一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)瘢痕性皮膚病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我摸著手中的病例資料，紙張邊緣已被反復(fù)翻閱得起了毛邊——這是近一個(gè)月來(lái)我和團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)跟蹤的瘢痕性皮膚病案例。作為從事皮膚科護(hù)理工作12年的老兵，我太清楚瘢痕對(duì)患者意味著什么：它不只是皮膚表面的“印記”，更是生理疼痛的源頭、心理自卑的枷鎖，甚至可能是功能障礙的隱患。近年來(lái)，隨著燒燙傷、外傷、痤瘡及手術(shù)患者的增加，瘢痕性皮膚病的發(fā)病率逐年攀升。2023年《中國(guó)瘢痕防治藍(lán)皮書(shū)》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新增瘢痕患者超1000萬(wàn)，其中增生性瘢痕、瘢痕疙瘩占比超60%。這些患者中，30%因瘢痕攣縮影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，25%存在不同程度的抑郁或社交回避。更棘手的是，瘢痕的“動(dòng)態(tài)性”——它會(huì)隨時(shí)間、體質(zhì)、外界刺激不斷變化，這對(duì)臨床護(hù)理提出了極高要求：既要精準(zhǔn)評(píng)估“當(dāng)下”，又要預(yù)判“未來(lái)”；既要關(guān)注皮膚本身，更要兼顧患者的心理與社會(huì)功能。前言今天的查房，我們以一例典型的瘢痕疙瘩患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理評(píng)估到并發(fā)癥預(yù)防，從個(gè)體干預(yù)到健康教育，抽絲剝繭地梳理瘢痕性皮膚病的全周期護(hù)理邏輯。希望通過(guò)這場(chǎng)“實(shí)戰(zhàn)復(fù)盤(pán)”，讓團(tuán)隊(duì)成員更深刻地理解：護(hù)理瘢痕患者，不僅是“處理一塊皮膚”，更是“修復(fù)一個(gè)完整的人”。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我這疤又癢又疼，晚上根本睡不著……”記得3周前，32歲的李女士扶著右肩走進(jìn)病房時(shí)，眉頭緊蹙，聲音里帶著哭腔。她是我們科近期重點(diǎn)管理的瘢痕疙瘩患者，也是本次查房的核心病例。主訴與現(xiàn)病史李女士主因“右肩背部瘢痕增生伴瘙癢、疼痛6年，加重2月”入院。6年前，她因右側(cè)肩背部痤瘡感染后自行擠壓，局部出現(xiàn)小潰瘍，愈合后逐漸形成“硬幣大小”的隆起性斑塊；近2年斑塊向周?chē)扒治g性”生長(zhǎng)，目前已累及右肩至肩胛骨區(qū)域，面積約15cm×10cm；近2月因換季皮膚干燥，瘢痕表面出現(xiàn)細(xì)小皸裂，瘙癢、灼痛加劇，夜間需口服2次氯雷他定才能入睡，甚至影響右側(cè)上肢抬舉（前屈僅90）。既往史與個(gè)人史患者為瘢痕體質(zhì)（其母胸前區(qū)有典型瘢痕疙瘩），無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)?。环裾J(rèn)藥物過(guò)敏史；職業(yè)為中學(xué)教師，日常需頻繁書(shū)寫(xiě)板書(shū)，右側(cè)上肢活動(dòng)需求高；性格敏感，自述“不敢穿露肩裝，夏天總被學(xué)生問(wèn)‘后背怎么了’，現(xiàn)在上課盡量背對(duì)學(xué)生”。?？撇轶w視診：右肩背部見(jiàn)不規(guī)則形隆起性瘢痕，色紫紅，表面凹凸不平，可見(jiàn)擴(kuò)張的毛細(xì)血管（呈樹(shù)枝狀分布）；觸診：瘢痕質(zhì)地硬如軟骨，邊界超出原損傷范圍（痤瘡破潰區(qū)僅3cm×2cm），周?chē)Ｆつw被“牽拉”呈凹陷；壓痛（+），VAS疼痛評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）6分（0-10分）；右肩關(guān)節(jié)前屈90（正常180），外展70（正常180）。輔助檢查皮膚鏡：瘢痕表面可見(jiàn)增生的膠原纖維呈“波浪狀”排列，血管密度增加（每平方毫米12條，正常<5條）；超聲檢查：瘢痕厚度約8mm（正常<2mm），深部可見(jiàn)與皮下組織粘連；心理評(píng)估（PHQ-9抑郁量表）：得分12分（輕度抑郁）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的瘢痕患者，護(hù)理評(píng)估絕不能停留在“看一眼、摸一下”。我們團(tuán)隊(duì)采用“三維評(píng)估法”——生理-心理-社會(huì)，結(jié)合客觀指標(biāo)與主觀感受，為后續(xù)護(hù)理方案提供“精準(zhǔn)坐標(biāo)”。生理維度評(píng)估瘢痕特征評(píng)估：使用溫哥華瘢痕量表（VSS）量化評(píng)分。李女士瘢痕色澤（4分，紫紅）、血管分布（3分，明顯充血）、厚度（3分，>5mm）、柔軟度（3分，堅(jiān)硬），總分13分（滿分15分），提示重度增生性瘢痕（瘢痕疙瘩）。功能影響評(píng)估：通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）測(cè)量，明確瘢痕對(duì)右側(cè)上肢功能的限制（前屈90、外展70）；觸診發(fā)現(xiàn)瘢痕與深層筋膜粘連，需警惕進(jìn)一步攣縮導(dǎo)致的“凍結(jié)肩”風(fēng)險(xiǎn)。癥狀評(píng)估：疼痛VAS評(píng)分6分（主要為灼痛、刺痛），瘙癢NRS評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）7分（夜間靜息時(shí)加重）；瘢痕表面可見(jiàn)3處0.5cm×0.3cm的皸裂，滲液（-），但局部皮溫較周?chē)?℃（37.8℃vs35.6℃），提示炎癥活躍。心理維度評(píng)估與李女士的3次深度溝通中，她反復(fù)提到：“以前我挺愛(ài)穿裙子的，現(xiàn)在夏天只敢穿高領(lǐng)長(zhǎng)袖”“上周家長(zhǎng)會(huì)，有位家長(zhǎng)盯著我后背看了好久，我整個(gè)人都僵了”。PHQ-9量表提示輕度抑郁（12分），SAS焦慮量表（焦慮自評(píng)量表）得分55分（輕度焦慮）。她的心理壓力主要來(lái)源于“外貌焦慮”和“社交回避”，而長(zhǎng)期睡眠障礙（因瘙癢疼痛每晚僅睡4-5小時(shí)）又加劇了情緒問(wèn)題。社會(huì)維度評(píng)估作為中學(xué)教師，李女士的職業(yè)需求對(duì)右側(cè)上肢功能（書(shū)寫(xiě)、抬舉）要求高，瘢痕導(dǎo)致的活動(dòng)受限已影響其教學(xué)效率（板書(shū)速度減慢30%）；家庭支持方面，丈夫雖理解但“不知道怎么幫忙”，10歲的兒子曾問(wèn)“媽媽后背是不是長(zhǎng)蟲(chóng)子了”，讓她更覺(jué)自卑。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評(píng)估，我們梳理出李女士的核心護(hù)理問(wèn)題，按優(yōu)先級(jí)排序如下：1（一）急性疼痛（灼痛、刺痛）與瘢痕組織增生壓迫神經(jīng)末梢、炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)（VAS評(píng)分6分）2（二）皮膚完整性受損（皸裂）與瘢痕表面干燥、彈性下降、摩擦刺激有關(guān)（3處0.5cm×0.3cm皸裂）3（三）軀體活動(dòng)障礙（右上肢活動(dòng)受限）與瘢痕攣縮、粘連導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低有關(guān)（前屈90、外展70）4（四）睡眠型態(tài)紊亂與夜間瘙癢、疼痛加劇有關(guān)（每晚僅睡4-5小時(shí)）5（五）自我形象紊亂與瘢痕外觀異常、社交回避有關(guān)（PHQ-912分，SAS55分）6（六）知識(shí)缺乏（特定的）缺乏瘢痕日常護(hù)理、預(yù)防加重及治療配合的相關(guān)知識(shí)705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期控制增生、長(zhǎng)期改善功能與心理”的分層目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)體化干預(yù)。急性疼痛管理（目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評(píng)分≤3分）No.3藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予復(fù)方利多卡因乳膏局部涂抹（每日3次，覆蓋疼痛區(qū)域），聯(lián)合口服加巴噴丁（起始劑量300mg/晚，根據(jù)效果調(diào)整）；觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解，記錄不良反應(yīng)（如頭暈、嗜睡）。物理干預(yù)：每日2次低強(qiáng)度激光治療（波長(zhǎng)632.8nm，功率50mW），通過(guò)抑制神經(jīng)末梢敏感化減輕疼痛；配合冷敷（4℃冰袋包裹毛巾，每次10分鐘），降低局部皮溫（目標(biāo)降至36.5℃以下），減少炎癥因子釋放。心理干預(yù)：指導(dǎo)李女士使用“疼痛日記”，記錄疼痛時(shí)間、程度及可能誘因（如衣物摩擦、情緒緊張）；教授正念呼吸法（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），轉(zhuǎn)移疼痛注意力。No.2No.1皮膚完整性維護(hù)（目標(biāo)：1周內(nèi)皸裂愈合，無(wú)感染）保濕修復(fù)：選擇無(wú)刺激的硅酮凝膠（含神經(jīng)酰胺），每日2次薄涂于瘢痕及周?chē)つw，通過(guò)封閉作用減少水分蒸發(fā)（目標(biāo)：瘢痕表面水合度提升至50%以上，正常皮膚為70%-80%）；皸裂處予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（rhEGF）涂抹，促進(jìn)上皮再生。減少摩擦：定制“瘢痕保護(hù)貼”（硅膠材質(zhì)，邊緣柔軟）覆蓋瘢痕區(qū)域，外層穿著寬松棉質(zhì)衣物（避免化纖）；指導(dǎo)李女士避免右側(cè)臥位（減少與床單摩擦），睡眠時(shí)在右肩下墊軟枕。（三）軀體活動(dòng)功能改善（目標(biāo)：2周內(nèi)前屈≥120，外展≥100）主動(dòng)功能鍛煉：每日3次指導(dǎo)“爬墻運(yùn)動(dòng)”（面對(duì)墻壁，手指沿墻緩慢上移，至疼痛耐受度）、“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰讓右臂自然下垂，做畫(huà)圈動(dòng)作），每次10分鐘；記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化（使用量角器測(cè)量）。皮膚完整性維護(hù)（目標(biāo)：1周內(nèi)皸裂愈合，無(wú)感染）被動(dòng)牽拉：由康復(fù)護(hù)士每日1次進(jìn)行瘢痕松解（雙手拇指沿瘢痕長(zhǎng)軸方向緩慢推壓，力度以患者訴“微痛但可耐受”為度），每次5分鐘；配合熱敷（40℃濕熱毛巾，每次15分鐘）軟化瘢痕，提高牽拉效果。睡眠質(zhì)量提升（目標(biāo)：1周內(nèi)夜間睡眠≥6小時(shí)）環(huán)境調(diào)整：病房保持暗環(huán)境（照度<10lux）、溫濕度適宜（22-24℃，50%-60%）；指導(dǎo)李女士睡前1小時(shí)避免使用手機(jī)（減少藍(lán)光刺激），可聽(tīng)輕音樂(lè)（選擇α波頻率音樂(lè)，如鋼琴曲《雨的印記》）。癥狀控制：調(diào)整抗組胺藥服用時(shí)間（氯雷他定改至晚8點(diǎn)，而非按需服用），聯(lián)合酮替芬（1mg/晚）增強(qiáng)止癢效果；若夜間瘙癢突發(fā)，備用冷噴儀（4℃冷霧噴瘢痕區(qū)域，每次3分鐘）快速緩解。（五）自我形象重建（目標(biāo)：2周內(nèi)社交回避行為減少，PHQ-9≤8分）認(rèn)知干預(yù)：與李女士共同觀看瘢痕患者康復(fù)案例視頻（如“瘢痕疙瘩經(jīng)綜合治療后外觀改善90%”），糾正“瘢痕永遠(yuǎn)無(wú)法改善”的錯(cuò)誤認(rèn)知；用皮膚鏡展示瘢痕內(nèi)部結(jié)構(gòu)（“這些紅血絲是可以通過(guò)治療消退的”），建立治療信心。睡眠質(zhì)量提升（目標(biāo)：1周內(nèi)夜間睡眠≥6小時(shí)）社交支持：聯(lián)系科室“瘢痕患者互助小組”，安排1名已康復(fù)的教師患者與李女士視頻交流（“我以前也不敢面對(duì)學(xué)生，現(xiàn)在用遮瑕膏遮蓋后，心態(tài)好了很多”）；鼓勵(lì)其丈夫參與護(hù)理（如協(xié)助涂抹藥膏），強(qiáng)化家庭支持。知識(shí)強(qiáng)化（目標(biāo)：出院前掌握90%以上護(hù)理要點(diǎn)）圖文手冊(cè)：制作“瘢痕日常護(hù)理口袋卡”，包含“清潔水溫（32-35℃為宜）”“避免暴曬（SPF30+防曬霜，每2小時(shí)補(bǔ)涂）”“禁忌行為（抓撓、熱敷過(guò)久）”等關(guān)鍵信息，用漫畫(huà)形式標(biāo)注。情景模擬：通過(guò)角色扮演練習(xí)“當(dāng)學(xué)生問(wèn)起后背瘢痕時(shí)如何回應(yīng)”（如“這是以前長(zhǎng)痘痘留下的小印記，現(xiàn)在正在治療呢”），減少社交焦慮；現(xiàn)場(chǎng)演示硅酮凝膠的正確涂抹手法（“打圈按摩至吸收，厚度約1mm”），確?；颊吣塥?dú)立操作。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理瘢痕的“動(dòng)態(tài)性”決定了并發(fā)癥可能貫穿治療全程。我們重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：感染觀察要點(diǎn)：瘢痕表面紅腫范圍擴(kuò)大（超過(guò)原有邊界2cm以上）、滲液（黃色或膿性）、局部皮溫>38℃、患者體溫>37.5℃。護(hù)理措施：每日用0.9%氯化鈉溶液清潔瘢痕（避免酒精刺激）；滲液處取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素軟膏（如莫匹羅星）；指導(dǎo)患者勿自行挑破水皰或痂皮。瘢痕攣縮加重觀察要點(diǎn)：關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前下降（如前屈從90降至80）、瘢痕邊緣出現(xiàn)“凹陷溝”（提示深層粘連加重）、患者訴“胳膊像被繩子勒住”。護(hù)理措施：增加功能鍛煉頻次（每日4次），聯(lián)合壓力治療（佩戴定制硅膠壓力套，壓力維持在20-25mmHg），通過(guò)持續(xù)壓力抑制膠原過(guò)度增生；若3天內(nèi)無(wú)改善，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整治療方案（如局部注射曲安奈德）。心理危機(jī)觀察要點(diǎn)：李女士近期出現(xiàn)“情緒低落持續(xù)超過(guò)2周”“對(duì)教學(xué)失去興趣”“自述‘活著沒(méi)意思’”等表現(xiàn)。護(hù)理措施：立即啟動(dòng)心理科會(huì)診，必要時(shí)聯(lián)合抗抑郁藥物（如舍曲林）；安排責(zé)任護(hù)士每日1次“30分鐘深度溝通”，重點(diǎn)傾聽(tīng)其內(nèi)心感受（“你愿意和我說(shuō)說(shuō)最近最讓你難受的一件事嗎？”），避免空洞安慰（如“別想太多”）。07健康教育健康教育出院前3天，我們組織了“一對(duì)一”健康教育，重點(diǎn)圍繞“防加重、促修復(fù)、調(diào)心態(tài)”展開(kāi)：日常護(hù)理要點(diǎn)清潔：用溫水（32-35℃）輕柔沖洗瘢痕，勿用搓澡巾；清潔后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（抓住“黃金保濕時(shí)間”）。防護(hù)：外出時(shí)瘢痕區(qū)域需物理遮擋（戴防曬袖套）+化學(xué)防曬（SPF30+、PA+++以上），紫外線會(huì)刺激黑素細(xì)胞，加重色素沉著。禁忌：絕對(duì)避免抓撓（指甲細(xì)菌多，易感染）、避免辛辣飲食（辣椒素會(huì)擴(kuò)張血管，加重充血）、避免劇烈運(yùn)動(dòng)（汗液刺激瘢痕）。治療配合指導(dǎo)藥物使用：硅酮凝膠需堅(jiān)持使用3-6個(gè)月（每日2次），即使瘢痕變軟也不可突然停用（否則可能反彈）；曲安奈德局部注射后24小時(shí)內(nèi)避免沾水，若注射部位出現(xiàn)“發(fā)白”（可能是局部缺血），立即返院。復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查皮膚鏡及超聲，評(píng)估瘢痕厚度及血管密度變化；若出現(xiàn)“瘢痕突然變硬、瘙癢加劇”，24小時(shí)內(nèi)就診。心理調(diào)適技巧外貌管理：推薦使用醫(yī)用遮瑕膏（如Dermablend）暫時(shí)遮蓋瘢痕，提升社交自信；鼓勵(lì)嘗試“新造型”（如短發(fā)、斜肩上衣），轉(zhuǎn)移他人對(duì)瘢痕的注意力。情緒記錄：每天用手機(jī)錄音1分鐘，記錄“今天最開(kāi)心的一件事”（哪怕是“學(xué)生夸我板書(shū)好看”），通過(guò)正向反饋改善情緒。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我望著白板上密密麻麻的護(hù)理記錄——從李女士入院時(shí)VAS評(píng)分6分的皺眉，到今天能笑著和我們討論“遮瑕膏色號(hào)”，這3周的護(hù)理歷程，讓我更深切地理解：瘢痕護(hù)理的本質(zhì)，是“人”的護(hù)理。瘢痕性皮膚病從不是“一塊皮膚的問(wèn)題”，它是生理?yè)p傷與心理創(chuàng)傷的交織體，是個(gè)體體質(zhì)與外界刺激的博弈場(chǎng)。作為護(hù)理工作者，