一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升護(hù)理專(zhuān)科技術(shù)創(chuàng)新查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里一位老年患者正小心翼翼地掀起病號(hào)服，盯著腰間那片紅腫的皰疹嘆氣，我想起上周科室質(zhì)控會(huì)上的數(shù)據(jù)——近3年皮膚科門(mén)診量年均增長(zhǎng)12%，其中帶狀皰疹、銀屑病、大皰性皮膚病等復(fù)雜病例占比超過(guò)40%。這些數(shù)字背后，是患者對(duì)“精準(zhǔn)護(hù)理”“人性化照護(hù)”的迫切需求。作為工作15年的皮膚科專(zhuān)科護(hù)士，我深切體會(huì)到：皮膚病看似“長(zhǎng)在體表”，實(shí)則關(guān)乎患者的生理痛苦、心理尊嚴(yán)與生活質(zhì)量。從門(mén)診患者因瘙癢徹夜難眠的憔悴，到病房里大皰病患者因換藥疼痛攥緊床單的手背，再到年輕銀屑病患者因皮損不敢社交的自卑……這些場(chǎng)景不斷提醒我們：皮膚護(hù)理絕不是“換換藥、消消毒”這么簡(jiǎn)單，它需要專(zhuān)科化的評(píng)估技術(shù)、個(gè)性化的干預(yù)策略，更需要一支“懂皮膚、懂患者、懂創(chuàng)新”的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。前言今天的創(chuàng)新查房，我們以一例“老年帶狀皰疹合并糖尿病的復(fù)雜病例”為切入點(diǎn)，復(fù)盤(pán)護(hù)理全流程中的難點(diǎn)與突破，既是對(duì)專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)的實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)，也是推動(dòng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升的一次集體“充電”。02病例介紹病例介紹先從我們科上周收治的張叔說(shuō)起。72歲的張叔是退休教師，平時(shí)愛(ài)下象棋、帶孫子，身體硬朗，唯獨(dú)糖尿病史10年，空腹血糖控制在7-8mmol/L。10天前，他覺(jué)得左腰背部“像有螞蟻爬”，沒(méi)在意；3天后，局部開(kāi)始灼痛，家人以為是“岔氣”，貼了膏藥卻越來(lái)越重；直到左腰出現(xiàn)簇集性水皰，痛得整夜喊“火燒火燎”，才急診送來(lái)我們科。入院時(shí)，張叔的狀態(tài)讓人心疼：蜷縮在輪椅上，左手始終護(hù)著左腰，眉頭擰成一團(tuán)。查體可見(jiàn)：左腰至背部（T10-T12神經(jīng)分布區(qū)）皮膚潮紅，可見(jiàn)3處5cm×7cm大小的簇集性水皰，部分水皰破潰、滲液，周?chē)猩⒃谘?；VAS疼痛評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）8分（0分為無(wú)痛，10分為劇痛）；血糖檢測(cè)：空腹9.2mmol/L，餐后2小時(shí)13.5mmol/L；血常規(guī)提示白細(xì)胞11.2×10?/L（輕度升高）；病毒檢測(cè)確認(rèn)是水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染。病例介紹“護(hù)士，這皰什么時(shí)候能消？會(huì)不會(huì)留疤？我孫子明天生日，我想回家……”張叔拉著我的手，聲音里帶著哽咽。他的老伴在旁邊抹眼淚：“他平時(shí)最疼小孫子，現(xiàn)在疼得飯都吃不下，我們都急壞了?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆?！薄Ｎ覀兊膱F(tuán)隊(duì)采用了“皮膚專(zhuān)科評(píng)估+整體狀況評(píng)估”雙軌模式：皮膚損害評(píng)估（核心）視診：水皰分布是否沿神經(jīng)走行（符合帶狀皰疹“帶狀分布”特征）；水皰形態(tài)（張力性水皰？松弛性？張叔的水皰張力較高，部分因摩擦已破潰）；滲液性質(zhì)（黃色清亮？膿性？張叔滲液為淡黃色，無(wú)明顯異味）；周?chē)つw是否紅腫（張叔局部皮膚潮紅范圍超過(guò)水皰區(qū)2cm，提示炎癥反應(yīng)活躍）。觸診：皮溫（張叔局部皮溫明顯高于對(duì)側(cè)）；壓痛（輕觸即喊痛，提示神經(jīng)敏感性增高）；皮膚彈性（因糖尿病史，張叔皮膚彈性較同齡人稍差）。疼痛評(píng)估（關(guān)鍵）除了VAS評(píng)分8分，我們還用了“麥吉爾疼痛問(wèn)卷（MPQ）”進(jìn)一步細(xì)化：張叔描述疼痛為“灼燒感+電擊樣”，夜間加重（23點(diǎn)-凌晨3點(diǎn)最痛），影響睡眠（日均睡眠＜3小時(shí)），屬于“中重度神經(jīng)病理性疼痛”?；A(chǔ)疾病與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估張叔的糖尿病是“隱形挑戰(zhàn)”：高血糖會(huì)延緩皮膚修復(fù)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)；而疼痛應(yīng)激又會(huì)反過(guò)來(lái)升高血糖，形成惡性循環(huán)。我們測(cè)了糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%，提示近3個(gè)月血糖控制不佳，需重點(diǎn)關(guān)注。心理社會(huì)評(píng)估訪談中，張叔反復(fù)說(shuō)“拖累家人”“怕孫子看見(jiàn)我這樣”，SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮）；老伴承擔(dān)主要照護(hù)責(zé)任，但對(duì)“如何清潔水皰、如何觀察感染跡象”完全不懂，屬于“照護(hù)能力薄弱”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后明確了5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷：1急性疼痛（與水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)炎癥有關(guān)）：VAS評(píng)分8分，夜間痛醒。2皮膚完整性受損（與水皰破潰、滲液有關(guān)）：左腰背部3處破潰面，滲液量約5ml/日。3潛在并發(fā)癥：皮膚感染（與糖尿病導(dǎo)致免疫力下降、皮膚屏障破壞有關(guān)）：白細(xì)胞輕度升高，局部皮膚紅腫。4焦慮（與疼痛反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及照護(hù)孫子有關(guān)）：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“何時(shí)能出院”。5知識(shí)缺乏（缺乏帶狀皰疹護(hù)理、糖尿病血糖管理相關(guān)知識(shí)）：患者及家屬對(duì)水皰清潔、用藥注意事項(xiàng)、血糖監(jiān)測(cè)方法不了解。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)短期目標(biāo)+1周長(zhǎng)期目標(biāo)”，并融入了3項(xiàng)專(zhuān)科創(chuàng)新技術(shù)——這也是本次查房的“亮點(diǎn)”。短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）疼痛VAS評(píng)分降至5分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)；01水皰滲液減少，破潰面無(wú)新增感染跡象；02患者及家屬掌握基礎(chǔ)護(hù)理技巧（如水皰清潔、血糖監(jiān)測(cè)）。03措施：04短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）多模式鎮(zhèn)痛（創(chuàng)新點(diǎn)1：神經(jīng)病理性疼痛階梯干預(yù)）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴?。ㄆ鹗紕┝?00mgtid）、普瑞巴林（75mgbid），聯(lián)合非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布200mgqd）；物理干預(yù)：采用“經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）”，每日2次，每次30分鐘（參數(shù)：頻率80Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度）；我們發(fā)現(xiàn)，TENS治療后張叔的疼痛評(píng)分能暫時(shí)下降2-3分；環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房光線（調(diào)暗）、播放白噪音（流水聲），減少外界刺激誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏。創(chuàng)面護(hù)理（創(chuàng)新點(diǎn)2：“濕性愈合+分層敷料”方案）對(duì)未破潰水皰：予無(wú)菌紗布覆蓋，避免摩擦（張叔愛(ài)翻身，我們用“U型枕”固定體位，減少局部受壓）；短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）多模式鎮(zhèn)痛（創(chuàng)新點(diǎn)1：神經(jīng)病理性疼痛階梯干預(yù)）對(duì)破潰滲液創(chuàng)面：先用0.9%生理鹽水+少量利多卡因（減輕清潔時(shí)疼痛）輕柔擦拭，再覆蓋“銀離子藻酸鹽敷料”（吸收滲液、抑制細(xì)菌），外層用泡沫敷料加壓固定（張叔起初擔(dān)心“貼這么緊會(huì)不會(huì)不透氣”，我們解釋“濕性環(huán)境反而促進(jìn)愈合”，并示范了換藥過(guò)程，他逐漸放心）；對(duì)紅腫區(qū)：外敷“復(fù)方多粘菌素B軟膏”（預(yù)防感染），聯(lián)合氦氖激光照射（每日1次，每次15分鐘），促進(jìn)炎癥消退。血糖管理（創(chuàng)新點(diǎn)3：“動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)+飲食-運(yùn)動(dòng)-藥物聯(lián)動(dòng)”）為張叔佩戴動(dòng)態(tài)血糖儀（CGM），每30分鐘自動(dòng)記錄血糖值，實(shí)時(shí)預(yù)警高低血糖（入院第2天，我們發(fā)現(xiàn)他凌晨2點(diǎn)血糖4.2mmol/L，及時(shí)調(diào)整了晚餐胰島素劑量）；短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）多模式鎮(zhèn)痛（創(chuàng)新點(diǎn)1：神經(jīng)病理性疼痛階梯干預(yù)）飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定“低GI+優(yōu)質(zhì)蛋白”食譜（如早餐：全麥面包50g+無(wú)糖酸奶100g+雞蛋1個(gè)），避免高糖水果（張叔愛(ài)吃荔枝，我們用小番茄替代，他起初不太樂(lè)意，但看到血糖波動(dòng)減小后就配合了）；運(yùn)動(dòng)干預(yù)：疼痛緩解后，指導(dǎo)他每日床邊慢走2次（每次10分鐘），促進(jìn)糖代謝。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）疼痛VAS評(píng)分穩(wěn)定在3分以下，睡眠恢復(fù)正常；創(chuàng)面結(jié)痂，無(wú)感染（白細(xì)胞降至正常范圍）；焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分），掌握出院后自我管理方法。措施：心理支持“三步驟”：傾聽(tīng)：每天留10分鐘聽(tīng)張叔說(shuō)“想孫子”“擔(dān)心退休工資不夠治病”，不急于打斷；教育：用圖冊(cè)講解“帶狀皰疹病程（2-3周）”“規(guī)范治療后很少留疤”，降低他的未知恐懼；鏈接資源：聯(lián)系張叔的孫子視頻通話，孫子說(shuō)“爺爺快點(diǎn)好，我等你陪我下象棋”，張叔當(dāng)時(shí)就笑了，這比任何藥物都管用。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）延續(xù)性護(hù)理提前介入：制作“出院護(hù)理手冊(cè)”（圖文版），標(biāo)注“如何觀察水皰變化”“哪些情況需要立即返院”（如水皰化膿、疼痛突然加重）；建立“護(hù)患微信群”，安排責(zé)任護(hù)士每日8點(diǎn)、16點(diǎn)在線答疑（張叔的老伴說(shuō)“有問(wèn)題隨時(shí)能問(wèn)，心里踏實(shí)多了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥是“帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）”（發(fā)生率約10-30%，60歲以上可達(dá)50%）和“皮膚感染”。針對(duì)張叔的高危因素（老年、糖尿病、疼痛評(píng)分高），我們制定了“3個(gè)1”觀察法：每1小時(shí)觀察疼痛性質(zhì)變化重點(diǎn)關(guān)注：疼痛是否從“灼燒感”轉(zhuǎn)為“刀割樣”“針刺樣”（提示神經(jīng)損傷加重）；是否出現(xiàn)新的疼痛區(qū)域（警惕病毒擴(kuò)散）；干預(yù)：若疼痛評(píng)分＞6分且持續(xù)30分鐘不緩解，立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（張叔入院第4天曾出現(xiàn)夜間痛醒，我們及時(shí)加用了阿米替林25mgqn，2天后疼痛緩解）。每1次換藥觀察創(chuàng)面變化指標(biāo)：滲液量（正常應(yīng)逐漸減少，若突然增多需警惕感染）；創(chuàng)面顏色（紅潤(rùn)為愈合期，灰暗提示缺血）；有無(wú)異味（腐臭味提示細(xì)菌感染）；干預(yù)：張叔入院第3天，我們發(fā)現(xiàn)一處創(chuàng)面邊緣有少量黃色膿性滲液，立即取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為表皮葡萄球菌），調(diào)整敷料為“含銀離子+活性炭”復(fù)合敷料，3天后滲液消失。每1天評(píng)估血糖與感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)：空腹血糖（目標(biāo)＜7mmol/L）、餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)＜10mmol/L）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（目標(biāo)4-10×10?/L）；干預(yù)：張叔入院第5天白細(xì)胞降至8.5×10?/L，空腹血糖6.8mmol/L，提示感染控制、血糖達(dá)標(biāo)。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓患者真正能操作、敢操作”。我們針對(duì)張叔一家的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了“三階段教育法”：入院24小時(shí)：“急救式”教育（解決“最急的問(wèn)題”）示范“如何清潔水皰”（用生理鹽水棉簽從中心向外打圈，動(dòng)作要輕?。?；教會(huì)“血糖試紙?jiān)趺床?、什么時(shí)候測(cè)”（張叔的老伴視力不好，我們選了“大屏、語(yǔ)音提示”的血糖儀，反復(fù)練習(xí)3次直到她能獨(dú)立操作）；強(qiáng)調(diào)“絕對(duì)不能抓撓水皰”（張叔說(shuō)“癢起來(lái)真忍不住”，我們給他戴了棉質(zhì)手套，轉(zhuǎn)移注意力——比如教他用右手捏減壓球）。住院中期：“科普式”教育（解決“為什么這么做”）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容用動(dòng)畫(huà)講解“帶狀皰疹是怎么得的”（水痘病毒“潛伏”在神經(jīng)節(jié)，免疫力下降時(shí)“復(fù)活”）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容解釋“為什么要控制血糖”（高糖像“細(xì)菌的培養(yǎng)基”，會(huì)讓水皰好得慢）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容討論“疼痛管理的誤區(qū)”（比如“止痛藥會(huì)成癮”——我們告訴張叔，短期使用神經(jīng)痛藥物成癮率＜1%）。發(fā)放“疼痛日記模板”（記錄每日疼痛評(píng)分、發(fā)作時(shí)間、緩解方法）；明確“復(fù)診時(shí)間”（出院后1周、2周、1個(gè)月）；提醒“哪些情況必須馬上來(lái)醫(yī)院”（如發(fā)熱＞38.5℃、水皰范圍擴(kuò)大、疼痛超過(guò)1個(gè)月不緩解）。3.出院前：“強(qiáng)化式”教育（解決“回家后怎么辦”）住院中期：“科普式”教育（解決“為什么這么做”）出院那天，張叔握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么照顧自己了，回去就能抱孫子！”他的老伴舉著血糖儀說(shuō)：“這機(jī)器我會(huì)用，測(cè)完我就拍給你看！”那一刻，我覺(jué)得所有的努力都值了。08總結(jié)總結(jié)這次查房，我們從一個(gè)具體病例出發(fā)，串聯(lián)起了“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的全流程，更深刻體會(huì)到：護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，離不開(kāi)“專(zhuān)科技術(shù)的創(chuàng)新”與“人文關(guān)懷的滲透”。一方面，專(zhuān)科技術(shù)是“底氣”——從多模式鎮(zhèn)痛到濕性愈合