2025年醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)考試題庫(kù)(答案+解析)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保集中繳費(fèi)期原則上為（）。A.每年1月1日-3月31日B.每年9月1日-12月31日C.每年4月1日-6月30日D.每年7月1日-8月31日答案：B解析：2025年《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》明確，居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期原則上為每年9月至12月，未在集中繳費(fèi)期參保的居民需繳納當(dāng)年個(gè)人保費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助，且有3個(gè)月等待期（新生兒等特殊群體除外）。2.職工醫(yī)保參保人員在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為（），政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不低于（）。A.800元；75%B.1200元；85%C.1500元；70%D.1000元；80%答案：D解析：2025年職工醫(yī)保待遇調(diào)整方案規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1000元（不同地區(qū)可上下浮動(dòng)不超過(guò)20%），政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不低于80%（退休人員在此基礎(chǔ)上提高5%）。3.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的范圍不包括（）。A.近年新上市的臨床價(jià)值高、患者獲益明顯的藥品B.重大疾病、罕見(jiàn)病治療藥品C.已納入省級(jí)醫(yī)保目錄但未通過(guò)國(guó)家談判的藥品D.兒童用藥、急救搶救藥品答案：C解析：2025年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》明確，新增藥品優(yōu)先考慮臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品，重點(diǎn)包括重大疾病、罕見(jiàn)病、兒童用藥等，省級(jí)目錄藥品需通過(guò)國(guó)家評(píng)審后方可納入，未通過(guò)談判的省級(jí)目錄藥品不優(yōu)先納入。4.參保人員申請(qǐng)異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，備案有效期限最短為（）。A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.1年答案：A解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》規(guī)定，異地住院、普通門(mén)診就醫(yī)備案默認(rèn)有效期為1年；急診搶救、短期出差（如30天內(nèi)）等臨時(shí)就醫(yī)備案有效期最短可設(shè)為1個(gè)月，備案后可在有效期內(nèi)多次就診結(jié)算。5.下列不屬于2025年職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障覆蓋范圍的是（）。A.參保職工本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)高血壓常用藥的費(fèi)用B.參保職工配偶在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診檢查費(fèi)C.參保職工父母在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診手術(shù)費(fèi)D.參保職工子女在私立醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診疫苗接種費(fèi)答案：D解析：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，但私立醫(yī)院非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或疫苗接種（非醫(yī)療必需）費(fèi)用不屬于覆蓋范圍。6.DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合理超支產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保基金分擔(dān)比例原則上不低于（）。A.30%B.50%C.70%D.90%答案：B解析：2025年《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)量增加、病情加重等合理原因?qū)е碌某?，醫(yī)保基金分擔(dān)比例不低于50%。7.2025年居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B解析：《2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》明確，居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例穩(wěn)定在50%左右，年度最高支付限額不低于800元（各地可結(jié)合實(shí)際提高）。8.參保人員因外傷住院申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，需提供的材料不包括（）。A.外傷原因及責(zé)任認(rèn)定說(shuō)明B.就診醫(yī)院出具的傷情診斷證明C.第三方責(zé)任方的賠償協(xié)議D.本人身份證及醫(yī)保憑證答案：C解析：外傷報(bào)銷需提供外傷原因說(shuō)明（如是否第三方責(zé)任）、診斷證明、身份及醫(yī)保憑證；若存在第三方責(zé)任，需由第三方賠付，醫(yī)保基金不重復(fù)支付，因此無(wú)需提供第三方賠償協(xié)議（但需如實(shí)申報(bào)責(zé)任情況）。9.2025年醫(yī)保電子憑證的激活率目標(biāo)為（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C解析：國(guó)家醫(yī)保局2025年工作要點(diǎn)提出，全面推廣醫(yī)保電子憑證，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)參保人激活率80%以上，逐步替代實(shí)體卡作為主要就醫(yī)憑證。10.下列屬于醫(yī)保基金不予支付的情形是（）。A.參保人員因見(jiàn)義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員在境外（含港澳臺(tái)）就醫(yī)的費(fèi)用C.參保人員因交通事故由對(duì)方全責(zé)賠付后的剩余費(fèi)用D.參保人員因自身疾病在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用答案：B解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》及2025年醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法規(guī)定，境外就醫(yī)、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)、在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診除外）等費(fèi)用不予支付；見(jiàn)義勇為受傷費(fèi)用由基金先行支付后向責(zé)任人追償。11.2025年國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上為（）。A.中選價(jià)格B.中選價(jià)格的80%C.同通用名非中選藥品的最低價(jià)格D.原掛網(wǎng)價(jià)格答案：A解析：《關(guān)于完善國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》明確，中選藥品以中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；非中選的同通用名藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價(jià)格，引導(dǎo)患者使用中選藥品。12.參保人員申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇，認(rèn)定周期最長(zhǎng)不超過(guò)（）。A.5個(gè)工作日B.10個(gè)工作日C.15個(gè)工作日D.20個(gè)工作日答案：C解析：2025年《門(mén)診慢特病管理辦法》要求，優(yōu)化認(rèn)定流程，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院可直接開(kāi)展認(rèn)定，醫(yī)保部門(mén)審核時(shí)限最長(zhǎng)不超過(guò)15個(gè)工作日（特殊情況可延長(zhǎng)5個(gè)工作日）。13.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)檢查內(nèi)容不包括（）。A.是否存在串換藥品（如將保健品刷為藥品）B.是否按規(guī)定保存購(gòu)藥記錄及監(jiān)控錄像C.是否違規(guī)為非參保人員提供醫(yī)保結(jié)算D.是否銷售中藥飲片答案：D解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)包括虛構(gòu)費(fèi)用、串換項(xiàng)目、盜刷醫(yī)?？?、為非參保人結(jié)算等行為；中藥飲片屬于合規(guī)銷售范圍（需符合醫(yī)保目錄），不在重點(diǎn)檢查負(fù)面清單內(nèi)。14.職工醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金（）。A.可一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).只能轉(zhuǎn)移至新參保地個(gè)人賬戶C.自動(dòng)清零D.可轉(zhuǎn)移或一次性支付給本人答案：B解析：2025年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶原則上隨本人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，不能轉(zhuǎn)移的可一次性支付給本人（需符合轉(zhuǎn)出地規(guī)定），但不得直接提取現(xiàn)金（防止套取基金）。15.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.上年度居民人均可支配收入的50%B.上年度居民人均消費(fèi)支出的60%C.上年度職工平均工資的30%D.固定金額2000元答案：A解析：《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》明確，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于上年度居民人均可支配收入的50%，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍包括（）。A.未參加職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民B.農(nóng)村居民C.在校大中專學(xué)生D.持有居住證的常住人口答案：ABCD解析：根據(jù)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保實(shí)施辦法》，居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員外的所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學(xué)生、持居住證的常住人口等。2.下列屬于2025年醫(yī)保藥品目錄“談判藥品”管理要求的是（）。A.實(shí)行“雙通道”管理（醫(yī)院+藥店）B.不得將談判藥品納入醫(yī)院藥占比考核C.藥店需配備專業(yè)藥師指導(dǎo)用藥D.參保人員使用談判藥品不設(shè)起付線答案：ABC解析：談判藥品“雙通道”管理要求定點(diǎn)醫(yī)院和藥店均可供應(yīng)，醫(yī)院不得因藥占比限制使用；藥店需具備藥品儲(chǔ)存條件和藥師指導(dǎo)能力；但談判藥品仍需按醫(yī)保政策規(guī)定的起付線、報(bào)銷比例執(zhí)行，并非不設(shè)起付線。3.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需滿足的條件包括（）。A.已在參保地完成備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國(guó)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)機(jī)構(gòu)C.使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡結(jié)算D.僅適用于住院費(fèi)用，門(mén)診費(fèi)用不可直接結(jié)算答案：ABC解析：2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算已覆蓋住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病費(fèi)用；需滿足備案、就醫(yī)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)、使用有效醫(yī)保憑證三個(gè)條件。4.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用包括（）。A.參保人員本人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用B.參保人員配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.參保人員父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.參保人員子女的牙科門(mén)診治療費(fèi)（符合醫(yī)保目錄）答案：CD解析：個(gè)人賬戶可用于支付本人及配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，以及參加居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)；商業(yè)健康保險(xiǎn)、非醫(yī)療必需的體檢費(fèi)用（如普通體檢）不在支付范圍內(nèi)。5.下列屬于醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的是（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院虛記住院天數(shù)套取基金B(yǎng).參保人將醫(yī)保卡借給他人住院使用C.藥店將保健品標(biāo)注為“中藥飲片”刷醫(yī)保卡D.醫(yī)生為患者開(kāi)具超出病情需要的檢查項(xiàng)目答案：ABCD解析：虛構(gòu)服務(wù)、盜刷醫(yī)?？?、串換項(xiàng)目、過(guò)度醫(yī)療均屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確禁止的欺詐騙保行為。6.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)包括（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.促進(jìn)分級(jí)診療D.提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效答案：ABCD解析：DRG（按病種分組）和DIP（按病種分值）支付改革通過(guò)打包付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)院合理控制成本、優(yōu)化服務(wù)，同時(shí)促進(jìn)資源合理配置，實(shí)現(xiàn)基金高效使用。7.居民醫(yī)保參保人員享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的條件包括（）。A.符合國(guó)家生育政策B.已連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月C.發(fā)生的費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)D.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩答案：ACD解析：2025年居民醫(yī)保生育保障政策取消連續(xù)繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)限制（部分地區(qū)保留3-6個(gè)月等待期），重點(diǎn)要求符合生育政策、費(fèi)用合規(guī)、在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。8.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景包括（）。A.醫(yī)院掛號(hào)、就診B.藥店購(gòu)藥結(jié)算C.醫(yī)保參保登記D.異地就醫(yī)備案答案：ABCD解析：醫(yī)保電子憑證作為“一人一碼”的身份憑證，覆蓋就醫(yī)購(gòu)藥、參保登記、備案查詢等全流程業(yè)務(wù)。9.下列關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”的描述正確的是（）。A.隨機(jī)抽取檢查對(duì)象B.隨機(jī)選派檢查人員C.檢查結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)D.僅適用于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查答案：ABC解析：“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管方式適用于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各類主體的檢查，通過(guò)隨機(jī)抽查、結(jié)果公開(kāi)提升監(jiān)管公平性。10.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，被調(diào)出目錄的情形包括（）。A.藥品被藥品監(jiān)管部門(mén)撤銷批準(zhǔn)證明文件B.藥品療效不明確且有可替代藥品C.企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)調(diào)出且同意不再參與醫(yī)保支付D.藥品價(jià)格超過(guò)醫(yī)保支付能力答案：ABC解析：調(diào)出目錄的主要情形包括：藥品上市許可被撤銷、療效不明確且有替代、企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)（需經(jīng)評(píng)估）；價(jià)格過(guò)高可通過(guò)談判降價(jià)保留，而非直接調(diào)出。三、判斷題（每題2分，共20分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行自愿參保原則，不得強(qiáng)制或變相強(qiáng)制參保。（）答案：√解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定居民醫(yī)保為自愿參保，地方政府不得通過(guò)捆綁繳費(fèi)、限制享受公共服務(wù)等方式強(qiáng)制參保。2.參保人員跨年度住院的，醫(yī)療費(fèi)用按出院年度的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。（）答案：√解析：2025年《醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理辦法》明確，跨年度住院費(fèi)用以出院時(shí)間為準(zhǔn)，按出院年度的起付線、報(bào)銷比例等標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。3.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)保基金為參保人員購(gòu)買(mǎi)保健品。（）答案：×解析：保健品不屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品或醫(yī)療用品，刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)保健品屬于串換項(xiàng)目的欺詐騙保行為。4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以繼承，參保人去世后，繼承人可一次性提取。（）答案：√解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，個(gè)人賬戶余額屬于個(gè)人財(cái)產(chǎn)，參保人死亡后，可由繼承人繼承，按規(guī)定辦理提取或轉(zhuǎn)移手續(xù)。5.異地就醫(yī)備案后，參保人員只能在備案地的一家定點(diǎn)醫(yī)院就診，不可更換。（）答案：×解析：異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無(wú)需指定單一醫(yī)院。6.門(mén)診慢特病患者在不同定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，需分別申請(qǐng)待遇認(rèn)定。（）答案：×解析：2025年門(mén)診慢特病實(shí)行“一次認(rèn)定、全市通用”，認(rèn)定結(jié)果在參保地所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，無(wú)需重復(fù)申請(qǐng)。7.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T因美容整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。（）答案：×解析：美容整形屬于非基本醫(yī)療需求，不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄒ蛞馔鈧?dǎo)致的修復(fù)性整形除外）。8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成DRG/DIP控費(fèi)目標(biāo)，可拒絕收治病情較重的參?；颊?。（）答案：×解析：《DRG/DIP支付方式改革操作規(guī)范》明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因控費(fèi)拒絕收治患者或推諉重癥患者，否則將面臨醫(yī)保處罰。9.參保人員未在集中繳費(fèi)期參保的，可隨時(shí)補(bǔ)繳，且無(wú)等待期。（）答案：×解析：居民醫(yī)保非集中繳費(fèi)期參保需補(bǔ)繳當(dāng)年個(gè)人保費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助（部分地區(qū)），且設(shè)置3個(gè)月等待期（新生兒、退役士兵等特殊群體除外）。10.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可同時(shí)使用。（）答案：√解析：國(guó)家醫(yī)保局明確，醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡并行使用，參保人可自主選擇憑證類型。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：張某，男，65歲，某市職工醫(yī)保參保人（退休），2025年10月因急性心肌梗死在本市三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生總費(fèi)用12萬(wàn)元，其中：-自費(fèi)藥品（不在醫(yī)保目錄）2萬(wàn)元；-乙類藥品費(fèi)用3萬(wàn)元（需個(gè)人先行自付10%）；-檢查、治療費(fèi)用5萬(wàn)元（全部符合醫(yī)保目錄）；-床位費(fèi)1萬(wàn)元（符合醫(yī)保目錄，三級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為50元/天，實(shí)際住院20天）。已知：該市職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院起付線1000元，退休人員報(bào)銷比例為85%（政策范圍內(nèi)費(fèi)用）。問(wèn)題：計(jì)算張某本次住院個(gè)人需自付的費(fèi)用。答案及解析：1.確定政策范圍內(nèi)費(fèi)用：-自費(fèi)藥品2萬(wàn)元：不計(jì)入。-乙類藥品3萬(wàn)元：個(gè)人先行自付10%（3000元），剩余2.7萬(wàn)元計(jì)入。-檢查治療5萬(wàn)元：全部計(jì)入。-床位費(fèi)1萬(wàn)元：標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用=50元/天×20天=1000元，超出部分9000元（1萬(wàn)-1000）不計(jì)入。政策范圍內(nèi)費(fèi)用=2.7萬(wàn)+5萬(wàn)+0.1萬(wàn)=7.8萬(wàn)元。2.計(jì)算報(bào)銷金額：報(bào)銷金額=（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例=（78000-1000）×85%=77000×85%=65450元。3.個(gè)人自付費(fèi)用=總費(fèi)用-報(bào)銷金額