2024機(jī)器人輔助根治性膀胱力除術(shù)的步驟

機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)RARC作為機(jī)器人手術(shù)平臺的一項(xiàng)令人

興奮的應(yīng)用，經(jīng)過十多年的廣泛使用，其效果不遜于ORC。關(guān)于其潛

在效益和成本，結(jié)果不一，但與ORC相比，RARC失血量較低，手術(shù)

時(shí)間較長。一些中心的結(jié)果和住院時(shí)間似乎有利于機(jī)器人方法，但其

他卓越中心未見明顯優(yōu)勢。目前沒有研究表明RARC會導(dǎo)致較差的腫

瘤學(xué)或質(zhì)量相關(guān)結(jié)果。學(xué)習(xí)曲線可能需要20-30個(gè)病例。費(fèi)用與避免

并發(fā)癥有關(guān)，隨著技術(shù)的提高，可能帶來更好的結(jié)果和更低的成本。

盡管早期數(shù)據(jù)表明可能有好處，但迄今尚未有前瞻性研究比較手術(shù)臂

在機(jī)器人和開放手術(shù)中的表現(xiàn)。

機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)（RARC）在膀胱癌治療中發(fā)揮越來

越大的作用。盡管其優(yōu)點(diǎn)如減少失血、減輕疼痛和縮短住院時(shí)間等尚

未得到證實(shí)，且存在前期成本高和操作時(shí)間長的缺點(diǎn)，但現(xiàn)有證據(jù)表

明RARC具有廣闊的應(yīng)用前景。正如Marshall和Whitmore在

1949年所描述的，現(xiàn)代根治性膀胱切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)與高并發(fā)

癥發(fā)生率相關(guān)。在這份涉及6名患者的開創(chuàng)性報(bào)告中，兩名患者在出

院前因手術(shù)并發(fā)癥而死亡，至少另外兩名患者出現(xiàn)了顯著的發(fā)病率。

自那以后，手術(shù)、住院和護(hù)理策略的改進(jìn)使得死亡率和發(fā)病率降低。

然而，開放式根治性膀胱切除術(shù)（ORC）仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

按照Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)，卓越中心的ORC并發(fā)癥發(fā)生率約為

60-70%。而其他大容量中心報(bào)告的并發(fā)癥率較低，但由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化

報(bào)告系統(tǒng)，確切數(shù)據(jù)不明。

微創(chuàng)膀胱切除術(shù)的歷史

自1995年首次報(bào)道純腹腔鏡膀胱切除術(shù)和2002年機(jī)器人方法以來,

已有大量文章發(fā)表。早期研究表明機(jī)器人方法可能有優(yōu)勢，且數(shù)據(jù)表

明RARC在臨床和腫瘤學(xué)療效上不遜于開放手術(shù)。隨著機(jī)器人平臺使

用增加，大型數(shù)據(jù)度評估顯示其非劣效性。最近完成的RCT證實(shí)了腫

瘤學(xué)等效性，但未顯示機(jī)器人手術(shù)的明顯優(yōu)勢。

迄今為止的開創(chuàng)性隨機(jī)對照試驗(yàn)

在2010-2013年，斯隆凱特琳癌癥中心隨機(jī)分配118名患者進(jìn)行

RARC或ORC,評估Clavien-Dindo2-5級并發(fā)癥發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)兩者

無差異。在包括停留時(shí)間、裕度狀態(tài)、節(jié)點(diǎn)產(chǎn)量和成本在內(nèi)的任何參

數(shù)中，均未發(fā)現(xiàn)顯著差異。RAZOR試驗(yàn)分析了302名患者，這些患

者接受雙臂體外分流術(shù)。結(jié)果顯示患者的癌癥生存率、生存期、切緣、

淋巴結(jié)、復(fù)發(fā)率和生活質(zhì)量均無差異。與比較研究相比，RARC手術(shù)

時(shí)間較長(7小時(shí)vs6小時(shí))、失血量較少(300ccvs700cc)和輸血

率較低(24%vs45%)。機(jī)器人膀胱切除術(shù)組的住院時(shí)間較短(6天

vs7天)。試驗(yàn)支持RARC與ORC非劣效性,出血、輸血率較低，住

院時(shí)間可能較短，生活質(zhì)量相當(dāng)。需收集數(shù)據(jù)區(qū)分機(jī)器人平臺與專家

操作優(yōu)勢。目前尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)包括體內(nèi)尿流改道，但隨著技術(shù)成

熟，其益處可能被認(rèn)識。

未解答的問題

經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)器人外科醫(yī)生能快速、安全地進(jìn)行體內(nèi)回腸導(dǎo)管手術(shù)。

單中心比較顯示，帶有體內(nèi)新膀胱的RARC在某些方面優(yōu)于ORCo

需要隨機(jī)對照試驗(yàn)來明確體內(nèi)腸改道的益處。雖然前期成本較高，但

若RARC能減少并發(fā)癥，則存在成本效益潛力。膀胱切除的單一并發(fā)

癥費(fèi)用會增加，而機(jī)器人系統(tǒng)的增量成本較低。已經(jīng)建立評估膀胱切

除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)質(zhì)量的指南。赫爾等膀胱癌協(xié)作組評估了16名資

深外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提出標(biāo)準(zhǔn)，如手術(shù)切緣呈陰性（＞90%），平

均切除10-14個(gè)淋巴結(jié)。對資深醫(yī)生而言，面對困難病例時(shí)標(biāo)準(zhǔn)可能

難以達(dá)成。無論手術(shù)方式如何，根治性膀胱切除術(shù)的原則相同。外科

醫(yī)生需確保手術(shù)切緣和淋巴結(jié)清掃范圍的質(zhì)量，這兩個(gè)因素都直接影

響膀胱癌患者的生存結(jié)果?！贝蠖鄶?shù)RARC手術(shù)遠(yuǎn)超切緣和淋巴結(jié)收集

指南（切緣陽性率＜10%,淋巴結(jié)＞10個(gè)）。病例和患者的混合會影

響外科醫(yī)生或機(jī)構(gòu)的結(jié)果?！?/p>

手術(shù)適應(yīng)癥和學(xué)習(xí)曲線

尿路上皮癌，特別是對膀胱內(nèi)治療耐藥者，是根治性膀胱切除術(shù)的適

應(yīng)癥。改進(jìn)手術(shù)技術(shù)或患者感知，可提高淺表侵襲性疾病的手術(shù)利用

率。

學(xué)習(xí)曲線

機(jī)器人膀胱切除術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線，20例后并發(fā)癥減少。手術(shù)時(shí)間在醫(yī)

生完成20個(gè)病例后明顯減少。淋巴結(jié)產(chǎn)量在LND時(shí)間增加的情況下

依然提升。最早病例手術(shù)時(shí)間長達(dá)10小時(shí)，但改善迅速。失血量與醫(yī)

生經(jīng)驗(yàn)無關(guān)，表明技術(shù)優(yōu)勢。隨著手術(shù)團(tuán)隊(duì)對病例步驟的熟悉程度提

高，手術(shù)速度可能得到改進(jìn)。學(xué)習(xí)RARC的逐步方法，首先關(guān)注安全

切除膀胱和淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)切緣陽性率低于5-7%,淋巴結(jié)產(chǎn)量為

20。當(dāng)計(jì)劃達(dá)到20-30名患者時(shí)，應(yīng)審直參數(shù)及90天并發(fā)癥發(fā)生率

和生活質(zhì)量，并每隔一段時(shí)間進(jìn)行審查，以確保質(zhì)量。對于經(jīng)驗(yàn)較少

的外科醫(yī)生，病例選擇應(yīng)限于BMI較低且無肺部損害跡象的患者。

患者選擇

”機(jī)器人與開放式方法的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)險(xiǎn)評估。在機(jī)器人膀胱切除

術(shù)的早期階段，比較結(jié)果難以評估。值得注意的是，大部分發(fā)表的研

究中，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間較長，但失血量少?！?/p>

肥胖

腹腔鏡手術(shù)適合肥胖者，但特倫德倫伯臥位可能對某些患者造成通氣

挑戰(zhàn)。評估呼吸機(jī)壓力、特別是手術(shù)時(shí)間長的患者至關(guān)重要。超長套

管針可能有幫助。BMI與結(jié)果無關(guān)聯(lián)，但肥胖患者面臨更高陽性切緣

率。BMI30以上者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，需依據(jù)外科醫(yī)生及機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)選擇

患者。

既往手術(shù)

”先前手術(shù)曾被視為［復(fù)腔鏡腹部進(jìn)入和手術(shù)的禁忌癥，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積

累，這些禁忌癥已被克服。研究小組報(bào)告，機(jī)器人輔助方法在各種具

有挑戰(zhàn)性的情況下都取得了成功，包括在先前造口的情況下進(jìn)行膀胱

切除術(shù)?！?/p>

新輔助化療

新輔助化療是MIBC1級推薦，特別是伴有淋巴血管侵犯和組織學(xué)變

異的高度T1期疾病。機(jī)器人膀胱切除術(shù)可早點(diǎn)開始和增加輔助治療，

盡管尚未有隨機(jī)試驗(yàn)證明。

老年人

肌肉浸潤性癌癥多發(fā)于老年人。雖然根治性膀胱切除術(shù)對80歲以上

MIBC患者有效，但使用率低于年輕患者。對于無嚴(yán)重合并癥的老年人，

應(yīng)考慮該手術(shù)。新的報(bào)告表明RARC可能更適合老年人，因?yàn)闄C(jī)器人

方法比開放療法失血量更少。

虛弱

老年人的手術(shù)并發(fā)癥與虛弱狀態(tài)密切相關(guān)，建議使用FFI或ECOG等

工具評估。FFI基于五個(gè)類別，2-3個(gè)陽性為中度，4-5個(gè)陽性為虛弱。

血清白蛋白和腰部骨骼肌指數(shù)也可預(yù)測結(jié)果。術(shù)前行為干預(yù)效果未知，

但無害。

既往放射治療

局部放療失敗后，機(jī)器人輔助挽救性前列腺切除術(shù)是可行的，效果優(yōu)

于開放手術(shù)。膀胱癌根治性放療失敗后，挽救性開放性膀胱切除術(shù)并

發(fā)癥多。LND在放射后環(huán)境中難度增加。盆腔放療后ORC并發(fā)癥率

高，但合理。在放療后，機(jī)器人輔助前列腺手術(shù)具有明顯可行性，因

此擴(kuò)大手術(shù)范圍至膀胱似乎合理，特別是考慮到導(dǎo)管尿流改道后尿道

吻合重建的需求減少。雖然國際數(shù)據(jù)庫記錄了15例放射后RARC病例，

但具體結(jié)果未報(bào)告。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)可行但技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，經(jīng)驗(yàn)

豐富的中心可能會對此感到滿意。

姑息性膀胱切除術(shù)

姑息性膀胱切除術(shù)研究較少，適應(yīng)癥不明確。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益難平衡，

最適合年輕、功能和營養(yǎng)狀況良好的局部腫瘤患者。針對75歲以上患

者的系列研究發(fā)病率和住院死亡率較高，未與未手術(shù)患者比較。其他

報(bào)告顯示皮膚改道和避免腸切除的姑息性膀胱切除術(shù)結(jié)果可接受，是

否適合機(jī)器人方法待研究。

淋巴結(jié)清掃術(shù)

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（PLND）是高質(zhì)量膀胱癌手術(shù)的重要組成部分，作

為診斷和治療程序［39］。多個(gè)大型系列研究已證明，進(jìn)行PLND有

助于提高膀胱癌患者的生存率，盡管最近的一項(xiàng)基于人群的報(bào)告表明，

與未接受化療的患者相比，接受新輔助化療的患者可能會消除淋巴結(jié)

切除術(shù)的生存獲益［40,41］。PLND的最佳范圍和PLND質(zhì)量的最

佳結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)仍在爭論和研究：標(biāo)準(zhǔn)PLND定義為切除直至骼總分

叉處的淋巴組織，包括骼內(nèi)、閉孔和髓外淋巳結(jié)［42］。擴(kuò)展PLND通

常被描述為包括標(biāo)準(zhǔn)模板以及主動脈分叉處的淋巴結(jié)、生殖股神經(jīng)的

側(cè)面、Cloquet節(jié)點(diǎn)的遠(yuǎn)端以及既前淋巴結(jié)［43］。"延長PLND與

標(biāo)準(zhǔn)PLND的治療益處仍不明確，因?yàn)樯婕霸S多變量。當(dāng)前有一項(xiàng)關(guān)

于尿路上皮癌膀胱切除術(shù)中擴(kuò)展淋巴結(jié)切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)切除術(shù)的

前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，涉及401名未接受新輔助化療的患者。盡管擴(kuò)展模

板的淋巴結(jié)產(chǎn)量更高，但組間無復(fù)發(fā)生存率無顯著差異。建議至少對

所有適當(dāng)?shù)幕颊咦屑?xì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)模板?！?/p>

圖7.1

推薦淋巴結(jié)清掃術(shù)的區(qū)域和邊界的表示

許多作者認(rèn)為淋巴結(jié)產(chǎn)量可作手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)，與生存結(jié)果相關(guān)。但擴(kuò)

展PLND的優(yōu)越性證據(jù)不足。機(jī)器人手術(shù)再現(xiàn)了開放PLND技術(shù)，11

名膀胱癌患者機(jī)器人擴(kuò)展PLND后，80%的患者開放技術(shù)未檢出額外

淋巴結(jié)，驗(yàn)證了機(jī)器人技術(shù)的質(zhì)量。雖然擴(kuò)展PLND的適應(yīng)癥和益處

有爭議，但機(jī)器人PLND可提供類似淋巴結(jié)清掃術(shù)。

術(shù)前評估和準(zhǔn)備

ERAS方案改善膀胱切除手術(shù)結(jié)果，無特定協(xié)議優(yōu)劣，多數(shù)功能相似。

方案包括預(yù)康復(fù)、避免腸道準(zhǔn)備、術(shù)前2小時(shí)碳水化合物和口腔液體

攝入、口服mu-阿片受體阻滯劑（如有）、術(shù)后拔除鼻胃管和減少引

流管、口香糖、迅速恢復(fù)口服攝入。這些干預(yù)措施獨(dú)立研究，綜合方

案提供協(xié)同效益，與減少LOS、并發(fā)癥和早期腸道功能恢復(fù)有關(guān),建

議機(jī)構(gòu)采用。

表7.1加速康復(fù)外科（ERAS）計(jì)劃的核心要素

機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)

設(shè)備清單

1.達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)（IntuitiveSurgical,加利福尼亞州桑尼維爾）

■推薦〃Si〃或〃Xi〃

2.選擇氣腹針或接入裝置、2x10/12mm一次性端口、3x8

mm機(jī)器人端口、5mm輔助端口

3.達(dá)芬奇儀器-單極達(dá)芬奇剪刀、雙極有孔抓鉗、2X達(dá)芬奇大

針驅(qū)動器。如果有的話，請考慮達(dá)芬奇容器密封機(jī)第四臂

"Prograsp"抓握器

4.帶大夾子的Hem-o-lok施夾器（2）

5.腹腔鏡血管握合器，較接式，根據(jù)需要〃45〃和〃60〃

6.縫合:

（1）男性：2-0Vicryl（Ethicon,薩默維爾，新澤西州），根據(jù)需要

使用rb-1和SH,并根據(jù)外科醫(yī)生對背靜脈復(fù)合體的偏好（2）女性：

與男性相同，可能需要在SH上使用9英寸2-0Vicryl來修復(fù)阻道

前壁（3）其他：我們建議在Rb-1上預(yù)貼4英寸4-0Prolene,并

預(yù)先固定Lapra-Ty（Ethicon），以防淋巴結(jié)切除術(shù)期間發(fā)生血管/靜脈

損傷

7.5毫米抽吸沖洗器（長）

8.用于進(jìn)行分流的適當(dāng)?shù)拈_放式手術(shù)設(shè)備。

9.如果需要，用于12mm端口的端口封閉裝置

技術(shù)

定位

患者需取仰臥位固定于手術(shù)臺。建議使用胸帶或直接皮膚與凝膠粘合，

推薦PinkPad系統(tǒng)。皮膚到凝膠定位有效，但長時(shí)間手術(shù)可能導(dǎo)致背

部皮膚燒傷。如考慮體內(nèi)改道，可采用淺的特倫德倫堡便于腸道操作。

必要時(shí)可調(diào)整手術(shù)床在手術(shù)中重新定位以增強(qiáng)手術(shù)通道。雙腿放在矯

形吊架上分開，或放在墊有襯墊的馬鏡中，大腿平行于腹部，以減少

骨盆底扭曲?；颊哐雠P時(shí)與Xi系統(tǒng)側(cè)接，放置胃管和膀胱引流管。

端口

當(dāng)計(jì)劃體外尿流改道時(shí)，端口放置的方式可以與機(jī)器人輔助前列腺切

除術(shù)中使用的類似，但在顱骨上修改幾厘米，以便更好地進(jìn)入上盆腔

血管以進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃。如果考慮體內(nèi)改道，請參閱下面的可

控尿流改道（原位回腸新膀胱）了解不同的端口放置情況。

對男性膀胱切除術(shù)的方法按如下逐步進(jìn)行：

1.輸尿管識別和解剖

在髓總動脈水平識別輸尿管，作為淋巴結(jié)清掃模板上界。保留其周

圍血管組織，小心游離至膀胱交界處。遇小供血血管用燒灼法控制，

避免傷及輸尿管及壁外縱向血液供應(yīng)。對側(cè)同樣操作。左側(cè)輸尿管移

至髓總動脈上幾厘米，便于后期乙狀結(jié)腸下方操作。

2.完成后平面

在腹膜切口后，輸尿管被標(biāo)記、剪斷和切割。保持完整以幫助定位。

在膀胱和精囊后解剖至前列腺，穿過Denonvillier筋膜，識別并小心

解剖直腸前的脂肪。剪斷和切割輸精管，控制精囊小動脈分支。解剖

橫向邊界是膀胱和前列腺血管蒂，需小心分離直腸和膀胱以防損傷。

圖7.2

切開壁層腹膜，并在穿過器總動脈時(shí)識別右側(cè)的輸尿管

圖7.3

沿周向游離輸尿管，最大程度地保留輸尿管周圍組織，并與膀胱一起

解剖至間隙

3.膀胱和血管蒂側(cè)面手術(shù)

在進(jìn)行膀胱和血管蒂側(cè)面手術(shù)時(shí)，需保持膀胱前懸吊完整。避免早

期釋放前部膀胱支撐，以免增加后部解剖難度。形成〃U〃形切口，釋放

膀胱外側(cè)空間至骨盆內(nèi)筋膜遠(yuǎn)端。如需保留神經(jīng)，則進(jìn)行神經(jīng)保留/前

列腺筋膜松解。利用〃第四臂〃收縮膀胱，便于椎弓根解剖。以根治性前

列腺切除術(shù)方式釋放盆腔內(nèi)筋膜。橫斷內(nèi)側(cè)臍韌帶于器內(nèi)動脈交界處。

將輸尿管夾住、分開并遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，推薦使用Hem-o-Lok夾子與10

英寸顏色編碼縫合線進(jìn)行近端輸尿管導(dǎo)流。

4.去除血管蒂

圖7.4

一旦后部和側(cè)部空間充分發(fā)育，輸尿管就會被雙重夾住和橫切。對于

體外分流，近端輸尿管上的夾子上貼有10英寸3-0Vicryl標(biāo)簽，用

于識別和操作

圖7.5

將輸尿管塞入上腹部，從膀胱后方解剖直腸，并識別血管蒂

”安全控制膀胱上動脈和膀胱血管蒂有多種技術(shù)可選，包括夾子、腹腔

鏡算合裝置和止血技術(shù)。與前列腺切除術(shù)類似，附件遠(yuǎn)端分離有助于

手術(shù)完成。范德比爾特大學(xué)比較了LigaSureImpact裝置和吻合器的

使用，發(fā)現(xiàn)兩者在失血量和血管控制簡化上無顯著差異?！?/p>

圖7.6

一旦血管蒂的上部被分離，就可以根據(jù)外科醫(yī)生的喜好將其剪斷或燒

灼。此處顯示的是機(jī)器人血管封口機(jī)

5.背靜脈復(fù)合體的控制

現(xiàn)在釋放前膀胱懸吊的平衡并解剖Retzius的前部空間。對于男

性，以根治性前列腺切除術(shù)的方式放置1?2根固定縫合線后，背靜脈

復(fù)合體得到控制。在前列腺切除術(shù)中通過恥骨口放置縫合線可以穩(wěn)定

尿道以進(jìn)行新膀胱手術(shù)。也可以使用血管縫合器。

6.尿道解剖

自由解剖尿道，保留足夠長度備新膀胱手術(shù)。移除導(dǎo)尿管，標(biāo)本側(cè)

夾住以防止溢出。若回腸導(dǎo)管，則遠(yuǎn)端解剖尿道。殘端縫合或夾住，

防腹膜液漏出。標(biāo)本放入大袋子中,首選12mmInzii設(shè)備。

7.淋巴結(jié)清掃

淋巴結(jié)清掃，將樣本放入單獨(dú)袋子或內(nèi)捕獲袋中，選擇使用夾子及

能量減少淋巴泄漏風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)或可能受益病例中，LND可進(jìn)行至主

動脈腸系膜下動脈高度。

體外尿流改道術(shù)的創(chuàng)建

對于回腸導(dǎo)管，可在體內(nèi)或體外改道。初學(xué)者宜采用體外轉(zhuǎn)移法熟悉

RARC。淋巴結(jié)切除后，輸尿管上象限復(fù)位并確保其活動性良好。理想

情況下，輸尿管應(yīng)在腦總動脈上方延伸一小段距離，尤其在左側(cè)。識

別回盲部交界處，從回腸末端預(yù)置15-20厘米§1合線,并將標(biāo)記線置

于預(yù)期導(dǎo)管遠(yuǎn)端漿膜中，全長保留以便取出。去除妨礙回腸自由的盲

腸附件。

”在操作中，需注意保護(hù)中線的血管，特別是在有動脈瘤或擴(kuò)張情況下。

通過輕輕地移動乙狀結(jié)腸和結(jié)腸形成通道。若器械能夠順利穿越，則

將左側(cè)輸尿管拉至右側(cè)，再次評估其長度和自由度。若需要，可打開

左側(cè)輸尿管通道，但這通常需要更大的切口。

在兩個(gè)輸尿管均位于右側(cè)結(jié)腸旁溝中時(shí)，標(biāo)記導(dǎo)管末端范圍，并將所

有標(biāo)記絳合線通過輔助端口放置在針驅(qū)動器中并固定到位。機(jī)器人脫

離對接，從特倫德倫貝格取出工作臺。在臍下中線切一小切口，使所

有標(biāo)記轉(zhuǎn)合線從中穿過，小腸被提起并切除多余部分，然后在預(yù)先標(biāo)

記的位置成熟造口術(shù)。完成操作后，將尿流改道支架插入每個(gè)輸尿管，

制成約1?5厘米的刮狀輸尿管植入物。使用間斷4-0Monocryl

(Ethicon)植入,并使用4-0鋁縫線將支架固定到造口粘膜上。在側(cè)

端口部位放置閉式吸引引流管，關(guān)閉筋膜和切口，患者康復(fù)。

建立體內(nèi)尿流改道術(shù)

設(shè)置

"DaVinciXi機(jī)器人是新膀胱首選，因其重新定位更易。兩者均可在

Si上完成。輸液港放置和器械定位是尿流改道成功的關(guān)鍵。最重要的

端口是右側(cè)機(jī)械臂，高位/顱側(cè)放置可完成遠(yuǎn)端回腸區(qū)域工作，并減少

器械碰撞?！?/p>

圖7.7

機(jī)器人輔助膀胱切除術(shù)的端口放置。注意尤其是右手術(shù)臂的放置，以

利于體內(nèi)轉(zhuǎn)移。如果計(jì)劃進(jìn)行體外轉(zhuǎn)移，則不必要.

”術(shù)前需標(biāo)記造口，端口不必相同。開始時(shí)動員結(jié)腸有助于后續(xù)尿流改

道。覦前解剖可簡化改道。如未進(jìn)行舐前解剖，需開發(fā)乙狀結(jié)腸系膜

和主動脈分叉間區(qū)域。腸道需進(jìn)入骨盆并展開，使腸系膜居中，腸道

圍繞四周?！?/p>

圖7.8

Ileum

Colon

腸道經(jīng)過精心布置，以便測量和選擇容易到達(dá)腹壁的節(jié)段。可以使用

預(yù)先測量的自由舞合線段進(jìn)行選擇。操作可以從側(cè)面輔助端口帶入。

非失禁尿流改道（回腸導(dǎo)管）

回腸導(dǎo)管步驟可分為以下步驟：

1.腸段收獲

2.重建腸道連續(xù)性

3.乙狀結(jié)腸后方的導(dǎo)管通道

4.輸尿管吻合術(shù)

5.造口

(1)回盲管在距回盲瓣15厘米或以上處收獲，優(yōu)先選擇最容易到達(dá)

造口部位和輸尿管的部分。將測量的紫色可吸收縫線放置在腹部。該

筵合線應(yīng)根據(jù)制作導(dǎo)管所需的長度預(yù)先切割為10-15厘米(對于體

型較大的患者，需要更長一些)。

(2)一旦導(dǎo)管段被隔離，近端部分就用三排縫合器(EndoGIA,

Medtronic)的60mm負(fù)載進(jìn)行取出。這被攝入腸系膜。如果需要

額外的腸系膜動員,可以使用第二個(gè)45毫米的釘書釘。確保腸系膜

是直的(見圖7.9)。

(3)將Hem-o-Lok夾子放在造口部分的一側(cè)以標(biāo)記導(dǎo)管。然后用

額外的60mm釘負(fù)荷取出遠(yuǎn)端回腸部分(圖7.10)。

(4波下來將導(dǎo)管置于下方并準(zhǔn)備進(jìn)行腸吻合以恢復(fù)連續(xù)忸圖7.11)。

切入近端和遠(yuǎn)端腸的吻合線，靠近腸系膜邊界，形成一個(gè)小三角形，

用作將腸放置到吻合器上的手柄。將腸道拉到吻合器上，使其對齊，

并且吻合器盡可能靠近腸系膜邊界。

(5)用3-0Vicryl運(yùn)行縫合線關(guān)閉腸系膜陷阱。關(guān)于是否確實(shí)需要

這樣做還有爭議，但許多中心仍然實(shí)行關(guān)閉［52］。

(6)一旦腸道恢復(fù)連續(xù)性，就在導(dǎo)管中切開左側(cè)輸尿管。導(dǎo)管的造口

部分打開，第一個(gè)支架穿過，用切割電流切開左輸尿管。

(7)12英寸3?0Vicryl穿過導(dǎo)管的對接端。然后將導(dǎo)管置于乙狀

結(jié)腸下方，以便在左側(cè)進(jìn)行左輸尿管吻合術(shù)［53

(8)然后將縫合線交給帶有針驅(qū)動器的助手，以幫助將導(dǎo)管固定到位

以進(jìn)行吻合。

(9)輸尿管被鏟除并盡可能多地被移除以用于永久標(biāo)本。然后將左側(cè)

與4-0Vicryl對齊，使輸尿管周圍組織與腸上輸尿管插入部位周圍的

外膜組織并置(圖7.12)。

(10)然后使用4-0Monocryl開始吻合。將金屬絲放回支架中，并

在每側(cè)縫幾針后將支架穿過輸尿管。一旦移除導(dǎo)絲，輸尿管手柄就會

被送去進(jìn)行最終病理學(xué)檢查并完成吻合。在右側(cè)進(jìn)行相同的手術(shù)以進(jìn)

行輸尿管吻合術(shù)。

圖7.9

Distal

ileum

Colon

Conduit

Mesentery

Proximal

ileum

選擇用于回腸導(dǎo)管的初始腸段并用60mm縫合器縫合遠(yuǎn)端。通過額

外釘入腸系膜，同時(shí)注意不要破壞其他部分的活力，可以實(shí)現(xiàn)額外的

活動能力

圖7.10

用Hem-o-Lok夾標(biāo)記導(dǎo)管的遠(yuǎn)端/造口端,然后用訂書機(jī)分開導(dǎo)管

的近端

圖7.11

Stapler

Ileum

將導(dǎo)管段置于骨盆下方。在腸的反腸系膜方面切除訂書釘，小心地在

訂書機(jī)上定位腸，并進(jìn)行側(cè)向吻合腸吻合術(shù)

圖7.12

UreterUreteralspatulationUreteralstent

Enterotomy

torureteral

anastomosis

Alignment

suture

Conduit

在腸道內(nèi)切開一個(gè)大切口，用切割電流進(jìn)行植入后，將輸尿管修剪、

鏟除，并用4-0可吸收縫合線與腸道吻合，吻合的前幾針固定后，支

架將被重新接線并填滿輸尿管

隨后,將3-0Vicryl置入造口端,用止血鉗固定。用腸道抓緊器固定

造口。助手持相機(jī)，標(biāo)記位置切開造口，十字形切開筋膜，手指入腹

膜。用巴布科克夾固定造口端，釋放3-0VicryL若充氣失敗或掉落，

可再次使用3-0VicryL抓住造口后停止吹氣，氣腹逸出。根據(jù)外科醫(yī)

生喜好使造口成熟。

可控尿流改道（原位回腸新膀胱）

先前已描述多種體內(nèi)原位新膀胱構(gòu)建技術(shù)。本節(jié)重點(diǎn)介紹常用的體內(nèi)

Studer原位新膀胱術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)。

Studer新膀胱

新膀胱手術(shù)通過尿道吻合術(shù)進(jìn)行c使用無創(chuàng)鎘子確定腸道最依賴部分

并帶到尿道。使用切割電流切割腸道，然后用3-0Vicryl加固尿道。

使用兩根互鎖的3-0V-Loc縫合線完成吻合,從6點(diǎn)鐘位置開始，并

會陰壓力幫助彌合間隙。上述原理在腸切除和輸尿管吻合的導(dǎo)管部分

中詳細(xì)說明。

1.吻合完成后，用預(yù)切縫線測量回腸遠(yuǎn)端15-20厘米。如上所述進(jìn)行

腸切除術(shù)。近端回腸應(yīng)從尿道吻合口開始測量，總共35-40cm的近

端回腸。腸吻合術(shù)與導(dǎo)管吻合術(shù)相同。

2.然后將腸去管，保留12厘米的回腸煙囪。

3.然后將后板在漿肌水平上合在一起。3-0、6英寸V-Loc用于跑步

時(shí)尚。整個(gè)后板合并在一起（圖7.13）。

4.一旦前板部分完成，導(dǎo)管就被放置在新膀胱中并直接可見，球囊膨

脹至10毫升。一旦完成一半，腸道就會折疊起來，形成一個(gè)球形的

袋狀儲庫［63

5.在新膀胱完全閉合之前，如上所述用導(dǎo)管進(jìn)行輸尿管吻合術(shù)。將支

架從前部新膀胱中取出，并用3-0Vicryl隆合線加固該出口。

6.支架通過右機(jī)器人套管針臂進(jìn)入，造口袋放置在箱子的末端。

7.新膀胱完全閉合。用120ml鹽水對新膀