第二十二章抗慢性心功能不全藥優(yōu)選第二十二章抗慢性心功能不全藥案例李女士，40歲，勞累后心悸氣促兩年。4日前因過度勞累后心悸、氣促加重，夜間不能平臥，并咳少量粉紅色泡沫痰而入院。體檢：脈搏100次/分，心律不齊，呼吸25次/分血壓130/85mmHg，心律絕對不齊，兩肺底濕羅音，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。臨床診斷：左心衰竭Ⅲ度伴心房顫動(dòng)。

心力衰竭是由于各種原因引起的心肌收縮和舒張功能障礙，不能搏出足夠的血液以滿足機(jī)體需要的綜合癥。又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)或心功能不全。

1.收縮性降低

2.心臟負(fù)荷加重。心輸出量不足的原因正性肌力藥：強(qiáng)心苷多巴酚丁胺氨力農(nóng)減輕心臟負(fù)荷：利尿藥血管擴(kuò)張藥

ACEI1．改善血流動(dòng)力學(xué)狀況并盡快緩解癥狀。2．防止心肌繼續(xù)損害并延緩自然病程。3．↓病死率,↑存活期。

藥物治療CHF的目的

根據(jù)藥物作用機(jī)制，治療CHF藥物分類二、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

1.磷酸二酯酶抑制藥——米力農(nóng)

2.

1受體激動(dòng)劑——多巴酚丁胺一、強(qiáng)心苷類正性肌力藥——地高辛三、減輕心臟負(fù)荷藥:

1.利尿藥——雙克

2.血管擴(kuò)張藥——硝普鈉等四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥第一節(jié)強(qiáng)心苷

常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較

分類藥物給藥途徑蛋白結(jié)肝腸主要t1/2

合率%循環(huán)%消除方式[藥理作用]1.增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用〕

能選擇性地、直接地↑衰竭心肌收縮力是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。作用特性：⑴延長舒張期

心收縮期↓，使心肌收縮敏捷,心舒張期↑

回心血量↑

↑衰竭心臟心輸量心舒張期↑心肌休息冠脈血供增加回心血容量↑

決定心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力、心率、心室容積。

對于衰竭而擴(kuò)大的心臟→心室容積↑，心室壁肌張力顯著↑+心率代償性↑→心肌耗氧量↑。（2）↓衰竭心臟的耗氧量

衰竭心臟使用強(qiáng)心苷:總耗氧量↓收縮力↑→耗氧量↑心排空充分使心室容積↓心率↓總耗氧量↓

CHF時(shí)→交感N活性↑和RAAS活躍，外周阻力↑。而強(qiáng)心苷在對衰竭心臟↑心肌收縮力時(shí)→每搏量的↑→刺激主A弓和頸A竇壓力感受器，反射性興奮迷走N→交感活性↓→血管呈舒張傾向→外周阻力有所↓，心后負(fù)荷↓→心排出量↑。

（3）↑衰竭心臟的心排血量

強(qiáng)心苷能?心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP→Na+-K+交換↓、Na+-Ca2+交換↑，↑細(xì)胞Ca2+內(nèi)流→胞漿內(nèi)Ca2+↑(同時(shí)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+增加)、收縮力↑?！咀饔脵C(jī)制】01234Na+Ca2+K+K+正常心肌電生理Na+K+Na＋-K＋-ATP酶EXCHANGESITENa+,K+ATP酶Ca2+Na+K+Na+Ca2+地高辛地高辛作用機(jī)制②舒張小V（容量血管）→↓心臟前負(fù)荷。還能減慢心率和減少心肌耗氧量，從而改善心肌缺血和心室的舒張功能，改善CHF時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)。激動(dòng)β2受體，輕度擴(kuò)張小A，↓心臟后負(fù)荷；①舒張小A（阻力血管）→↓心臟后負(fù)荷；③陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速抑制房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)速度，使部分心房沖動(dòng)不能到達(dá)心室。1.強(qiáng)心苷對不同原因引起心力衰竭其療效不同：臨床應(yīng)用強(qiáng)心苷時(shí)應(yīng)注意毒性反應(yīng)。（3）快速型心律失常：除補(bǔ)鉀外，能選擇性地、直接地↑衰竭心肌收縮力是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。二、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥多巴酚丁胺激動(dòng)心臟β1受體，↑心收縮力和輸出量；急性心衰的短期治療。

思考：

大劑量下?C膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌C內(nèi)缺鉀→↓靜息膜電位及最大舒張電位，→自律性↑。由此可見：

應(yīng)用強(qiáng)心苷時(shí)應(yīng)忌V注射鈣劑。

中毒出現(xiàn)異位自律性↑時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。

治療量：心輸出量↑

頸A竇、主A弓壓力感受器刺激↑

迷走N活性↑

抑制竇房結(jié)

↓衰竭心臟的心率。

2.減慢心率（負(fù)性頻率作用）3.抑制房室傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)作用）

1.增強(qiáng)心肌收縮力，反射性興奮迷走神經(jīng)。2.抑制房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)速度，使部分心房沖動(dòng)不能到達(dá)心室。

血管：收縮血管輕度利尿作用：抑制Na+-K+-ATP酶有關(guān)

4.其他

1.對高血壓、心瓣膜病、某些先心病等原因引起的心衰。療效較好；【臨床應(yīng)用】2.甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、所致的心衰療效較差；

（一）慢性心功能不全

強(qiáng)心苷對不同原因引起心力衰竭其療效不同：（4）傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩：可用阿托品。（3）用藥期間，酌情補(bǔ)鉀。氯沙坦（Losartan）強(qiáng)心苷對不同原因引起心力衰竭其療效不同：激動(dòng)β2受體，輕度擴(kuò)張小A，↓心臟后負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用〕2．防止心肌繼續(xù)損害并延緩自然病程。（1）避免誘發(fā)中毒因素：（1）主要擴(kuò)張小A：肼屈嗪、硝苯地平等；（2）↓衰竭心臟的耗氧量CHF時(shí)→交感N活性↑和RAAS活躍，外周阻力↑。（2）酌情補(bǔ)鉀，口服或靜注氯化鉀。分類藥物給藥途徑蛋白結(jié)肝腸主要t1/2還能減慢心率和減少心肌耗氧量，從而改善心肌缺血和心室的舒張功能，改善CHF時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)。激動(dòng)心臟β1受體，↑心收縮力和輸出量；4.縮窄性心包炎、嚴(yán)重的二狹引起的心衰療效很差或無效。3.肺心病、嚴(yán)重心肌損傷、心肌炎等缺氧明顯的病人，應(yīng)慎重使用。①心房顫動(dòng)：房顫抑制房室傳導(dǎo)心室率↓（二）.某些心律失常:房撲強(qiáng)心苷縮短ERP房顫抑制房室傳導(dǎo)心室率↓②心房撲動(dòng)：

強(qiáng)心苷→迷走N效應(yīng)↓心房不應(yīng)期，使房撲→房顫，→抑制房室傳導(dǎo)，↓心室頻率。③陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

強(qiáng)心苷反射性↑迷走，房室傳導(dǎo)減慢，終止其發(fā)作。

臨床應(yīng)用強(qiáng)心苷時(shí)應(yīng)注意毒性反應(yīng)。原因:

安全范圍小、治療量與中毒量較接近;

個(gè)體差異大。【不良反應(yīng)和防治】1.消化系統(tǒng)癥狀：

出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。應(yīng)注意與本身病癥狀相區(qū)別。一、表現(xiàn)2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

頭痛、失眠、視覺障礙、色覺障礙，如出現(xiàn)黃視或綠視時(shí)應(yīng)考慮停藥。

主要是各型心律失常

①異位節(jié)律點(diǎn)自律性↑：以室性早搏常見，有時(shí)出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。

②房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯最常見。

③竇性心動(dòng)過緩。3.心臟毒性反應(yīng)：（1）避免誘發(fā)中毒因素：如低血鉀、高鈣血癥、低血鎂、肝腎功能不全、肺心病、心肌缺氧、甲減、糖尿病酸中毒等。

二、中毒的防治1.預(yù)防（3）用藥期間，酌情補(bǔ)鉀。（2）注意中毒的先兆癥狀：

室性早搏、竇性心動(dòng)過緩（低于60次/分）、色覺障礙等。一旦出現(xiàn)應(yīng)↓量（或停藥）并停用排鉀利尿藥。禁鈣補(bǔ)鉀?。?）減量或停藥2.中毒的治療

（2）酌情補(bǔ)鉀，口服或靜注氯化鉀。

（3）快速型心律失常：除補(bǔ)鉀外，尚可選用苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾。（4）傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩：可用阿托品。

第一步：短期內(nèi)給予足以控制癥狀的劑量——全效量（洋地黃化）?！居盟幏椒ā咳Я拷o藥緩給法速給法1.傳統(tǒng)的給藥方法

全效量的指征：心率↓70～80次/分、呼吸困難減輕、發(fā)紺消失、肺部啰音開始↓、尿量↑、水腫消退。

第二步：每日給予小劑量以維持療效——維持量。

緩給法——適于病情較緩的心衰患者，在3～4天內(nèi)達(dá)全效量。

速給法——適于病情危急，一周內(nèi)未用過強(qiáng)心苷者，在24h內(nèi)給足全效量。

每日給予地高辛0.25mg（維持量），經(jīng)6～7天（4～5個(gè)T1/2）也能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，達(dá)到治療目的，又↓毒性反應(yīng)。是目前較為常用的方法，中毒發(fā)生率低，適用慢性、輕癥和易中毒的患者。2.逐日恒定劑量給藥法[作用]

1.激動(dòng)心臟β1受體，↑心收縮力和輸出量；

2.激動(dòng)β2受體，輕度擴(kuò)張小A，↓心臟后負(fù)荷；

3.僅用于某些心律失常的緊急處理。多巴酚丁胺(dobutamine)

非苷類的正性肌力作用藥還能減慢心率和減少心肌耗氧量，從而改善心肌缺血和心室的舒張功能，改善CHF時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)。不良反應(yīng)少，不引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫?？s窄性心包炎、嚴(yán)重的二狹引起的心衰增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用〕壁肌張力顯著↑+心率代償性↑→心肌耗氧量↑。阻斷AngⅡ與其受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用；是目前較為常用的方法，中毒發(fā)生率低，適用慢性、輕癥和易中毒的患者。急性心衰的短期治療。（1）避免誘發(fā)中毒因素：4日前因過度勞累后心悸、氣促加重，夜間不能平臥，并咳少量粉紅色泡沫痰而入院。不良反應(yīng)少，不引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫。（2）擴(kuò)張小A和小V：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等。常與利尿藥、地高辛合用。應(yīng)注意與本身病癥狀相區(qū)別。③陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速[作用]

1.增強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量↑；2.擴(kuò)張外周血管→↓心臟前后負(fù)荷和耗氧量。磷酸二酯酶抑制藥

米力農(nóng)、氨力農(nóng)能選擇性抑制PDE-Ⅲ活性↑C內(nèi)cAMP含量

[應(yīng)用]

急性心衰的短期治療。

能緩解和消除CHF患者的癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化及左室功能，↑運(yùn)動(dòng)耐力，改進(jìn)生活質(zhì)量，還能防止或逆轉(zhuǎn)心室肥厚，↓病死率。第二節(jié)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥[治療CHF的作用機(jī)制]1.抑制AngI轉(zhuǎn)化酶①使AngⅡ生成↓。

2.緩激肽降解↓，使血管擴(kuò)張，↓心臟前后負(fù)荷。

3.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影響血壓的小劑量則能有效阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、肥厚?，F(xiàn)廣泛用于CHF的治療，尤其是重度及難治性心功能不全。常與利尿藥、地高辛合用。

氯沙坦（Losartan）纈沙坦（Valsartan）阻斷AngⅡ與其受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用；亦拮抗AngⅡ的促生長作用。作用與ACEI藥相似不良反應(yīng)少，不引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫。

二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥三、醛固酮拮抗藥醛固酮：用于重度慢性心功能不全。第三節(jié)利尿藥【作用】CHF時(shí)體內(nèi)水鈉潴留→心肌前負(fù)荷↑，利尿藥排鈉排水、↓血容量和回心血量→↓心臟舒張末期容積和壓力，↓心臟前、后負(fù)荷，改善心功能→↑心排血量。利尿藥（氫氯噻嗪、速尿等）【應(yīng)用】是治療心功能不全的基本用藥，單獨(dú)應(yīng)用小劑量噻嗪類，中重度合用地高辛、ACEI等【機(jī)制】通過↑排鈉，↓血管壁中的Na+，↓通過Na+/Ca2+交換進(jìn)入C內(nèi)的Ca2+，↓血管的硬度和收縮程度→↓后負(fù)荷，有利于改善心室泵血功能。

通過