上消化道出血教學(xué)講課比賽2講授主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)病情觀察要點(diǎn)急救與護(hù)理3屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭癥狀。4部位與范圍5上消化道出血的常見(jiàn)病因123461、消化性潰瘍7胃角潰瘍8大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流9胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血鏡下止血示意圖10胃潰瘍并血痂附著11十二指腸球部潰瘍伴出血122、急性胃黏膜病變13胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，并可見(jiàn)片狀棕褐色出血斑，大量粘液附著胃壁14NSAIDs所致的糜爛性胃炎153、食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以突發(fā)大量嘔血伴黑便為主要癥狀，來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，顏色鮮紅，反復(fù)發(fā)作有慢性肝炎或肝硬化病史查體多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸等出血后肝細(xì)胞損害、黃疸、腹水加重或出現(xiàn)肝昏迷等16串珠樣食管靜脈曲張胃底靜脈曲張17胃底曲張靜脈出血18門(mén)脈高壓性胃病194、胃癌20胃癌215、上消化道出血的其他原因消化道疾病：食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良鄰近器官病變：膽道出血，脾動(dòng)脈瘤瘺入胰管全身性疾?。耗蚨景Y，膿毒血癥，血液病，結(jié)締組織病22Mallory-Weiss

綜合征食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征23膽道出血24臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥25嘔血顏色與出血量和出血速度的不同鮮紅色或暗紅色咖啡色嘔血與黑便（特征性表現(xiàn)）亞鐵血紅素正鐵血紅素胃酸26黑便呈柏油樣粘稠而發(fā)亮黑便血紅蛋白的鐵硫化鐵腸內(nèi)硫化物27上消化道大量出血之后，均有黑便出血部位在幽門(mén)以上者常伴有嘔血。幽門(mén)以下出血如出血量大、速度快，可表現(xiàn)為嘔血。若出血量較少、速度慢則可無(wú)嘔血嘔吐物及大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性嘔血與黑便的關(guān)系28失血性周?chē)h(huán)衰竭

一般表現(xiàn)：頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)：煩燥不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降、脈壓差變窄、心率加快，尿量減少29貧血和血象變化急性大量出血后均有失血性貧血，一般須經(jīng)3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血白細(xì)胞增高，血止后2-3天恢復(fù)正常30發(fā)熱多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過(guò)38.5

C持續(xù)3～5天降至正常31氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性氮質(zhì)血癥：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭32病情觀察重點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量＞30ml/h密切觀察病員有無(wú)休克的癥狀，如病人煩躁不安、面色蒼白皮膚濕冷、四肢冰涼等觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮，了解貧血程度、出血是否停止密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化3334嘔血與咯血的鑒別

嘔血咯血病因消化系統(tǒng)疾病呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病伴隨癥狀腹部不適咳嗽、咳痰、胸悶顏色鮮紅或咖啡色鮮紅、粉紅血中混有物食物殘?jiān)狄簢I吐物酸堿性酸性堿性黑便常有除非咽下，否則沒(méi)有35上消化道出血與下消化道出血的鑒別36出血量的估計(jì)37出血是否停止的判斷嘔血、黑便情況：反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無(wú)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化血像變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。BUN：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下）。經(jīng)快速補(bǔ)液后CVP仍有波動(dòng)，或稍穩(wěn)定又再下降。出血未停止38出血已停止39上消化道出血搶救程序40

一般急救措施應(yīng)絕對(duì)臥位休息，保持呼吸道通暢，禁食，吸氧，建立靜脈通路嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。觀察嘔血與黑便情況。及時(shí)復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮等41配合醫(yī)生搶救，積極補(bǔ)充血容量

立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血在配血過(guò)程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血42遵醫(yī)囑用藥抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑止血藥：邦亭、耐信、生長(zhǎng)抑素的運(yùn)用口服止血藥物：去甲腎上腺素，凝血酶等43食管靜脈曲張破裂出血的治療措施藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)外科治療44一般護(hù)理1、口腔護(hù)理，嘔血期間禁食要保持口腔清潔無(wú)味。2、便血護(hù)理，大便次數(shù)頻繁者，每次便后應(yīng)檫凈，保持臀部的清潔、干燥3、飲食護(hù)理，出血期間禁食，出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。451、保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。

2、禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。

3、注意休息，保持充足的睡眠。

4、避免使用一些對(duì)誘發(fā)或加重潰瘍，甚至引發(fā)并發(fā)癥的藥物。

5、專(zhuān)科門(mén)診隨訪。健康教育46病案分析(CASE)

李某，男性，30歲，司機(jī)。近兩個(gè)月間斷出現(xiàn)上腹部疼痛，饑餓時(shí)加重，進(jìn)餐后可緩解，有夜間痛，常于夜間1點(diǎn)左右痛醒，伴反酸、噯氣，有時(shí)有惡心及上腹部燒灼感，昨日飲白酒約6兩，今晨起感頭暈、乏力，解柏油樣大便約300ml，上午上廁所時(shí)突然暈倒在地，被家人立即送往醫(yī)院。47

查體：T37.5℃P128次/分R24次/分Bp80/50mmHg神志清楚，精神差，面色蒼白，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，雙肺呼吸音清晰，心率128次/分，節(jié)律齊，未聞及雜音，心界不大，