阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎快速影像學(xué)進(jìn)展的關(guān)鍵策略2026類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以持續(xù)性關(guān)節(jié)炎癥和破壞為特征的慢性自身免疫性疾病。盡管診療手段不斷進(jìn)步，但仍有相當(dāng)比例的患者會(huì)經(jīng)歷快速的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，即快速影像學(xué)進(jìn)展（RRP）。RRP與不良長期預(yù)后緊密相關(guān)，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和強(qiáng)化治療以改善結(jié)局的至關(guān)重要性。本文旨在綜述RRP的現(xiàn)有定義、關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及潛在治療方案，以期為臨床醫(yī)生制定個(gè)體化干預(yù)策略提供參考。

一、RRP的定義：尚無統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)目前，RRP最常用的定義基于改良Sharp總分（mTSS）的變化。mTSS通過評(píng)估手足小關(guān)節(jié)的骨侵蝕和關(guān)節(jié)間隙狹窄來量化影像學(xué)損傷。多數(shù)研究將mTSS在1年內(nèi)增加≥5分定義為RRP；亦有研究采用更低的閾值，如年增長>3分、>3.5分或≥3.95分，或采用mTSS與RA病程的比值（如≥50）來定義，旨在更早識(shí)別進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。不同閾值反映了對(duì)“快速進(jìn)展”嚴(yán)重程度和干預(yù)時(shí)機(jī)權(quán)衡的差異?！?分的變化被認(rèn)為具有更明確的臨床意義，而較低的閾值可能有助于早期預(yù)警。目前缺乏全球共識(shí)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（表1）。表1：RARRP進(jìn)展定義

二、RRP的預(yù)測(cè)因子：多維度生物標(biāo)志物RRP的發(fā)生與多種因素相關(guān)，涵蓋遺傳、臨床、血清學(xué)及影像學(xué)層面（圖1）。圖1：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎快速影像學(xué)進(jìn)展的預(yù)測(cè)標(biāo)志物概覽。遺傳易感性：HLA-DRB1基因，尤其是共享表位等位基因，與RA易感性和更嚴(yán)重的疾?。ò≧RP風(fēng)險(xiǎn)增加）相關(guān)。全基因組關(guān)聯(lián)研究還發(fā)現(xiàn)了GALNT12和KCNN2基因內(nèi)的單核苷酸多態(tài)性（SNPs）與RRP相關(guān)。體重指數(shù)（BMI）：BMI與RRP的關(guān)系復(fù)雜且存在爭(zhēng)議。一些研究表明低BMI是RRP的風(fēng)險(xiǎn)因素，而另一些研究則提示肥胖（BMI>30kg/m2）可能因伴隨更高疾病活動(dòng)度和更差治療反應(yīng)而增加風(fēng)險(xiǎn)。也有研究發(fā)現(xiàn)肥胖對(duì)影像學(xué)損傷具有保護(hù)作用，呈現(xiàn)出“U”型或“J”型關(guān)聯(lián)。疾病活動(dòng)度：紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高是RRP的預(yù)測(cè)因素。綜合評(píng)分如28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）持續(xù)處于高位，與更高的影像學(xué)進(jìn)展率顯著相關(guān)。自身抗體：類風(fēng)濕因子（RF）和抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）陽性與RRP風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)（比值比可高達(dá)5-6）。此外，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA），特別是pANCA，在部分早期RA患者中被發(fā)現(xiàn)是快速影像學(xué)關(guān)節(jié)破壞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。細(xì)胞因子：基線血清IL-6水平是1年時(shí)影像學(xué)進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。IL-21也可能參與其中。骨與軟骨代謝標(biāo)志物：較高的核因子κB受體活化因子配體（RANKL）與骨保護(hù)素（OPG）的比值以及II型膠原C端肽（CTX-II）水平與更快的RP相關(guān)。脂肪因子：血清脂聯(lián)素水平升高（如>6.04μg/mL）與影像學(xué)損傷相關(guān)，并可用于預(yù)測(cè)RRP，具有較高的特異性。初始影像學(xué)改變：基線X線片是否存在骨侵蝕是RRP的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因子。MRI顯示的骨髓水腫（如RAMRIS評(píng)分≥5）對(duì)預(yù)測(cè)RRP具有優(yōu)異性能，靈敏度83.3%、特異性75%?；颊呖傮w評(píng)估（PGA）：與評(píng)估者總體評(píng)估（EGA）不一致的高PGA評(píng)分，提示患者主觀感受更差，與更高的RRP發(fā)生率相關(guān)。

三、RRP的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)矩陣：整合多因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由于單一預(yù)測(cè)因子效能有限，研究者開發(fā)了多個(gè)整合臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)參數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)矩陣，以更準(zhǔn)確地評(píng)估患者發(fā)生RRP的概率（表2）。然而，現(xiàn)有矩陣多源于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs），在真實(shí)世界異質(zhì)性人群中的預(yù)測(cè)性能可能下降，普遍適用性和準(zhǔn)確性仍需在更廣泛的臨床實(shí)踐中驗(yàn)證與優(yōu)化。表2：用于矩陣中預(yù)測(cè)快速放射學(xué)進(jìn)展的參數(shù)及其在矩陣建立隊(duì)列中的表現(xiàn)

四、RRP的潛在治療方案：早期強(qiáng)化與靶向干預(yù)早期識(shí)別RRP高風(fēng)險(xiǎn)患者為啟動(dòng)強(qiáng)化治療提供了關(guān)鍵窗口。治療目標(biāo)是最大限度地抑制炎癥，從而阻止或減緩結(jié)構(gòu)損傷。1.生物制劑DMARDs（bDMARDs）腫瘤壞死因子-α抑制劑（TNF-i）：如阿達(dá)木單抗、依那西普，尤其與甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)用，能顯著減緩甚至阻止影像學(xué)進(jìn)展，降低RRP發(fā)生率。IL-6受體抑制劑：如托珠單抗、sarilumab，在MTX應(yīng)答不足或初治患者中均顯示出強(qiáng)大的抑制影像學(xué)進(jìn)展的效果。T細(xì)胞共刺激調(diào)節(jié)劑：阿巴西普聯(lián)合MTX可將中位mTSS變化降至接近0。B細(xì)胞抑制劑：如奧瑞利珠單抗、利妥昔單抗，能顯著減少M(fèi)TX應(yīng)答不足患者的影像學(xué)進(jìn)展。RANKL抑制劑：地諾單抗（每6個(gè)月或3個(gè)月皮下注射）能顯著抑制接受傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）治療的RA患者的影像學(xué)進(jìn)展，為不適合bDMARDs的患者提供了新選擇。2.靶向合成DMARDs（tsDMARDs）：JAK抑制劑包括烏帕替尼、非戈替尼、巴瑞替尼、托法替尼、吡西替尼等。多項(xiàng)III期研究證實(shí)，無論是對(duì)MTX初治還是應(yīng)答不足的患者，JAK抑制劑（單藥或聯(lián)合MTX）在抑制影像學(xué)進(jìn)展方面均優(yōu)于安慰劑或MTX單藥。非戈替尼療效分析顯示，其200mg每日一次劑量在基線預(yù)估為RRP的患者中能有效延緩關(guān)節(jié)破壞。3.糖皮質(zhì)激素早期與csDMARDs聯(lián)合使用的糖皮質(zhì)激素橋接治療（如改良COBRA方案）被證明可降低RRP風(fēng)險(xiǎn)。但鑒于其副作用，推薦小劑量、短療程使用。4.雙靶向生物制劑治療針對(duì)不同炎癥通路（如TNF-α

+IL-17）的雙重靶向治療仍在探索中，可能為復(fù)雜難治性RA（包括潛在RRP）提供更強(qiáng)的治療手段，但尚無直接針對(duì)RRP的證據(jù)。結(jié)論:RRP是RA管理中的重要挑戰(zhàn)，嚴(yán)重影響患者長期生活質(zhì)量和關(guān)節(jié)功能。盡管在預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物和有效治療方面取得了進(jìn)展，但將多維度預(yù)測(cè)模型整合到常規(guī)臨床實(shí)踐中仍存差距。未來研究方向應(yīng)包括：建立動(dòng)態(tài)、整合遺傳、血清學(xué)和影像學(xué)生物標(biāo)志物的普適性更強(qiáng)的預(yù)測(cè)工具；利用先進(jìn)影像技術(shù)（如MRI、超聲）實(shí)現(xiàn)更早期的實(shí)時(shí)損傷監(jiān)測(cè)；開展針對(duì)RRP表型的前瞻性治療研究，并探索針對(duì)RANKL通路等骨破壞核心機(jī)制的新型藥物；推動(dòng)基于風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)體化治療策略，基于患者的風(fēng)險(xiǎn)分層選擇最適宜的強(qiáng)化治療方案。通過早期識(shí)別、精準(zhǔn)預(yù)測(cè)和及時(shí)強(qiáng)化的靶向治療，臨床醫(yī)生有望更好地控制RRP，改善RA患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。參考文獻(xiàn)：LvB,LiF,HuF,XuL.Rapidradiographicprogressioninrheumatoidarthritis:Definition