一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在2025年的春天，我捧著查房記錄本走進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房時(shí)，窗外的玉蘭正綻得熱烈。這讓我想起十年前剛?cè)胄袝r(shí)，康復(fù)醫(yī)學(xué)還常被視作“輔助科室”，而如今，隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”轉(zhuǎn)變，康復(fù)醫(yī)學(xué)早已成為貫穿疾病全程的核心學(xué)科——從急性期的早期介入，到亞急性期的功能重建，再到慢性期的生活質(zhì)量提升，每個(gè)環(huán)節(jié)都滲透著“以患者為中心”的理念。今天要討論的病例，是一位因腦卒中后遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者。選擇這個(gè)案例，不僅因?yàn)槟X卒中仍是我國(guó)致殘率最高的疾病之一（據(jù)2024年《中國(guó)卒中防治報(bào)告》，我國(guó)現(xiàn)存卒中患者超3000萬，其中70%遺留不同程度功能障礙），更因?yàn)樗畜w現(xiàn)了2025年康復(fù)醫(yī)學(xué)的三大趨勢(shì)：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作的深度融合、精準(zhǔn)康復(fù)評(píng)估工具的普及應(yīng)用，以及“功能重建+心理支持+社會(huì)回歸”的全周期管理。前言查房前，我翻看著王阿姨的病歷：68歲，退休教師，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后3個(gè)月，現(xiàn)轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)。她的床頭貼著女兒手寫的“媽媽加油”便簽，茶幾上擺著未完成的書法練習(xí)冊(cè)——這些細(xì)節(jié)，比任何量表都更生動(dòng)地告訴我：我們要幫她恢復(fù)的，不只是走路、拿筷子，更是作為“教師”“母親”“書法愛好者”的完整人生。02病例介紹病例介紹王阿姨是3月12日由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入我科的。初見她時(shí)，她正坐在輪椅上，左手無意識(shí)地垂在身側(cè)，右手勉強(qiáng)扶著輪椅扶手，眉頭微蹙?！白o(hù)士，我這手是不是廢了？”她的第一句話帶著哽咽?，F(xiàn)病史患者于1月15日晨起突發(fā)左側(cè)肢體無力，伴言語含糊，急診頭顱CT示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約25ml）”，立即行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，生命體征平穩(wěn)后于2月20日轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科普通病房。轉(zhuǎn)入時(shí)左側(cè)肢體肌力0級(jí)（近端），Brunnstrom分期Ⅰ期，改良Barthel指數(shù)（MBI）15分（僅能完成部分進(jìn)食動(dòng)作），存在構(gòu)音障礙（Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定3級(jí)）。治療經(jīng)過神經(jīng)外科期間予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等治療，3月1日開始床邊康復(fù)（良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)）。轉(zhuǎn)入我科時(shí)，左側(cè)上肢肌力1級(jí)（三角肌、肱二頭肌可觸及收縮），下肢肌力2級(jí)（可平移但不能抬離床面），Brunnstrom分期Ⅱ期，MBI25分（可完成部分穿脫上衣、床椅轉(zhuǎn)移需1人輔助），構(gòu)音障礙改善至4級(jí)（可理解但需重復(fù)）?，F(xiàn)病史個(gè)人背景王阿姨退休前是小學(xué)語文老師，熱愛書法（曾獲區(qū)老年書法比賽二等獎(jiǎng)），平素性格開朗，家庭支持良好（女兒在本地工作，每日陪護(hù)；老伴負(fù)責(zé)后勤）。入院后多次提及“想回社區(qū)教孩子們寫毛筆字”，但因功能恢復(fù)緩慢產(chǎn)生焦慮（漢密爾頓焦慮量表HAMA評(píng)分14分，提示輕度焦慮）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到王阿姨的轉(zhuǎn)診單后，我們康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)了“三級(jí)評(píng)估”：入院2小時(shí)內(nèi)完成快速篩查（生命體征、主要功能障礙），24小時(shí)內(nèi)完成系統(tǒng)評(píng)估（運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、心理、社會(huì)支持），72小時(shí)內(nèi)聯(lián)合康復(fù)治療師、作業(yè)治療師、語言治療師完成多學(xué)科綜合評(píng)估。軀體功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：左側(cè)上肢（肩、肘、腕、指）肌張力Ashworth分級(jí)1級(jí)（輕度增加），Brunnstrom分期Ⅱ期（出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)）；下肢肌張力Ashworth1+級(jí)，Brunnstrom分期Ⅲ期（可完成屈膝、踝背屈共同運(yùn)動(dòng)）；改良Ashworth量表（MAS）評(píng)分上肢2分、下肢2分。日常生活活動(dòng)能力（ADL）：MBI評(píng)分25分（進(jìn)食5分、穿脫上衣5分、床椅轉(zhuǎn)移5分、如廁0分、行走0分）；功能獨(dú)立性量表（FIM）評(píng)分45分（運(yùn)動(dòng)功能30分，認(rèn)知功能15分）。疼痛評(píng)估：主訴左側(cè)肩周“酸脹痛”，數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）3分，考慮為廢用性肩痛（肩關(guān)節(jié)半脫位？需結(jié)合X線確認(rèn)）。認(rèn)知與心理評(píng)估231簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）26分（定向力、記憶力正常，計(jì)算力稍差：100-7=93，93-7=86，86-7=？需提示）；HAMA評(píng)分14分（入睡困難、易醒，反復(fù)詢問“還能恢復(fù)嗎”）；病恥感量表（SSMI）評(píng)分12分（輕度，表現(xiàn)為“不想讓老同事看到現(xiàn)在的樣子”）。社會(huì)支持評(píng)估家庭支持：女兒（35歲，公司職員）學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，已掌握良肢位擺放、輔助轉(zhuǎn)移技巧；老伴（70歲，退休工人）負(fù)責(zé)飲食，但對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足（認(rèn)為“養(yǎng)著比動(dòng)著好”）；社區(qū)資源：居住小區(qū)有康復(fù)驛站（距家500米），但王阿姨未接觸過；職業(yè)期待：強(qiáng)烈希望恢復(fù)書寫能力（“筆都握不住，怎么教孩子？”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)按照NANDA-I（2023版）護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合康復(fù)?？铺攸c(diǎn)，梳理出以下核心問題：11.軀體活動(dòng)障礙：與腦出血后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷、肌力下降有關(guān)（主要依據(jù)：左側(cè)肢體肌力1-2級(jí)，MBI25分）22.疼痛（肩周）：與肩關(guān)節(jié)半脫位、廢用性肌萎縮有關(guān)（主要依據(jù)：NRS3分，左側(cè)肩峰下可觸及凹陷）33.焦慮：與功能恢復(fù)緩慢、職業(yè)角色中斷有關(guān)（主要依據(jù)：HAMA14分，反復(fù)詢問預(yù)后）44.知識(shí)缺乏（特定的）：家屬缺乏康復(fù)訓(xùn)練配合技巧（主要依據(jù)：老伴認(rèn)為“多躺少動(dòng)更安全”）5護(hù)理診斷5.有失用綜合征的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期肢體活動(dòng)受限、肌張力異常有關(guān)（主要依據(jù)：左側(cè)上肢BrunnstromⅡ期，存在聯(lián)合反應(yīng)）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將護(hù)理目標(biāo)分為短期（2周）、中期（4周）、長(zhǎng)期（8周），并制定了“康復(fù)護(hù)理-治療師-家屬”三方協(xié)同的干預(yù)方案。目標(biāo)1：2周內(nèi)左側(cè)下肢肌力提升至3級(jí)（可抗重力完成屈伸），MBI提升至40分（可獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移、部分如廁）措施：運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理：每日2次良肢位擺放（仰臥位：肩前伸、肘伸直、腕背屈；患側(cè)臥位：軀干前傾，下肢屈髖屈膝）；配合治療師完成下肢主-被動(dòng)訓(xùn)練（橋式運(yùn)動(dòng)、直腿抬高，從5次/組×3組逐步增加至10次/組×4組）；輔助工具使用：指導(dǎo)使用轉(zhuǎn)移滑板（降低caregiver負(fù)擔(dān)，同時(shí)避免患者代償性用力）；護(hù)理目標(biāo)與措施反饋激勵(lì)：每次訓(xùn)練后用手機(jī)記錄患者動(dòng)作（如“今天能抬離床面5秒啦！”），播放給患者看以增強(qiáng)信心。目標(biāo)2：1周內(nèi)肩周疼痛NRS≤1分，4周內(nèi)肩關(guān)節(jié)半脫位改善（X線示肱骨頭與關(guān)節(jié)盂間隙＜14mm）措施：物理因子治療：每日1次低頻電刺激（三角肌前束、岡上?。?，配合熱敷（40℃，15分鐘/次）緩解肌肉痙攣；手法干預(yù)：由康復(fù)護(hù)士進(jìn)行肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)的被動(dòng)活動(dòng)（前屈、外展至90，避免過度牽拉）；體位保護(hù)：坐位時(shí)使用肩托（自制毛巾卷墊于患側(cè)腋下，維持肩峰水平），避免垂肩。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：2周內(nèi)HAMA評(píng)分≤7分（正常范圍），建立“功能漸進(jìn)恢復(fù)”認(rèn)知措施：敘事護(hù)理：每天留10分鐘聽王阿姨講過去的教學(xué)故事（“您帶的那屆學(xué)生現(xiàn)在該有孩子了吧？”），引導(dǎo)她回憶“能寫能講”的積極狀態(tài)；目標(biāo)可視化：和她一起制定“小目標(biāo)清單”（第1周：用右手輔助左手拿杯子；第2周：在輔助下站30秒），完成一項(xiàng)打一個(gè)勾；家屬協(xié)同：與女兒溝通，鼓勵(lì)她分享“媽媽教自己寫作文”的溫暖回憶（“您教我寫‘春天的玉蘭’，現(xiàn)在我想陪您重新看玉蘭”）。目標(biāo)4：家屬（老伴）1周內(nèi)掌握“輔助轉(zhuǎn)移三步法”（擺位-拉手-重心轉(zhuǎn)移），4周內(nèi)理解“早期活動(dòng)預(yù)防并發(fā)癥”的重要性護(hù)理目標(biāo)與措施措施：情景模擬教學(xué)：用玩偶模擬患者，演示錯(cuò)誤姿勢(shì)（如拉患側(cè)手臂拖拽）的危害（可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位），再示范正確方法；發(fā)放手冊(cè)：制作“康復(fù)家庭護(hù)理10問”（含圖片），重點(diǎn)標(biāo)注“每天被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)3次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)5-10下”；家庭會(huì)議：邀請(qǐng)主管醫(yī)生參與，用CT片解釋“大腦就像受傷的樹根，多活動(dòng)能讓周圍神經(jīng)‘長(zhǎng)新芽’”，糾正“養(yǎng)著更好”的誤區(qū)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦卒中后康復(fù)期最常見的并發(fā)癥是壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染和肩關(guān)節(jié)半脫位。針對(duì)王阿姨的情況，我們制定了“三級(jí)預(yù)警”機(jī)制：壓瘡預(yù)防（重點(diǎn)觀察骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)）每日檢查皮膚3次（晨晚間護(hù)理、餐后），發(fā)現(xiàn)發(fā)紅立即用賽膚潤(rùn)涂抹；指導(dǎo)家屬：“輪椅上坐30分鐘要活動(dòng)5分鐘，別讓屁股‘悶’太久。”每2小時(shí)翻身1次（使用翻身卡記錄），骨突處墊軟枕；DVT預(yù)防（重點(diǎn)觀察左下肢腫脹、皮溫）1每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上10cm、下10cm），差值＞2cm立即報(bào)告醫(yī)生；2穿醫(yī)用彈力襪（膝長(zhǎng)型，壓力梯度20-30mmHg），臥床時(shí)抬高下肢15；3配合治療師進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，10次/組，每小時(shí)1組）。肺部感染預(yù)防（重點(diǎn)觀察咳嗽、痰液性狀）每日3次拍背排痰（從下往上，空心掌，避開脊柱）；指導(dǎo)有效咳嗽：深吸氣后屏氣2秒，用力咳出（王阿姨一開始咳得臉通紅，我們就鼓勵(lì)她：“慢慢來，像以前上課喊‘同學(xué)們安靜’那樣用點(diǎn)力！”）；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），聽診雙肺呼吸音（晨護(hù)時(shí)重點(diǎn)聽右下肺）。肩關(guān)節(jié)半脫位動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每周復(fù)查X線（對(duì)比肱骨頭與關(guān)節(jié)盂間隙）；1觀察肩峰下凹陷程度（用手指測(cè)量，正常＜2橫指）；2訓(xùn)練時(shí)避免牽拉患側(cè)手臂（家屬常不自覺拉她的左手，我們反復(fù)提醒：“要扶肘部，別拽手腕！”）。307健康教育健康教育康復(fù)的關(guān)鍵在“院外延續(xù)”，我們針對(duì)王阿姨的“教師”角色和家庭特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了分階段健康教育：1.住院期（1-2周）：建立康復(fù)信心，掌握基礎(chǔ)技能“每天一個(gè)小任務(wù)”：第一天教家屬量血壓，第二天教王阿姨用健手輔助患手梳頭發(fā)，第三天學(xué)“輪椅-床轉(zhuǎn)移”口訣（“移滑板，挪屁股，扶扶手，站起來”）；“書法康復(fù)小課堂”：考慮到她的職業(yè)需求，聯(lián)合作業(yè)治療師設(shè)計(jì)“握筆訓(xùn)練”（先用粗筆桿（直徑3cm），逐漸換細(xì)筆；先描紅簡(jiǎn)單的“一”“人”，再寫“春”“花”）；“焦慮管理工具箱”：教她用“478呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）緩解緊張，推薦聽她喜歡的古箏曲（《高山流水》）助眠。健康教育2.出院前（3-4周）：制定家庭康復(fù)計(jì)劃，對(duì)接社區(qū)資源“家庭康復(fù)手冊(cè)”：包含每日訓(xùn)練時(shí)間表（上午9點(diǎn)：下肢力量訓(xùn)練30分鐘；下午3點(diǎn)：手功能訓(xùn)練20分鐘）、注意事項(xiàng)（“訓(xùn)練后如果肌肉酸但不疼，是正常的；如果刺痛要停下”）；社區(qū)銜接：聯(lián)系小區(qū)康復(fù)驛站，預(yù)約出院后每周2次上門指導(dǎo)（重點(diǎn)是步態(tài)訓(xùn)練和書寫功能強(qiáng)化）；家屬培訓(xùn)考核：讓女兒現(xiàn)場(chǎng)演示“輔助上下樓梯”（患腿先上，健腿先下），老伴演示“正確翻身”（患側(cè)在上，屈膝，用健側(cè)手推），通過后發(fā)放“家庭康復(fù)員”證書（自制的，王阿姨看了直笑：“我女兒成康復(fù)老師啦！”）。健康教育3.居家期（出院后1-3個(gè)月）：動(dòng)態(tài)調(diào)整，關(guān)注心理需求遠(yuǎn)程隨訪：每周三視頻連線，檢查訓(xùn)練完成情況（讓王阿姨展示寫的毛筆字），調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度；社群支持：邀請(qǐng)加入“卒中康復(fù)互助群”（群里有退休工程師、會(huì)計(jì)，大家分享“用健手幫患手系扣子”“用腳輔助拿東西”的小技巧）；職業(yè)回歸準(zhǔn)備：和她討論“社區(qū)書法課”的復(fù)課計(jì)劃（“可以先教握筆姿勢(shì)，等手穩(wěn)了再教運(yùn)筆”），幫她聯(lián)系社區(qū)主任預(yù)留教室。08總結(jié)總結(jié)今天查房結(jié)束時(shí)，王阿姨正坐在治療室的桌前，右手握著左手，努力在毛邊紙上畫“一”字。她的左手雖然還在顫抖，但墨跡比上周連貫了許多。“小張護(hù)士，你看！”她抬頭沖我笑，眼角的皺紋里都是光。這個(gè)病例讓我更深刻地理解：康復(fù)醫(yī)學(xué)的溫度