一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升平衡計(jì)分卡方法應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的那句話：“皮膚病看似長在‘表面’，實(shí)則是患者‘身心的鏡子’。”這些年，隨著皮膚學(xué)科的發(fā)展，銀屑病、特應(yīng)性皮炎、重癥藥疹等復(fù)雜病例越來越多，患者對護(hù)理的需求早已從“簡單換藥”升級(jí)為“精準(zhǔn)照護(hù)+心理支持+長期管理”。但臨床中我們也遇到困惑——年輕護(hù)士對皮膚?？谱o(hù)理技能掌握不扎實(shí)，護(hù)理措施執(zhí)行效果參差不齊，如何系統(tǒng)性提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量？去年，科室引入“平衡計(jì)分卡”管理工具，這個(gè)原本用于企業(yè)戰(zhàn)略落地的方法，竟為我們打開了新思路。它從“患者體驗(yàn)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長、成果反饋”四個(gè)維度，將護(hù)理培訓(xùn)目標(biāo)與質(zhì)量提升指標(biāo)一一對應(yīng)。今天的查房，我們就以一例“泛發(fā)性銀屑病伴焦慮”患者為切入點(diǎn)，結(jié)合平衡計(jì)分卡的應(yīng)用，復(fù)盤護(hù)理培訓(xùn)的成效，也為后續(xù)優(yōu)化提供依據(jù)。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角——42歲的李師傅。他是我們科的“老熟人”了，3年前確診尋常型銀屑病，近兩年因工作壓力大、自行停藥，病情逐漸加重。1周前全身出現(xiàn)彌漫性紅斑、鱗屑，伴劇烈瘙癢，夜間無法入睡，這才急診入院。初次接診時(shí)，李師傅裹著厚外套，進(jìn)門就說：“護(hù)士，我這皮是不是沒救了？”掀開衣服，能看到軀干、四肢90%以上皮膚覆蓋紅色斑塊，表面有銀白色鱗屑，部分區(qū)域因抓撓出現(xiàn)滲血、結(jié)痂；頭皮、耳后也有密集皮疹，頭發(fā)黏連成塊；指（趾）甲可見頂針樣凹陷。體溫36.8℃，心率92次/分（正常70-80），血壓135/85mmHg（平素120/75）。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常＜10），提示輕度炎癥；焦慮自評量表（SAS）得分58分（臨界值50），存在中度焦慮。病例介紹這個(gè)病例之所以選為查房重點(diǎn)，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了皮膚病護(hù)理的“多維度挑戰(zhàn)”：既有皮膚屏障受損的基礎(chǔ)護(hù)理需求，又有瘙癢管理的專科難點(diǎn)，還有心理干預(yù)的長期目標(biāo)——正好能檢驗(yàn)我們基于平衡計(jì)分卡開展的“皮膚?？谱o(hù)理培訓(xùn)”是否真正落地。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到病例后，我們按照平衡計(jì)分卡“客戶維度（患者需求）”的要求，從“身體-心理-社會(huì)”三方面做了系統(tǒng)評估。身體評估：首先是皮膚損害的動(dòng)態(tài)觀察。李師傅的皮疹屬于“紅皮病型銀屑病”進(jìn)展期，紅斑面積超過體表90%，鱗屑厚且易脫落，皮膚屏障功能幾乎喪失。我們用“銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）”評分，總分18分（0-72分，越高越重），屬于重度。其次是伴隨癥狀：瘙癢VAS評分（視覺模擬量表）7分（0-10分），夜間因瘙癢醒3-4次；皮膚觸痛明顯，穿衣、翻身時(shí)疼痛VAS評分5分。另外，患者因大量脫屑導(dǎo)致蛋白質(zhì)流失，血清白蛋白38g/L（正常40-55），存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評估：李師傅是貨車司機(jī)，長期在外跑運(yùn)輸，發(fā)病后無法工作，家庭經(jīng)濟(jì)壓力大；他坦言“不敢照鏡子，妻子說我像‘怪物’，孩子也不愿靠近”，SAS評分58分提示中度焦慮，且存在“病恥感”。護(hù)理評估專科護(hù)理需求評估：皮膚清潔、保濕、外用藥物涂抹的規(guī)范性；瘙癢的階梯式干預(yù)（從冷敷到藥物）；預(yù)防感染的環(huán)境管理（如病室溫濕度、床單清潔頻率）；營養(yǎng)支持方案的制定；心理疏導(dǎo)的切入點(diǎn)（如家庭支持系統(tǒng)的建立）。評估過程中，我想起上個(gè)月護(hù)理部組織的“皮膚?？圃u估培訓(xùn)”——老師特意強(qiáng)調(diào)“不能只看皮疹，要把患者當(dāng)‘整體的人’”。李師傅的心率偏快、血壓升高，表面是生理指標(biāo)，實(shí)則是焦慮情緒的體現(xiàn)；白蛋白降低不只是營養(yǎng)問題，更是長期搔抓、睡眠不足導(dǎo)致的代謝紊亂。這種“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”的評估思維，正是培訓(xùn)中反復(fù)強(qiáng)化的。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后明確了5個(gè)主要護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都對應(yīng)平衡計(jì)分卡“內(nèi)部流程維度”的改進(jìn)目標(biāo)（比如“提升?？谱o(hù)理操作規(guī)范率”“縮短癥狀緩解時(shí)間”）。皮膚完整性受損：與銀屑病紅斑、鱗屑脫落及抓撓有關(guān)（依據(jù)：全身90%皮膚紅斑、滲血，PASI評分18分）；舒適的改變（瘙癢/疼痛）：與皮膚炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：瘙癢VAS7分，夜間睡眠障礙）；焦慮：與病情反復(fù)、外觀改變及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，自述“不敢見人”）；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與大量脫屑導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失有關(guān)（依據(jù)：血清白蛋白38g/L，每日鱗屑脫落約50g）；32145護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（疾病管理）：與未系統(tǒng)接受銀屑病規(guī)范治療教育有關(guān)（依據(jù)：自行停藥史，對“維持治療”“皮膚護(hù)理”認(rèn)知不足）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們結(jié)合平衡計(jì)分卡“學(xué)習(xí)成長維度”（護(hù)士能力提升）和“成果反饋維度”（患者結(jié)局改善），制定了可量化的護(hù)理目標(biāo)及具體措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)皮膚滲出減少，PASI評分下降至12分以下措施：基礎(chǔ)護(hù)理：病室溫度22-24℃，濕度50-60%（減少皮膚水分蒸發(fā)）；使用無菌紗布覆蓋滲血部位，每日2次生理鹽水清潔（培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“輕柔擦拭，避免暴力揭除鱗屑”）；?？谱o(hù)理：遵醫(yī)囑外用卡泊三醇軟膏（薄涂，按摩至吸收），軀干、四肢使用醫(yī)用保濕霜（每日3次，培訓(xùn)時(shí)重點(diǎn)練習(xí)“手法：由內(nèi)向外打圈，避開破損處”）；護(hù)理目標(biāo)與措施多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生溝通調(diào)整治療方案（加用窄譜中波紫外線照射，隔日1次），并跟蹤療效。目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢VAS評分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)冷敷（4℃生理鹽水紗布敷10分鐘/次，每日3次）；修剪指甲、戴棉質(zhì)手套防抓撓（培訓(xùn)中用模型演示“如何正確佩戴手套避免摩擦”）；藥物干預(yù)：口服抗組胺藥（氯雷他定10mgqd），夜間加用多慮平（25mgqn，兼具止癢和助眠作用）；效果評價(jià)：每日晨問“昨晚幾點(diǎn)睡？醒了幾次？”，動(dòng)態(tài)調(diào)整措施（比如李師傅第2天反饋冷敷后皮膚緊繃，我們換成了常溫保濕噴霧）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：10天內(nèi)SAS評分降至50分以下，建立疾病管理信心措施：心理疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“傾聽時(shí)間”（李師傅第一次說“我老婆嫌我臟”時(shí)，我握著他的手說“您的病不傳染，我給您看指南”）；家庭支持：邀請李師傅妻子參與護(hù)理（教她如何正確幫丈夫涂藥，強(qiáng)調(diào)“接觸皮疹不會(huì)被傳染”），查房時(shí)妻子說“昨天他讓我看后背，我沒躲”——這是很大的進(jìn)步；成功案例激勵(lì)：安排同病種康復(fù)患者視頻連線（培訓(xùn)中提到“同伴教育比說教更有效”），李師傅看到別人治療后皮疹消退，主動(dòng)問“我也能這樣嗎？”目標(biāo)4：2周內(nèi)血清白蛋白升至40g/L以上措施：護(hù)理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：制定高蛋白飲食方案（每日蛋白質(zhì)1.5g/kg，約60g），推薦雞蛋、魚肉、豆制品（李師傅愛吃辣，我們調(diào)整為“微辣但保證蛋白質(zhì)”）；營養(yǎng)補(bǔ)充：口服復(fù)合維生素B（促進(jìn)皮膚修復(fù)），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（監(jiān)測指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整）。目標(biāo)5：出院前掌握“皮膚清潔-保濕-用藥”三步法，知曉“不能自行停藥”措施：一對一示范：用模型演示“如何用溫水（38℃）沖洗皮膚”“保濕霜與藥膏的間隔時(shí)間（15分鐘）”（培訓(xùn)時(shí)我們用模擬皮疹模型練習(xí)，現(xiàn)在給患者操作更熟練）；圖文手冊：制作“銀屑病日常護(hù)理卡”（正面是步驟圖，背面是常見問題：“瘙癢時(shí)能抓嗎？”“曬太陽有好處嗎？”）；護(hù)理目標(biāo)與措施復(fù)述考核：出院前讓李師傅妻子復(fù)述“涂藥順序”，她邊說邊比劃：“先擦保濕霜，等15分鐘再涂藥膏，對嗎？”——達(dá)標(biāo)。這些措施的落地，離不開科室近半年的護(hù)理培訓(xùn)：每周三的“皮膚?？撇僮鞴ぷ鞣弧保ň毩?xí)涂藥手法、評估量表使用）、每月的“案例復(fù)盤會(huì)”（分析護(hù)理措施無效的原因）、每季度的“患者滿意度調(diào)查”（用平衡計(jì)分卡的“客戶維度”反向優(yōu)化流程）。就像護(hù)理部主任說的：“培訓(xùn)不是‘填鴨’，是讓護(hù)士從‘會(huì)做’到‘做對’，再到‘做好’?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥往往是“細(xì)節(jié)沒做到位”的結(jié)果。我們針對李師傅的情況，重點(diǎn)觀察3類并發(fā)癥，并制定了預(yù)防措施。皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：皮膚屏障破壞，滲液、鱗屑易滋生細(xì)菌。觀察要點(diǎn)：每日查看皮疹邊緣是否紅腫、觸痛加重，監(jiān)測體溫、C反應(yīng)蛋白（李師傅入院時(shí)CRP18，第3天升至22，我們立即增加了清潔頻次，并取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)）；護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（換藥前手消2次），使用透氣敷料（避免密閉環(huán)境），病室每日紫外線消毒2次（培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“消毒時(shí)要遮擋患者眼睛”）。藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：外用激素可能導(dǎo)致皮膚萎縮，口服藥可能影響肝腎功能。觀察要點(diǎn)：每日檢查皮膚薄嫩處（腋窩、腹股溝）是否出現(xiàn)發(fā)亮、變薄；每周復(fù)查肝功能（李師傅第5天ALT輕度升高，我們聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整了用藥劑量）；護(hù)理措施：指導(dǎo)患者“激素藥膏只涂皮疹處，不超過體表面積20%”（培訓(xùn)時(shí)用“手掌法”教護(hù)士判斷面積：1個(gè)手掌≈1%體表面積）。心理危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：焦慮可能發(fā)展為抑郁，甚至影響治療依從性。觀察要點(diǎn)：關(guān)注患者是否出現(xiàn)“興趣減退”（李師傅入院前不愛說話，第4天主動(dòng)問“今天能洗頭嗎？”——這是積極信號(hào)）；護(hù)理措施：引入“正念減壓法”（教他深呼吸：“吸氣數(shù)4秒，呼氣數(shù)6秒”），查房時(shí)他說“晚上癢的時(shí)候，我試試這個(gè)，能多睡會(huì)兒”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“讓患者把知識(shí)變成習(xí)慣”。我們結(jié)合李師傅的需求，做了分層教育：短期（住院期）：重點(diǎn)是“緩解癥狀+配合治療”。比如教他“瘙癢時(shí)拍打法代替抓撓”（示范動(dòng)作：五指并攏輕拍，不用指甲），演示“如何正確使用紫外線光療護(hù)目鏡”（必須覆蓋眼眶，避免角膜損傷）。中期（出院1個(gè)月內(nèi)）：重點(diǎn)是“維持治療+預(yù)防復(fù)發(fā)”。通過電話隨訪（每周1次），提醒“保濕霜每天3次，不能偷懶”“避免熬夜、飲酒”（李師傅愛喝啤酒，我們和他約定“每月最多2次，每次1瓶”）。長期（3-6個(gè)月）：重點(diǎn)是“疾病管理信心”。推薦加入“銀屑病患者互助群”（但強(qiáng)調(diào)“群里的偏方不能信，要問醫(yī)生”），鼓勵(lì)他“病情穩(wěn)定后慢慢恢復(fù)工作”（先跑短途，適應(yīng)后再跑長途）。健康教育教育過程中，我們用平衡計(jì)分卡的“成果反饋維度”評估效果：出院時(shí)李師傅的PASI評分降至9分，SAS評分45分，白蛋白42g/L，瘙癢VAS評分2分——這些數(shù)據(jù)不僅是患者的進(jìn)步，更是護(hù)理培訓(xùn)“有效”的證明。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束了，但思考還在繼續(xù)。李師傅的案例讓我深刻體會(huì)到：皮膚護(hù)理的“質(zhì)量提升”，不是靠“一刀切”的規(guī)范，而是“基于患者需求的精準(zhǔn)培訓(xùn)+基于效果的動(dòng)態(tài)調(diào)整”。平衡計(jì)分卡的價(jià)值，在于它把“護(hù)士學(xué)什么”“患者需要什么”“我們做得怎么樣”串聯(lián)成一個(gè)閉環(huán)——從培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)（學(xué)習(xí)成長）到護(hù)理措施執(zhí)行（內(nèi)部流程），從患者體驗(yàn)改善（客戶維度）到結(jié)局指標(biāo)達(dá)標(biāo)（成果反饋），每個(gè)環(huán)節(jié)都有跡可循。當(dāng)然，我們也發(fā)現(xiàn)不足：年輕護(hù)士對“心理評估量表”的使用還不夠熟練，健康教育的“個(gè)