加重處罰D.所有上報(bào)信息僅用于內(nèi)部改進(jìn)，不納入個(gè)人績(jī)效答案：AB4.醫(yī)療安全不良事件根本原因分析（RCA）的常用工具包括：A.魚骨圖（因果分析圖）B.5Why分析法C.PDCA循環(huán)D.患者滿意度調(diào)查答案：ABC5.預(yù)防醫(yī)療安全不良事件的核心措施包括：A.建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）B.加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的雙核查機(jī)制C.定期開展安全培訓(xùn)與演練D.增加醫(yī)護(hù)人員編制以降低工作負(fù)荷答案：ABCD6.以下哪些情況需啟動(dòng)緊急報(bào)告（一級(jí)/二級(jí)事件）？A.患者住院期間非預(yù)期死亡B.手術(shù)部位錯(cuò)誤（如左腎切除誤切右腎）C.患者墜床導(dǎo)致股骨骨折D.輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)血型不符（未輸注）答案：ABC7.醫(yī)療安全不良事件多部門協(xié)作管理涉及的部門包括：A.醫(yī)務(wù)科（醫(yī)療質(zhì)量控制部門）B.護(hù)理部C.藥學(xué)部D.醫(yī)院感染管理科答案：ABCD8.關(guān)于“隱患事件”（四級(jí)事件）的管理要求，正確的是：A.需通過電子系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)B.科室需自行分析并記錄改進(jìn)措施C.醫(yī)院安全管理委員會(huì)定期匯總分析D.無需納入年度安全質(zhì)量考核答案：ABC9.以下屬于用藥錯(cuò)誤高風(fēng)險(xiǎn)因素的是：A.相似藥品名稱（如“地塞米松”與“地西泮”）B.夜間值班時(shí)單人核對(duì)C.患者年齡＞75歲（多重用藥）D.電子醫(yī)囑系統(tǒng)自動(dòng)填充功能答案：ABC10.醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容包括：A.事件定義與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)B.報(bào)告流程與系統(tǒng)操作C.根本原因分析方法D.患者溝通技巧與糾紛處理答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共15分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.醫(yī)療安全不良事件僅指造成患者傷害的事件，潛在風(fēng)險(xiǎn)事件無需報(bào)告。（）答案：×2.一級(jí)事件（警告事件）需在發(fā)現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)通過電話向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并24小時(shí)內(nèi)提交書面報(bào)告。（）答案：√3.非懲罰性報(bào)告原則意味著對(duì)任何不良事件都不追究個(gè)人責(zé)任。（）答案：×4.患者因疾病本身進(jìn)展導(dǎo)致的死亡屬于醫(yī)療安全不良事件中的一級(jí)事件。（）答案：×5.護(hù)理不良事件（如跌倒、壓瘡）僅需護(hù)理部管理，無需與醫(yī)務(wù)科聯(lián)動(dòng)。（）答案：×6.根本原因分析（RCA）應(yīng)至少追溯到3層以上的原因（如操作失誤→培訓(xùn)不足→制度缺失）。（）答案：√7.電子報(bào)告系統(tǒng)中填寫的事件描述應(yīng)避免主觀判斷（如“護(hù)士粗心”），需客觀記錄事實(shí)（如“執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未核對(duì)患者腕帶”）。（）答案：√8.三級(jí)事件（未造成后果事件）只需科室內(nèi)部處理，無需上報(bào)醫(yī)院安全管理部門。（）答案：×9.高年資醫(yī)護(hù)人員因經(jīng)驗(yàn)豐富，可簡(jiǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)操作的核查步驟（如手術(shù)患者身份核對(duì)）。（）答案：×10.醫(yī)療安全不良事件數(shù)據(jù)應(yīng)定期向全院公示（匿名化處理），用于經(jīng)驗(yàn)分享。（）答案：√11.患者拒絕配合身份核對(duì)（如拒絕佩戴腕帶）導(dǎo)致的識(shí)別錯(cuò)誤，不屬于醫(yī)療安全不良事件。（）答案：×12.藥品調(diào)劑錯(cuò)誤（如發(fā)錯(cuò)藥）但患者未服用，屬于四級(jí)事件（隱患事件）。（）答案：√13.醫(yī)療安全不良事件管理的關(guān)鍵是“事后追責(zé)”，而非“事前預(yù)防”。（）答案：×14.實(shí)習(xí)醫(yī)生在帶教老師指導(dǎo)下發(fā)生的不良事件，責(zé)任由帶教老師承擔(dān)，無需報(bào)告。（）答案：×15.醫(yī)院需為醫(yī)療安全不良事件報(bào)告設(shè)置“綠色通道”（如24小時(shí)值班電話、便捷的電子入口）。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療安全不良事件的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)應(yīng)的定義。答案：醫(yī)療安全不良事件分為四級(jí)：（1）一級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失（如患者住院期間非預(yù)期死亡、手術(shù)部位錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙）。（2）二級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害（如藥物外滲導(dǎo)致局部組織壞死需手術(shù)治療、跌倒致股骨骨折）。（3）三級(jí)事件（未造成后果事件）：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成患者機(jī)體與功能損害（如輸錯(cuò)血但及時(shí)發(fā)現(xiàn)并停止輸注，未造成溶血反應(yīng)）。（4）四級(jí)事件（隱患事件）：事件在實(shí)施前被發(fā)現(xiàn)并終止，未進(jìn)入執(zhí)行階段（如配藥時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品過期，未給患者使用）。2.簡(jiǎn)述醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告流程（從事件發(fā)現(xiàn)到閉環(huán)管理）。答案：（1）事件發(fā)現(xiàn)：醫(yī)護(hù)人員或其他工作人員發(fā)現(xiàn)不良事件（包括潛在隱患）。（2）即時(shí)處理：立即采取補(bǔ)救措施（如停止錯(cuò)誤操作、搶救患者、安撫家屬）。（3）初步一級(jí)/二級(jí)事件2小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部；三級(jí)/四級(jí)事件24小時(shí)內(nèi)通過電子系統(tǒng)填報(bào)（可匿名）。（4）調(diào)查核實(shí)：安全管理部門聯(lián)合相關(guān)科室調(diào)取記錄（如監(jiān)控、病歷、藥品），還原事件經(jīng)過。（5）根本原因分析（RCA）：使用魚骨圖、5Why等工具，識(shí)別系統(tǒng)/流程缺陷（如制度漏洞、培訓(xùn)不足、設(shè)備問題）。（6）改進(jìn)措施制定：針對(duì)根本原因制定具體方案（如修訂SOP、增加雙核查環(huán)節(jié)、開展專項(xiàng)培訓(xùn)）。（7）效果追蹤：1-3個(gè)月后評(píng)估改進(jìn)措施的落實(shí)情況（如核查率是否提升、同類事件是否減少）。（8）經(jīng)驗(yàn)分享：通過院周會(huì)、培訓(xùn)會(huì)議匿名分享案例，強(qiáng)化全員安全意識(shí)。3.列舉5項(xiàng)醫(yī)療安全不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，并說明對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施。答案：高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)及預(yù)防措施（示例）：（1）患者身份識(shí)別：預(yù)防措施：嚴(yán)格執(zhí)行“雙人核對(duì)+腕帶+電子掃碼”三重驗(yàn)證，急診/昏迷患者使用“臨時(shí)身份標(biāo)識(shí)”。（2）危急值預(yù)防措施：建立“接獲-復(fù)述-確認(rèn)-處理-反饋”閉環(huán)流程，電子系統(tǒng)設(shè)置危急值自動(dòng)提醒。（3）圍手術(shù)期安全：預(yù)防措施：執(zhí)行“手術(shù)安全核查表”（麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開前），使用“手術(shù)部位標(biāo)記”制度。（4）靜脈用藥安全：預(yù)防措施：高警示藥品單獨(dú)存放并標(biāo)注，配置時(shí)雙人核對(duì)（藥名、劑量、濃度、有效期），使用智能輸液泵。（5）患者轉(zhuǎn)運(yùn)：預(yù)防措施：轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估患者病情（生命體征、管道固定），配備急救設(shè)備（如便攜式監(jiān)護(hù)儀、呼吸囊），轉(zhuǎn)運(yùn)中持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄。4.簡(jiǎn)述醫(yī)療安全不良事件根本原因分析（RCA）的主要步驟。答案：（1）事件描述：收集所有相關(guān)信息（時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、事件經(jīng)過、已采取措施），通過訪談、查看記錄（病歷、監(jiān)控、設(shè)備日志）還原細(xì)節(jié)。（2）原因分類：將直接原因（如操作失誤）、間接原因（如培訓(xùn)不足）、系統(tǒng)原因（如制度缺失）分類整理。（3）根本原因確定：使用5Why法追問（如“為什么輸錯(cuò)藥？→未核對(duì)腕帶；為什么未核對(duì)？→培訓(xùn)中未強(qiáng)調(diào)雙人核對(duì)；為什么培訓(xùn)缺失？→年度培訓(xùn)計(jì)劃未覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)操作”），最終確定系統(tǒng)層面的根本原因（如培訓(xùn)體系不完善）。（4）改進(jìn)措施制定：針對(duì)根本原因提出具體、可操作的方案（如修訂培訓(xùn)計(jì)劃，增加“用藥安全”實(shí)操考核）。（5）效果評(píng)價(jià)：通過數(shù)據(jù)分析（同類事件發(fā)生率）、現(xiàn)場(chǎng)抽查（核對(duì)執(zhí)行率）評(píng)估改進(jìn)效果，未達(dá)目標(biāo)則重新分析。5.試述醫(yī)療安全不良事件管理中“非懲罰性報(bào)告”原則的意義及實(shí)施要點(diǎn)。答案：意義：（1）消除醫(yī)護(hù)人員的顧慮，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)潛在風(fēng)險(xiǎn)（如未造成后果的事件），避免因隱瞞導(dǎo)致更嚴(yán)重的傷害。（2）聚焦系統(tǒng)改進(jìn)而非個(gè)人追責(zé)，推動(dòng)醫(yī)院從“懲罰文化”向“學(xué)習(xí)文化”轉(zhuǎn)型，提升整體安全水平。（3）促進(jìn)真實(shí)數(shù)據(jù)的收集，為針對(duì)性改進(jìn)提供依據(jù)（如某科室頻繁上報(bào)用藥錯(cuò)誤，提示需優(yōu)化藥品管理流程）。實(shí)施要點(diǎn)：（1）明確免責(zé)范圍：對(duì)非主觀故意、主動(dòng)上報(bào)的個(gè)人，不納入績(jī)效考核或行政處罰（但需參與原因分析）。（2）保護(hù)報(bào)告者隱私：電子系統(tǒng)支持匿名上報(bào)，報(bào)告內(nèi)容僅用于內(nèi)部改進(jìn)，不泄露報(bào)告人信息。（3）區(qū)分“系統(tǒng)缺陷”與“個(gè)人過失”：分析時(shí)優(yōu)先查找流程、制度問題，僅對(duì)重復(fù)犯錯(cuò)、嚴(yán)重失職（如故意違反規(guī)程）的個(gè)人追責(zé)。（4）建立正向激勵(lì)：對(duì)積極上報(bào)、協(xié)助改進(jìn)的科室/個(gè)人給予表彰（如“安全之星”稱號(hào)），形成正向反饋。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：某三甲醫(yī)院骨科發(fā)生一起不良事件：患者張某（65歲，診斷“右股骨頸骨折”）擬于上午9:00在腰麻下行“右人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。術(shù)前護(hù)士核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者腕帶信息為“左股骨頸骨折”（與病歷、手術(shù)通知單不符）。經(jīng)核查，住院醫(yī)師開具手術(shù)通知單時(shí)誤將“右”寫成“左”，護(hù)士錄入腕帶時(shí)未核對(duì)病歷直接復(fù)制手術(shù)通知單信息。發(fā)現(xiàn)時(shí)患者已進(jìn)入手術(shù)室，尚未開始麻醉。問題：（1）該事件應(yīng)判定為幾級(jí)醫(yī)療安全不良事件？依據(jù)是什么？（2）簡(jiǎn)述事件的報(bào)告流程（從發(fā)現(xiàn)到上報(bào)）。（3）分析事件的根本原因（至少3層）。（4）提出針對(duì)性的預(yù)防措施（至少4項(xiàng)）。答案：（1）事件分級(jí)：四級(jí)事件（隱患事件）。依據(jù)：事件在實(shí)施前（未開始麻醉）被發(fā)現(xiàn)并終止，未進(jìn)入執(zhí)行階段，未造成患者傷害。（2）報(bào)告流程：①護(hù)士發(fā)現(xiàn)腕帶與病歷不符后，立即暫停患者轉(zhuǎn)運(yùn)，聯(lián)系主管醫(yī)生核實(shí)，確認(rèn)手術(shù)部位錯(cuò)誤。②10分鐘內(nèi)通過科室電子終端登錄醫(yī)療安全不良事件系統(tǒng)，填寫報(bào)告（內(nèi)容包括：時(shí)間9:00、地點(diǎn)骨科病房、涉及人員住院醫(yī)師王某、護(hù)士李某；事件經(jīng)過“手術(shù)通知單與腕帶均標(biāo)注左股骨頸骨折，與病歷‘右’不符，未實(shí)施麻醉”；已采取措施“暫停手術(shù)、重新核對(duì)病歷、更正手術(shù)通知單及腕帶”）。③系統(tǒng)自動(dòng)推送至醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，醫(yī)務(wù)科1小時(shí)內(nèi)電話聯(lián)系骨科主任確認(rèn)事件細(xì)節(jié)。（3）根本原因分析（5Why法）：①直接原因：手術(shù)通知單書寫錯(cuò)誤（住院醫(yī)師將“右”寫為“左”）。②間接原因：護(hù)士錄入腕帶時(shí)未核對(duì)病歷（僅復(fù)制手術(shù)通知單信息），未執(zhí)行“雙人核對(duì)”流程。③系統(tǒng)原因：術(shù)前身份核查制度未明確“多環(huán)節(jié)核對(duì)”要求（如病房、手術(shù)室需分別核對(duì)病歷、腕帶、患者自述）；住院醫(yī)師培訓(xùn)中缺乏“手術(shù)部位書寫規(guī)范”的專項(xiàng)考核。（4）預(yù)防措施：①修訂術(shù)前身份核查流程：病房護(hù)士核對(duì)時(shí)需同時(shí)對(duì)照病歷、手術(shù)通知單、患者（清醒患者自述）三方信息，執(zhí)行“雙人核對(duì)+簽字確認(rèn)”。②手術(shù)室接收患者時(shí)，由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士共同核對(duì)（“三方核查”），確認(rèn)無誤后簽字方可開始麻醉。③電子病歷系統(tǒng)增加“手術(shù)部位”字段校驗(yàn)功能（如選擇“左/右”時(shí)需強(qiáng)制填寫部位描述，避免空值或錯(cuò)誤輸入）。④開展“手術(shù)安全”專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行“手術(shù)通知單書寫規(guī)范”考核，針對(duì)護(hù)士進(jìn)行“多環(huán)節(jié)核對(duì)”實(shí)操演練，培訓(xùn)后納入年度考核。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生一起用藥錯(cuò)誤事件：患者李某（78歲，診斷“高血壓、糖尿病”）因“上呼吸道感染”就診，醫(yī)生開具“阿奇霉素片0.5gqd”（正確劑量）。藥房藥師誤將“0.5g”發(fā)為“0.5mg”（藥品規(guī)格為0.25g/片），患者按“0.5mg”服用3天后，因感染未控制復(fù)診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)劑量錯(cuò)誤。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示患者肝腎功能無異常（未造成嚴(yán)重傷害）。問題：（1）該事件應(yīng)判定為幾級(jí)醫(yī)療安全不良事件？依據(jù)是什么？（2）簡(jiǎn)述事件的首次報(bào)告時(shí)限及報(bào)告內(nèi)容。（3）分析導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的主要原因（至少4項(xiàng)）。（4）提出改進(jìn)措施（至少4項(xiàng)）。答案：（1）事件分級(jí)：三級(jí)事件（未造成后果事件）。依據(jù)：事件已執(zhí)行（患者服用錯(cuò)誤劑量藥物），但未造成患