直腸癌救助申請(qǐng)書范本申請(qǐng)書一：

尊敬的市直腸癌救助基金會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：

在生命的長河中，我始終堅(jiān)信，無論遭遇怎樣的風(fēng)雨，只要心懷希望，便能找到前行的力量。然而，命運(yùn)有時(shí)并不眷顧，病魔的侵襲讓我陷入了困境。此刻，我懷著無比沉重的心情，向您提交這份直腸癌救助申請(qǐng)書，懇請(qǐng)貴基金會(huì)能夠伸出援手，幫助我渡過難關(guān)。

###一、申請(qǐng)內(nèi)容

我，XXX，現(xiàn)年XX歲，身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系一名普通的市民。近期，經(jīng)醫(yī)院確診，我被診斷為直腸癌晚期。面對(duì)這突如其來的噩運(yùn)，我感到無比的絕望和無助。然而，在痛苦與掙扎中，我始終沒有放棄希望，因?yàn)槲疑钪?，生命是寶貴的，我還有責(zé)任和使命未了。因此，我特向貴基金會(huì)提出救助申請(qǐng)，希望能夠在經(jīng)濟(jì)上得到貴基金會(huì)的支持，以便我能夠繼續(xù)接受治療，與病魔抗?fàn)幍降住?/p>

###二、申請(qǐng)?jiān)?/p>

####1.病情概述

去年，我無意中發(fā)現(xiàn)自己的腹部出現(xiàn)了一塊腫塊，起初并未在意，以為只是普通的脂肪瘤。然而，隨著時(shí)間的推移，腫塊逐漸增大，并伴隨出現(xiàn)了一系列的癥狀，如便血、腹痛、排便習(xí)慣改變等。在親友的勸說下，我前往市第一人民醫(yī)院進(jìn)行檢查。經(jīng)過一系列的檢查，包括腸鏡、CT、病理等，最終被確診為直腸癌晚期。

醫(yī)生告訴我，由于癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到肝臟和肺部，手術(shù)已經(jīng)無法進(jìn)行，只能采取化療和放療相結(jié)合的方式進(jìn)行姑息治療。然而，治療費(fèi)用高昂，光是化療和放療就需要數(shù)十萬元，這對(duì)于我這樣一個(gè)普通的家庭來說，無異于天文數(shù)字。

####2.家庭情況

我出生在一個(gè)普通的農(nóng)村家庭，父母年事已高，身體也不太好。父親是一名農(nóng)民，母親在一家小工廠打工，收入微薄。我們家里還有一個(gè)弟弟正在上大學(xué)，為了減輕家里的負(fù)擔(dān)，他一直勤工儉學(xué)。

在此之前，我一直在一家工廠打工，收入雖然不高，但也勉強(qiáng)能夠維持家里的開支。然而，自從被確診為直腸癌后，我不得不辭去工作，專心治療。家里所有的積蓄很快就花光了，為了籌集治療費(fèi)用，父母四處借錢，親戚朋友也紛紛伸出援手，但仍然難以滿足治療的需求。

####3.治療的意義

我知道，直腸癌是一種惡性程度較高的腫瘤，如果不及時(shí)治療，生命將面臨巨大的威脅。然而，由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，我無法獲得及時(shí)有效的治療。我知道，時(shí)間對(duì)于癌癥患者來說至關(guān)重要，每一分的延誤都可能意味著生命的流逝。因此，我迫切需要貴基金會(huì)的幫助，以便我能夠繼續(xù)接受治療，延長生命，同時(shí)也為家人留下更多的回憶。

####4.對(duì)生命的渴望

盡管病魔纏身，但我始終沒有放棄對(duì)生命的渴望。我深知，生命是寶貴的，無論遇到多大的困難，都要堅(jiān)持下去。我還有很多事情沒有做完，還有很多夢(mèng)想沒有實(shí)現(xiàn)。我希望能有機(jī)會(huì)看到我的孫子長大成人，希望能有機(jī)會(huì)和我的父母一起享受天倫之樂，希望能有機(jī)會(huì)為社會(huì)做出更多的貢獻(xiàn)。然而，這一切都取決于我能否繼續(xù)生存下去。因此，我懇請(qǐng)貴基金會(huì)能夠伸出援手，幫助我渡過難關(guān)。

###三、決心和要求

####1.決心與態(tài)度

面對(duì)病魔的侵襲，我并沒有被嚇倒，反而更加堅(jiān)定了活下去的決心。我知道，癌癥并不可怕，可怕的是失去活下去的勇氣。因此，我將積極配合醫(yī)生的治療，勇敢地與病魔抗?fàn)幍降?。我相信，只要我不放棄，就一定能夠?zhàn)勝病魔，重獲新生。

同時(shí)，我也深知，一個(gè)人的力量是有限的，只有得到社會(huì)的幫助，才能更好地戰(zhàn)勝困難。因此，我真誠地懇請(qǐng)貴基金會(huì)能夠伸出援手，幫助我渡過難關(guān)。

####2.具體要求

我現(xiàn)向貴基金會(huì)提出以下具體要求：

（1）希望貴基金會(huì)能夠在我身上投入一定的資金，用于支付我的化療和放療費(fèi)用。我知道，我的病情比較嚴(yán)重，治療費(fèi)用較高，因此希望貴基金會(huì)能夠在我身上投入更多的資金，以便我能夠繼續(xù)接受治療。

（2）希望貴基金會(huì)能夠在我身上投入一定的資金，用于支付我的生活費(fèi)。由于我無法工作，家里所有的開支都落到了父母身上。為了減輕他們的負(fù)擔(dān)，希望貴基金會(huì)能夠在我身上投入一定的資金，用于支付我的生活費(fèi)，以便他們能夠安心地照顧我。

（3）希望貴基金會(huì)能夠在我身上投入一定的資金，用于支付我的交通費(fèi)。由于我需要定期前往醫(yī)院接受治療，因此希望貴基金會(huì)能夠在我身上投入一定的資金，用于支付我的交通費(fèi)，以便我能夠及時(shí)地接受治療。

我相信，只要貴基金會(huì)能夠在我身上投入一定的資金，我就能夠繼續(xù)接受治療，與病魔抗?fàn)幍降住?/p>

###四、結(jié)尾

此致

敬禮

請(qǐng)考驗(yàn)

請(qǐng)審查

望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)

###五、落款

申請(qǐng)人：XXX

單位名稱：（需蓋章）

年月日

申請(qǐng)書二：

一、申請(qǐng)人基本信息

申請(qǐng)人姓名：王明

性別：男

出生年月：1985年6月15日

身份證號(hào)碼/p>

家庭住址：北京市朝陽區(qū)建國路88號(hào)

聯(lián)系電話/p>

現(xiàn)工作單位：北京市某科技有限公司

職務(wù)：項(xiàng)目經(jīng)理

婚姻狀況：已婚

家庭成員：配偶李華（1987年生，無業(yè)，負(fù)責(zé)家庭事務(wù)）、兒子王小明（2010年生，在讀小學(xué)）

健康狀況：經(jīng)北京市腫瘤醫(yī)院診斷，確診為直腸癌晚期

二、申請(qǐng)事項(xiàng)

本人王明，現(xiàn)因罹患直腸癌晚期，治療費(fèi)用巨大，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，特向貴申請(qǐng)醫(yī)療救助資金支持。具體申請(qǐng)事項(xiàng)如下：

1.申請(qǐng)醫(yī)療救助資金人民幣叁拾萬元整（300,000.00元），用于支付本人后續(xù)的化療、放療及靶向藥物治療費(fèi)用；

2.申請(qǐng)醫(yī)療救助資金人民幣拾萬元整（100,000.00元），用于支付本人家庭基本生活開支，保障配偶及子女的基本生活需求；

3.申請(qǐng)醫(yī)療救助資金人民幣伍萬元整（50,000.00元），用于支付本人就醫(yī)產(chǎn)生的交通、住宿等費(fèi)用。

三、事實(shí)與理由

（一）病情概述及治療情況

本人于2023年3月無明顯誘因出現(xiàn)便血癥狀，起初未予重視，以為是一過性的腸炎反應(yīng)。直至2023年4月癥狀加重，出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、里急后重、肛門墜脹等癥狀，遂前往北京市朝陽區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行肛腸科相關(guān)檢查。經(jīng)肛門指檢、肛門鏡檢查、腸鏡檢查及腹部CT增強(qiáng)掃描等檢查后，于2023年4月15日被診斷為“直腸癌晚期”，病理報(bào)告顯示為直腸中分化腺癌，已侵犯漿膜層，并伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移。同年4月20日，本人轉(zhuǎn)入北京市腫瘤醫(yī)院，進(jìn)一步完善術(shù)前評(píng)估及相關(guān)檢查，并于2023年5月10日接受了直腸腫瘤根治性切除術(shù)及左下段結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)提示：直腸中分化腺癌，累及漿膜層，切緣清，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/12），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝多發(fā)轉(zhuǎn)移）。術(shù)后恢復(fù)期，醫(yī)生建議行FOLFOX6方案化療聯(lián)合放療，以清除殘留病灶及控制肝轉(zhuǎn)移。截至2023年8月，本人已順利完成6個(gè)周期的FOLFOX6方案化療，并同步接受盆腔放療。近期復(fù)查顯示，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較前有所縮小，但仍有殘留，病情處于穩(wěn)定期，仍需繼續(xù)完成鞏固化療及維持治療。

（二）家庭經(jīng)濟(jì)狀況

本人出生于河北省農(nóng)村家庭，父母均已年邁，父親患有高血壓、冠心病，母親患有慢性支氣管炎，均無穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)收入，主要依靠務(wù)農(nóng)及少量養(yǎng)老金維持生活。本人于2008年大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入北京市某科技有限公司工作，至今已十余年。工作期間，本人勤奮努力，逐步從基層員工成長為項(xiàng)目經(jīng)理，收入尚可，基本能夠保障自身及家庭生活。然天有不測(cè)風(fēng)云，本人罹患重病后，不僅失去了經(jīng)濟(jì)來源，還需支付巨額醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境。

截至2023年8月，本人家庭用于本人治療的總費(fèi)用已高達(dá)人民幣八十余萬元，其中包括術(shù)前檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、化療藥物費(fèi)、放療費(fèi)用等。這些費(fèi)用主要通過父母變賣家中唯一房產(chǎn)（價(jià)值人民幣五十萬元）、向親友借款（共計(jì)人民幣三十萬元）以及個(gè)人儲(chǔ)蓄（人民幣十萬元）籌集。目前，家庭已無任何經(jīng)濟(jì)積累，且債務(wù)沉重，父母年邁體弱，無力再承擔(dān)經(jīng)濟(jì)壓力。本人配偶李華雖嘗試兼職工作，但收入微薄，僅能勉強(qiáng)維持家庭日常開支，難以負(fù)擔(dān)本人高昂的治療費(fèi)用?，F(xiàn)剩余債務(wù)尚有人民幣五十萬元未償還，且后續(xù)治療費(fèi)用仍需持續(xù)投入，家庭經(jīng)濟(jì)狀況十分危急。

（三）申請(qǐng)理由及必要性

本人所患直腸癌屬惡性腫瘤，屬于重大疾病范疇。根據(jù)國家相關(guān)醫(yī)療保障政策，本人已參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)，但因病種特殊性及治療費(fèi)用構(gòu)成，醫(yī)保報(bào)銷比例有限，個(gè)人自付部分仍然巨大。經(jīng)測(cè)算，后續(xù)治療預(yù)計(jì)還需人民幣叁拾余萬元，包括：

1.化療費(fèi)用：根據(jù)治療方案，仍需完成4-6個(gè)周期化療，預(yù)計(jì)費(fèi)用人民幣80,000元/周期，共計(jì)人民幣320,000元。

2.靶向治療費(fèi)用：術(shù)后需長期服用靶向藥物維持治療，預(yù)計(jì)費(fèi)用人民幣30,000元/月，共計(jì)人民幣180,000元。

3.放療增敏及鞏固治療費(fèi)用：根據(jù)病情需要，可能需行肝臟立體定向放療等，預(yù)計(jì)費(fèi)用人民幣100,000元。

4.定期復(fù)查及并發(fā)癥處理費(fèi)用：包括血常規(guī)監(jiān)測(cè)、肝功能檢查、影像學(xué)檢查等，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥治療費(fèi)用，預(yù)計(jì)人民幣50,000元。

本人深知生命可貴，雖患病痛折磨，但仍渴望生命得以延續(xù)，能夠陪伴年幼的兒子成長，能夠盡孝于年邁父母。因此，懇請(qǐng)貴能夠體察本人及家庭實(shí)際困難，給予醫(yī)療救助，幫助本人完成后續(xù)治療，重拾生活希望。本人在獲得救助后，將積極配合治療，堅(jiān)定信念，克服病魔，并承諾將救助資金全部用于治療及家庭基本生活，絕不浪費(fèi)分毫。同時(shí)，本人將積極配合貴進(jìn)行相關(guān)審核及信息公開工作，接受社會(huì)監(jiān)督。

四、落款

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：王明

（單位蓋章處）

2023年8月28日

申請(qǐng)書三：

一、稱謂

尊敬的市紅十字會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請(qǐng)事項(xiàng)與理由

（一）申請(qǐng)事項(xiàng)

本人，張偉，男，漢族，1980年5月出生，身份證號(hào)碼現(xiàn)居住于廣東省深圳市南山區(qū)科技園科苑路15號(hào)，聯(lián)系電話現(xiàn)因本人于2022年11月在深圳市第二人民醫(yī)院被確診患有直腸癌，經(jīng)醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)評(píng)估，需進(jìn)行手術(shù)、化療及術(shù)后康復(fù)治療，治療費(fèi)用巨大，遠(yuǎn)超家庭經(jīng)濟(jì)承受能力。為緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力，保障本人能夠得到及時(shí)有效的治療，維持基本生活，特向貴會(huì)提出醫(yī)療救助申請(qǐng)，懇請(qǐng)批準(zhǔn)給予人民幣叁拾伍萬元整（350,000.00元）的救助金。

（二）申請(qǐng)理由

1.病情概述及治療方案

本人于2022年11月無明顯誘因出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、便條變細(xì)、排便不盡感。起初未予重視，認(rèn)為只是飲食不當(dāng)引起的腸道功能紊亂。后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)便血，呈鮮紅色，量不多。為求進(jìn)一步診治，于2022年11月10日前往深圳市第二人民醫(yī)院肛腸科就診。經(jīng)肛門指檢、肛門鏡檢查、腸鏡檢查及活檢病理檢查，診斷為“直腸中分化腺癌，伴肝轉(zhuǎn)移”。同年11月15日，本人轉(zhuǎn)入腫瘤外科，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），確定診斷為“直腸癌晚期，T4N2M1期，伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移”。治療方案為：行新輔助化療+手術(shù)+術(shù)后化療+靶向治療+免疫治療+放療。

2022年11月20日至12月10日，本人接受了2個(gè)周期的FOLFOX6方案新輔助化療（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣），期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等化療副作用。2022年12月15日，本人接受了直腸腫瘤根治性切除術(shù)+左下段結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：直腸中分化腺癌，累及漿膜層，切緣清，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（4/16），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝S1、S4、S8段多發(fā)轉(zhuǎn)移）。術(shù)后恢復(fù)期，于2023年1月1日至2月15日，接受了4個(gè)周期的FOLFOX6方案化療，并同步接受盆腔放療。近期復(fù)查CT顯示，肝臟轉(zhuǎn)移灶較前有所縮小，但仍有殘留。醫(yī)生建議繼續(xù)完成2個(gè)周期FOLFOX6方案化療，并考慮行貝伐珠單抗靶向治療及免疫治療（如PD-1抑制劑），以控制肝轉(zhuǎn)移，提高生活質(zhì)量，延長生存期。

2.家庭經(jīng)濟(jì)狀況

本人出生于廣東省東莞市一個(gè)普通農(nóng)民家庭，父母均已年邁，父親患有高血壓、冠心病，母親患有慢性支氣管炎，均無穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)收入，主要依靠務(wù)農(nóng)及少量養(yǎng)老金維持生活。本人于2002年大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入深圳市一家外企工作，至今已二十余年。工作期間，本人勤奮努力，逐步從基層員工成長為部門經(jīng)理，收入尚可，基本能夠保障自身及家庭生活。然天有不測(cè)風(fēng)云，本人罹患重病后，不僅失去了經(jīng)濟(jì)來源，還需支付巨額醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境。

截至2023年8月，本人家庭用于本人治療的總費(fèi)用已高達(dá)人民幣一百二十余萬元，其中包括術(shù)前檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、化療藥物費(fèi)、放療費(fèi)用、靶向藥物費(fèi)用等。這些費(fèi)用主要通過父母變賣家中唯一房產(chǎn)（價(jià)值人民幣六十萬元）、向親友借款（共計(jì)人民幣五十萬元）以及個(gè)人儲(chǔ)蓄（人民幣十萬元）籌集。目前，家庭已無任何經(jīng)濟(jì)積累，且債務(wù)沉重，父母年邁體弱，無力再承擔(dān)經(jīng)濟(jì)壓力。本人配偶劉芳（1982年生，無業(yè)，負(fù)責(zé)家庭事務(wù)）嘗試兼職工作，但收入微薄，僅能勉強(qiáng)維持家庭日常開支，難以負(fù)擔(dān)本人高昂的治療費(fèi)用。現(xiàn)剩余債務(wù)尚有人民幣三十萬元未償還，且后續(xù)治療費(fèi)用仍需持續(xù)投入，家庭經(jīng)濟(jì)狀況十分危急。

3.救助的必要性和緊迫性

本人所患直腸癌屬惡性腫瘤，屬于重大疾病范疇。根據(jù)國家相關(guān)醫(yī)療保障政策，本人已參加深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)，但因病種特殊性及治療費(fèi)用構(gòu)成，醫(yī)保報(bào)銷比例有限，個(gè)人自付部分仍然巨大。經(jīng)測(cè)算，后續(xù)治療預(yù)計(jì)還需人民幣叁拾余萬元，包括：

（1）化療費(fèi)用：根據(jù)治療方案，仍需完成2個(gè)周期FOLFOX6方案化療及2個(gè)周期貝伐珠單抗靶向治療，預(yù)計(jì)費(fèi)用人民幣70,000元/周期，共計(jì)人民幣140,000元。

（2）靶向治療費(fèi)用：貝伐珠單抗需長期服用，預(yù)計(jì)費(fèi)用人民幣30,000元/月，共計(jì)人民幣90,000元。

（3）免疫治療費(fèi)用：PD-1抑制劑價(jià)格昂貴，預(yù)計(jì)費(fèi)用人民幣50,000元/月，共計(jì)人民幣60,000元。

（4）放療增敏及鞏固治療費(fèi)用：根據(jù)病情需要，可能需行肝臟立體定向放療等，預(yù)計(jì)費(fèi)用人民幣50,000元。

（5）定期復(fù)查及并發(fā)癥處理費(fèi)