一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學皮膚病的護理培訓與護理服務質(zhì)量提升創(chuàng)新思維培養(yǎng)查房課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊里坐著等待換藥的銀屑病患者王阿姨——她正低頭反復摩挲著自己手背的鱗屑，指縫間沾著的白色皮屑像落在老樹皮上的雪，我心里又泛起那股熟悉的揪痛感。從事皮膚科護理12年，我越來越深刻地意識到：皮膚病護理絕不是簡單的"涂藥換藥"，它是連接生理治療與心理療愈的橋梁，是用專業(yè)知識托舉患者尊嚴的事業(yè)。近年來，隨著皮膚疾病譜的變化（如特應性皮炎、銀屑病等慢性復發(fā)性疾病占比上升）、患者健康需求的升級（從"治病"到"治心"），以及護理學科向"精準化、人性化"發(fā)展的趨勢，傳統(tǒng)的"經(jīng)驗式護理"已難以滿足臨床需求。我們科室去年做過一項患者滿意度調(diào)查，結果顯示：63%的患者認為"護理人員對疾病知識的講解不夠深入"，41%的患者提到"希望得到個性化的皮膚護理指導"，更有28%的患者明確表示"治療期間的焦慮情緒未得到有效緩解"。這些數(shù)據(jù)像警鐘一樣敲在我們心上——提升護理服務質(zhì)量，必須從"培訓"和"思維創(chuàng)新"雙輪驅動。前言今天的查房，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者的全程護理為切入點，既是對臨床實踐的復盤，也是對"如何通過培訓提升護理質(zhì)量、培養(yǎng)創(chuàng)新思維"的一次深度探討。02病例介紹病例介紹先給大家介紹今天的主角——張XX，男，42歲，建筑工程師?；颊咭?全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重2周"于2024年11月5日收入我科。主訴很典型：10年前無明顯誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，伴輕度瘙癢，當?shù)蒯t(yī)院診斷"銀屑病"，予外用藥（具體不詳）后緩解，但每遇勞累、感冒即復發(fā)。2周前因連續(xù)加班3天、受涼后，全身紅斑迅速擴展至90%體表面積，伴劇烈瘙癢，夜間無法入睡，自行外用"激素藥膏"（鹵米松）無效，遂來我院。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；神志清，精神差，全身皮膚（除頭面、掌跖）可見彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，部分融合成大片，四肢伸側及背部鱗屑呈蠣殼狀，搔抓處見點狀出血（Auspitz征陽性）；雙肘、膝關節(jié)伸側皮膚因反復搔抓出現(xiàn)滲液、結痂；指甲可見頂針樣凹陷。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細胞6.8%（正常0.5%-5%），CRP12mg/L（正常＜10mg/L）；皮膚鏡檢查符合銀屑病特征；心理評估（PHQ-9）得分為14分（中度抑郁）。01患者既往體健，無藥物過敏史，否認家族銀屑病病史；平時工作壓力大，飲食不規(guī)律，常熬夜；妻子全職照顧孩子，經(jīng)濟壓力主要靠他承擔；入院后反復詢問"能不能治好""會不會傳染給家人"，情緒低落。02這個病例的特殊性在于：病程長、皮損面積大（PASI評分28分，屬重度）、合并心理問題，且患者社會角色（家庭經(jīng)濟支柱）與疾病影響（外觀改變、瘙癢影響工作）的沖突明顯，能全面反映皮膚病護理的復雜性。0303護理評估護理評估面對這樣一位患者，我們的護理評估必須"多維度、動態(tài)化"。我常和年輕護士說："評估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用心去感受患者的需求。"身體狀況評估首先是皮膚?？圃u估：按"視、觸、嗅"順序，重點觀察皮損分布（90%體表面積，符合紅皮病型銀屑病傾向）、形態(tài)（紅斑基礎上厚鱗屑）、伴隨癥狀（劇烈瘙癢、搔抓后滲液）；測量皮損面積（PASI評分）、炎癥程度（紅斑顏色：鮮紅→暗紅提示炎癥進展）、鱗屑厚度（背部鱗屑約2mm，需警惕脫落時損傷正常皮膚）；檢查皮膚完整性（雙肘、膝關節(jié)有2處2cm×3cm的糜爛面，滲液清亮）；評估瘙癢程度（VAS評分8分，夜間加重）。其次是全身狀況評估：患者因長期搔抓、睡眠不足，查體可見眼瞼輕度水腫，舌質(zhì)紅、苔薄黃（中醫(yī)辨證屬"血熱證"）；營養(yǎng)狀況：BMI21.5（正常），但近2周因瘙癢影響進食，體重下降2kg；生命體征平穩(wěn)，但需警惕大面積皮損導致的體溫調(diào)節(jié)異常（如低體溫）。心理社會評估這是容易被忽視卻至關重要的部分?；颊呷朐簳r眼神閃躲，回答問題簡短，我注意到他反復用圍巾遮擋頸部皮損——這是典型的"病恥感"表現(xiàn)。通過與患者及家屬溝通，我們了解到：他因皮膚外觀改變已半年未參加朋友聚會，擔心同事議論，甚至產(chǎn)生"辭職"念頭；妻子雖理解但缺乏護理知識，曾嘗試幫他涂藥卻因手法不當導致皮損加重；孩子7歲，對爸爸的"皮膚病"感到害怕，最近總做噩夢。這些信息提示我們：護理不僅要解決"皮膚問題"，更要修復"社會關系"。護理需求評估綜合上述，患者核心需求可歸納為三點：①控制皮損進展，緩解瘙癢，促進皮膚修復；②減輕心理壓力，重建治療信心；③獲得家庭支持，掌握正確的自我護理方法。這為后續(xù)護理診斷和措施制定提供了方向。04護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷標準，結合本例特點，我們梳理出以下5個主要護理診斷（排序按優(yōu)先程度）：皮膚完整性受損與銀屑病皮損、搔抓導致表皮損傷有關依據(jù)：全身90%體表面積紅斑鱗屑，雙肘、膝關節(jié)糜爛滲液；Auspitz征陽性（搔抓后點狀出血）。急性疼痛（瘙癢）與皮損炎癥反應、組胺釋放有關依據(jù)：VAS評分8分，夜間加重，影響睡眠；患者主訴"像有無數(shù)螞蟻在啃皮膚"。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.焦慮/抑郁與疾病反復、外觀改變、社會功能受損有關依據(jù)：PHQ-9評分14分，自述"不敢照鏡子""怕拖累家人"；家屬反映患者近2周沉默寡言。4.知識缺乏（特定的）缺乏銀屑病自我管理、家庭護理相關知識依據(jù)：患者及家屬對"銀屑病不傳染""激素藥膏規(guī)范使用"等知識認知錯誤；曾自行濫用激素導致皮損加重。急性疼痛（瘙癢）與皮損炎癥反應、組胺釋放有關5.潛在并發(fā)癥：感染、低蛋白血癥與大面積皮損滲出、營養(yǎng)攝入不足有關依據(jù)：糜爛面滲液存在感染風險；近2周體重下降2kg，血清前白蛋白200mg/L（正常250-400mg/L）。這里需要強調(diào)：護理診斷不是孤立的，比如"皮膚完整性受損"會加重"瘙癢"，而"瘙癢"又會誘發(fā)搔抓，形成惡性循環(huán)；"焦慮"會降低痛閾，使患者對瘙癢更敏感。因此，護理措施必須"環(huán)環(huán)相扣"，打破這種負反饋。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)榛颊咧贫?3天-1周-2周"的分層目標，并通過多學科協(xié)作（皮膚科醫(yī)生、心理治療師、營養(yǎng)科）落實措施。短期目標（3天內(nèi)）目標：瘙癢VAS評分降至5分以下，睡眠改善；糜爛面滲液減少，無新增感染；焦慮情緒緩解（PHQ-9評分≤10分）。措施：精準止癢護理：物理止癢：使用冷敷貼（4℃生理鹽水浸濕紗布）敷于瘙癢劇烈部位（避開糜爛面），每次10分鐘，間隔2小時；指導患者"拍打法"代替搔抓（用指腹輕拍皮損周圍皮膚）。藥物干預：遵醫(yī)囑予抗組胺藥（左西替利嗪10mgqn），聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（起始劑量0.3J/cm2，隔日1次），照射后30分鐘外用保濕劑（神經(jīng)酰胺乳劑）。短期目標（3天內(nèi)）環(huán)境調(diào)控：保持病房溫度22-24℃、濕度50-60%（干燥會加重瘙癢），減少毛毯等易致敏織物。皮膚修復護理：糜爛面處理：用0.9%氯化鈉溶液輕柔清洗（避免用力擦拭），無菌紗布蘸干后外敷含銀離子敷料（吸收滲液、抑制細菌），外層用無菌彈力繃帶固定（避免過緊影響血運）。厚鱗屑軟化：背部、四肢的蠣殼狀鱗屑先用橄欖油（37℃溫敷）軟化30分鐘，再用無菌棉簽輕輕剝離（動作要"像揭郵票一樣"，避免損傷正常皮膚），剝離后立即外用鈣泊三醇倍他米松軟膏（每日1次，薄涂）。心理干預：短期目標（3天內(nèi)）建立信任：我每天晨間護理時多停留5分鐘，和他聊建筑行業(yè)的趣事（他曾參與過本地地標建筑），逐漸打開話匣子。記得有天他說："護士，你是第一個不盯著我皮膚看的人。"這句話讓我明白：尊重比同情更重要。認知行為療法（CBT）：聯(lián)合心理治療師，用"事實核查法"糾正他的錯誤認知（如"銀屑病治不好"→"規(guī)范治療可長期控制"）；教他"正念呼吸法"（瘙癢發(fā)作時閉眼深呼吸，專注感受空氣進出鼻腔）。中期目標（1周內(nèi)）目標：皮損面積縮?。≒ASI評分≤20），糜爛面愈合；PHQ-9評分≤8分；患者及家屬掌握基礎護理技能（涂藥、鱗屑處理）。措施：個性化涂藥指導：示范"三指法"涂藥（用拇指、食指、中指指腹取黃豆大小藥膏，以打圈方式均勻涂抹，覆蓋皮損但不超出邊界），強調(diào)"薄涂"（過量會阻礙藥物吸收）。區(qū)分用藥順序：先涂水劑（如卡泊三醇搽劑），待干后涂軟膏；激素藥膏（鹵米松）與維生素D3衍生物（卡泊三醇）交替使用（早、晚分開），避免耐藥。家庭支持系統(tǒng)構建：中期目標（1周內(nèi)）開展"家屬護理課堂"：教妻子如何協(xié)助涂藥（戴無菌手套，從軀干向四肢方向涂抹）、觀察皮損變化（如紅斑顏色變淺、鱗屑變薄是好轉信號）；指導孩子用"畫畫療法"表達對爸爸的關心（患者后來把女兒畫的"爸爸的皮膚像彩虹"貼在床頭）。長期目標（2周出院前）目標：PASI評分≤10，達到臨床緩解；患者能獨立完成皮膚護理，制定"個體化復發(fā)預防計劃"；PHQ-9評分≤5分，恢復社交信心。措施：聯(lián)合醫(yī)生制定"階梯式減藥方案"：根據(jù)皮損改善情況，逐步減少激素藥膏使用頻率（從每日1次→隔日1次），增加保濕劑（每日3次）；制定"生活方式干預表"：包括作息（23點前入睡）、飲食（忌辛辣，增加深海魚、堅果）、運動（每周3次30分鐘快走，避免出汗后受涼）；建立"銀屑病患者互助群"：邀請已康復的患者分享經(jīng)驗（如一位教師患者說："我現(xiàn)在上課穿高領衫，把皮損藏起來，慢慢就不那么在意了"），幫助他重建社會角色認同。長期目標（2周出院前）這些措施的落實，離不開我們科室近期開展的"皮膚病?？谱o理培訓"——比如"精準止癢護理"是參考了2024年《中國銀屑病護理指南》新增的物理干預方法；"家屬護理課堂"是借鑒了"以家庭為中心"的護理模式創(chuàng)新；而"互助群"的建立，則是年輕護士提出的"互聯(lián)網(wǎng)+護理"思維實踐。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚病護理的"風險點"往往藏在細節(jié)里。本例患者因大面積皮損、糜爛面存在，需重點觀察以下并發(fā)癥：感染觀察要點：每日監(jiān)測體溫（≥37.5℃警惕感染）；觀察糜爛面滲液性質(zhì)（變渾濁、有異味提示細菌感染）；檢查周圍皮膚是否紅腫熱痛（觸痛范圍擴大＞2cm需警惕蜂窩織炎）；定期復查血常規(guī)（中性粒細胞＞70%、CRP＞20mg/L提示感染）。護理措施：嚴格無菌操作（換藥前用快速手消劑消毒）；糜爛面滲液多時增加換藥頻次（從每日1次→每日2次）；感染早期（如局部紅腫）予莫匹羅星軟膏外涂，嚴重時遵醫(yī)囑口服抗生素（如頭孢呋辛）。低蛋白血癥觀察要點：監(jiān)測體重（每周2次）、血清前白蛋白（每周1次）；觀察是否出現(xiàn)下肢水腫、乏力等癥狀。護理措施：聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白飲食（每日1.2-1.5g/kg體重），推薦雞蛋、魚肉、豆制品；食欲差時予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞全）口服；必要時靜脈輸注人血白蛋白。藥物不良反應本例患者使用了NB-UVB光療和鈣泊三醇倍他米松軟膏，需觀察：光療后是否出現(xiàn)皮膚灼痛（劑量過大）、水皰（光敏反應）；長期使用激素藥膏是否出現(xiàn)局部萎縮（皮膚變薄、毛細血管擴張）。護理對策：光療前測定最小紅斑量（MED），調(diào)整個體化劑量；激素藥膏連續(xù)使用不超過2周，避免用于面部、皺褶部位；出現(xiàn)不良反應及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案。記得有天夜班，我發(fā)現(xiàn)患者背部新出現(xiàn)2個小水皰，觸之有灼熱感——這是光療劑量過大的早期信號。立即暫停光療，聯(lián)系醫(yī)生將劑量從0.5J/cm2降至0.4J/cm2，并予爐甘石洗劑外涂，2天后水皰消退。這次經(jīng)歷讓我更深刻體會到：并發(fā)癥的預防，關鍵在"早發(fā)現(xiàn)、早處理"，而這需要護理人員具備敏銳的觀察力和扎實的?？浦R。07健康教育健康教育健康教育不是"發(fā)傳單"，而是"把知識變成患者的行為"。我們針對本例患者的需求，設計了"三維度教育"：疾病認知教育用"圖文+視頻"形式講解銀屑病病因（遺傳、免疫、環(huán)境共同作用）、特點（易復發(fā)但不傳染）、治療原則（控制癥狀、提高生活質(zhì)量），糾正"銀屑病是'不死的癌癥'"的錯誤認知?；颊叱鲈呵澳軠蚀_回答："銀屑病不會傳染給家人，規(guī)范治療可以像高血壓一樣長期控制。"自我護理技能教育通過"示范-回示-反饋"模式培訓：涂藥技巧：患者妻子現(xiàn)場演示涂藥，我糾正她"用力過大"的問題，強調(diào)"藥膏只需覆蓋皮損，厚度約1mm"；瘙癢管理：發(fā)放"瘙癢日記"，記錄瘙癢時間、程度、誘因（如熬夜、吃辣），幫助患者找到自身規(guī)律。鱗屑處理：教患者用"溫水浸泡法"（洗澡時用38℃溫水泡10分鐘，軟化鱗屑后用搓澡巾輕搓）代替暴力搔抓；03010204預防復發(fā)教育制定"個體化預防清單"：誘因規(guī)避：避免感冒（接種流感疫苗）、勞累（每周工作不超過50小時）、精神緊張（每天10分鐘冥想）；皮膚養(yǎng)護：洗澡后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（選擇無香精、無酒精的醫(yī)學護膚品），冬季增加涂抹次數(shù)（每日3次）；隨訪