一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升全面質(zhì)量管理方法應(yīng)用查房課件01前言前言作為從事皮膚科臨床護(hù)理工作12年的老護(hù)士，我常說：“皮膚病治的是‘面子’，護(hù)的是‘里子’。”這里的“里子”不僅是皮膚深層的健康，更是患者的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量。近年來，隨著皮膚科患者需求的多元化——從單純控制癥狀到追求功能與外觀的雙重恢復(fù)，從短期治愈到長期管理，護(hù)理服務(wù)面臨著更高的挑戰(zhàn)。去年科里組織的一次患者滿意度調(diào)查讓我印象深刻：82%的患者認(rèn)可治療效果，但65%提到“護(hù)理細(xì)節(jié)不夠貼心”“健康指導(dǎo)不夠具體”。這組數(shù)據(jù)像警鐘一樣敲在心上——我們的護(hù)理服務(wù)，不能只停留在執(zhí)行醫(yī)囑的“技術(shù)層面”，更要向“質(zhì)量層面”升級。全面質(zhì)量管理（TQM）強(qiáng)調(diào)“全員參與、全程控制、持續(xù)改進(jìn)”，這與皮膚科護(hù)理的特點(diǎn)高度契合。皮膚問題往往病程長、易反復(fù)，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響治療效果和患者體驗(yàn)。而查房作為護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，正是落實(shí)TQM的重要載體。今天，我將以近期參與的一例泛發(fā)性銀屑病患者的護(hù)理查房為例，和大家分享如何通過TQM方法提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。02病例介紹病例介紹患者王女士，45歲，家庭主婦，因“全身紅斑、鱗屑伴瘙癢10年，加重1月”于2024年11月5日入院。主訴：10年前無誘因出現(xiàn)頭皮、軀干散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，診斷為“尋常型銀屑病”，曾外用激素軟膏、口服阿維A治療，癥狀時輕時重。近1月因家庭矛盾情緒波動，皮疹迅速擴(kuò)散至全身，伴劇烈瘙癢，夜間無法入睡，自行停藥后加重。現(xiàn)病史：入院時體溫36.8℃，心率88次/分，血壓120/75mmHg；全身皮膚（除顏面部）可見彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，部分融合成片狀，雙下肢脛前可見抓痕、血痂及少量滲液；NRS疼痛評分2分（主要為瘙癢引發(fā)的灼痛），匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）14分（重度睡眠障礙）。病例介紹既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性?。粺o藥物過敏史；育有1子，家庭關(guān)系平素和睦，近1月因兒子婚戀問題與丈夫頻繁爭吵。01輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞7.2×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白8mg/L（輕度升高）；皮膚鏡檢查符合銀屑病典型“點(diǎn)狀出血征”；心理評估（PHQ-9）提示中度抑郁（得分12分）。02這個病例的特殊性在于：患者既有銀屑病本身的病理復(fù)雜性（泛發(fā)、慢性反復(fù)），又疊加了心理社會因素（家庭矛盾）的影響，護(hù)理需要“皮膚-心理-社會”多維度干預(yù)，正是檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量的典型案例。0303護(hù)理評估護(hù)理評估接手王女士的護(hù)理時，我首先想到：“評估不能只看皮疹，要像剝洋蔥一樣，一層一層挖到問題根源?！卑凑誘QM“全程控制”的理念，我們從“生理-心理-社會”三個維度展開系統(tǒng)評估。生理評估皮膚損害：全身90%體表面積受累（BSA≥90%），屬于紅皮病型銀屑病傾向；鱗屑厚積處（如背部、肘部）影響關(guān)節(jié)活動，雙下肢因搔抓出現(xiàn)輕度感染（局部皮溫略高、滲液呈淡黃色）。01癥狀影響：瘙癢VAS評分8分（0-10分），夜間加?。灰蝾l繁搔抓，睡眠質(zhì)量差（每日僅睡3-4小時），晨起乏力、注意力不集中。02治療反應(yīng)：入院后予甲氨蝶呤（10mg/周）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射，需觀察藥物副作用（如肝酶升高）及光療后皮膚反應(yīng)（是否出現(xiàn)水皰、疼痛）。03心理評估訪談中，王女士反復(fù)說：“我現(xiàn)在都不敢照鏡子，出門要裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，兒子說我像‘怪物’……”PHQ-9評分12分提示中度抑郁，SAS焦慮量表得分55分（輕度焦慮）。她的核心心理沖突是“疾病導(dǎo)致的自我形象紊亂”與“家庭角色缺失感”（因皮疹不敢參與家庭活動）。社會評估家庭支持方面：丈夫文化程度不高，認(rèn)為“皮膚病是小問題”，對王女士的情緒變化缺乏理解；兒子雖關(guān)心，但工作繁忙，陪伴時間有限。經(jīng)濟(jì)方面：家庭主要收入來源為丈夫打工，每月約8000元，需負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用（預(yù)估每月2000元），存在一定經(jīng)濟(jì)壓力。這次評估讓我意識到：護(hù)理問題不是孤立的，皮疹是“表象”，背后是瘙癢-睡眠-情緒的惡性循環(huán)，是家庭支持系統(tǒng)的薄弱。要解決問題，必須打破這個循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們依據(jù)NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損與銀屑病皮損、搔抓行為有關(guān)：依據(jù)是全身泛發(fā)紅斑鱗屑，雙下肢存在抓痕、滲液。睡眠型態(tài)紊亂與夜間劇烈瘙癢有關(guān)：PSQI評分14分，每日睡眠＜4小時。焦慮/抑郁與疾病反復(fù)、自我形象紊亂及家庭支持不足有關(guān)：PHQ-9=12分，SAS=55分，主訴“不敢見人”。知識缺乏（特定的）缺乏銀屑病規(guī)范治療及自我護(hù)理知識：表現(xiàn)為自行停藥、錯誤搔抓止癢。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應(yīng)與皮膚屏障破壞、免疫抑制劑使用有關(guān)：C反應(yīng)蛋白輕度升高，甲氨蝶呤可能引起肝損傷。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚完整性受損引發(fā)瘙癢，瘙癢導(dǎo)致睡眠障礙，睡眠差加劇情緒問題，情緒問題又反過來影響治療依從性，形成“病理-心理”的負(fù)向循環(huán)。護(hù)理的關(guān)鍵，就是找到每個環(huán)節(jié)的干預(yù)點(diǎn)，阻斷惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施按照TQM“目標(biāo)管理”原則，我們?yōu)槊總€護(hù)理診斷制定了具體、可衡量的目標(biāo)，并通過“PDCA循環(huán)”（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理措施。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：1周內(nèi)滲液減少，2周內(nèi)無新發(fā)抓痕，4周內(nèi)鱗屑變薄、紅斑顏色變淡措施：創(chuàng)面護(hù)理：雙下肢滲液處予0.9%氯化鈉溶液濕敷（每次15分鐘，每日2次），待滲液減少后改用氧化鋅軟膏保護(hù)；軀干厚鱗屑處先涂凡士林軟化（保留2小時），再用軟毛刷輕刷去除（避免暴力剝離）。止癢干預(yù)：除遵醫(yī)囑使用抗組胺藥（左西替利嗪10mgqn），配合冷敷（4℃生理鹽水紗布外敷瘙癢部位，每次10分鐘）、經(jīng)皮電刺激（TENS儀，頻率100Hz）分散瘙癢感知。護(hù)理目標(biāo)與措施行為干預(yù)：指導(dǎo)患者剪短指甲，戴棉質(zhì)手套睡眠；制作“止癢替代行為清單”（如輕拍皮膚、聽輕音樂），轉(zhuǎn)移搔抓沖動。（二）睡眠型態(tài)紊亂——目標(biāo)：3天內(nèi)夜間覺醒次數(shù)≤2次，1周內(nèi)每日睡眠≥6小時措施：環(huán)境調(diào)整：病房保持溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），夜間使用暖光小夜燈；指導(dǎo)患者21:00后關(guān)閉手機(jī)，播放白噪音（如雨聲）助眠。放松訓(xùn)練：每日19:00-19:30由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松），配合深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒）。藥物輔助：若夜間瘙癢影響入睡，臨時予地西泮2.5mg（需評估呼吸抑制風(fēng)險），但強(qiáng)調(diào)“非必要不用”，避免依賴。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮/抑郁——目標(biāo)：2周內(nèi)PHQ-9評分≤7分（輕度抑郁），能主動參與家庭溝通措施：認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：通過“情緒日記”幫助患者識別負(fù)性思維（如“我是家人的負(fù)擔(dān)”），引導(dǎo)其用“客觀事實(shí)”反駁（如“丈夫雖不理解，但每天送晚飯”）；組織銀屑病患者小組會，邀請康復(fù)患者分享“與疾病共存”的經(jīng)驗(yàn)。家庭支持強(qiáng)化：與患者丈夫溝通，解釋“銀屑病不傳染，情緒穩(wěn)定對病情至關(guān)重要”，指導(dǎo)其每日花10分鐘傾聽患者感受（如“今天皮疹有沒有好點(diǎn)？”）；建議兒子每周視頻通話2次，表達(dá)關(guān)心（如“媽媽，我想你做的紅燒肉了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）知識缺乏——目標(biāo)：1周內(nèi)掌握正確皮膚護(hù)理方法，2周內(nèi)理解規(guī)范用藥的重要性措施：個性化教育：用圖文手冊講解“銀屑病誘因（感染、情緒、外傷）”“外用藥使用順序（先水劑后膏劑）”“光療注意事項(xiàng)（遮擋眼部、生殖器）”；針對王女士“自行停藥”問題，用“用藥-復(fù)發(fā)”時間線圖（展示既往停藥后2月內(nèi)復(fù)發(fā)的規(guī)律）強(qiáng)化依從性。操作示范：護(hù)士現(xiàn)場演示“凡士林軟化鱗屑”“濕敷手法”，讓患者復(fù)述并操作，直到達(dá)標(biāo)（用“操作核查表”評估）。（五）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無皮膚感染加重（C反應(yīng)蛋白≤5mg/L），無藥護(hù)理目標(biāo)與措施物不良反應(yīng)（ALT≤40U/L）措施：感染監(jiān)測：每日觀察皮疹局部是否紅腫、滲液增多，觸診皮溫；每3天復(fù)查血常規(guī)、CRP，異常及時匯報醫(yī)生。藥物監(jiān)護(hù)：甲氨蝶呤使用前查肝功能（ALT25U/L，正常），用藥后每周監(jiān)測ALT（第1周30U/L，第2周32U/L，均在安全范圍）；指導(dǎo)患者補(bǔ)充葉酸（5mgqd），減輕口腔炎風(fēng)險。這些措施不是“一拍腦袋”定的，而是科內(nèi)護(hù)理小組（包括護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、傷口造口?？谱o(hù)士）通過2次病例討論，結(jié)合《中國銀屑病護(hù)理指南（2023）》制定的。執(zhí)行中我們每天晨間查房跟進(jìn)效果，比如王女士第3天反饋“夜間能睡5小時”，但仍有凌晨2點(diǎn)覺醒，我們調(diào)整了冷敷時間（從睡前1小時改為凌晨1點(diǎn)），第5天睡眠達(dá)6小時——這就是TQM“持續(xù)改進(jìn)”的體現(xiàn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者因皮膚屏障破壞、免疫調(diào)節(jié)異常，易出現(xiàn)感染、藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥，而TQM強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主”，我們通過“重點(diǎn)觀察-快速響應(yīng)”機(jī)制降低風(fēng)險。皮膚感染王女士雙下肢有抓痕、滲液，是感染的“高危區(qū)”。我們的觀察要點(diǎn)包括：局部表現(xiàn)：是否出現(xiàn)紅腫范圍擴(kuò)大（如原5cm×5cm紅斑擴(kuò)大至8cm×8cm）、滲液變渾濁（黃色→黃綠色）、異味；全身表現(xiàn)：是否發(fā)熱（＞37.5℃）、乏力加重；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：CRP是否進(jìn)行性升高（從8mg/L升至15mg/L需警惕）。護(hù)理上，除了前文提到的創(chuàng)面護(hù)理，我們還指導(dǎo)患者“避免穿緊身褲（減少摩擦）”“如廁后從前向后擦拭（防會陰細(xì)菌污染下肢）”。住院期間，王女士雙下肢滲液逐漸減少，CRP第7天降至6mg/L，未發(fā)生嚴(yán)重感染。藥物不良反應(yīng)甲氨蝶呤最常見的不良反應(yīng)是肝損傷、口腔炎。我們的觀察要點(diǎn)：01肝損傷：是否出現(xiàn)食欲減退、惡心、尿色加深（濃茶色）；每周復(fù)查ALT（王女士最高32U/L，正常上限40U/L）；02口腔炎：每日檢查口腔黏膜是否有潰瘍、充血；指導(dǎo)用生理鹽水漱口（每日4次），避免辛辣食物。03心理問題加重抑郁患者可能出現(xiàn)“自殺意念”，我們通過“PHQ-9第9題”（“過去2周，你有多少次想過自己不如死了更好？”）動態(tài)評估。王女士入院時回答“有幾天”，干預(yù)2周后回答“完全沒有”，提示情緒好轉(zhuǎn)。這些觀察不是“機(jī)械記錄”，而是需要護(hù)士“帶著溫度去看”。比如有天早晨查房，我發(fā)現(xiàn)王女士吃早餐時皺眉，追問后才知道她口腔有點(diǎn)痛——檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頰黏膜有1處小潰瘍，及時予康復(fù)新液含漱，2天后愈合。這就是“主動觀察”的意義。07健康教育健康教育TQM強(qiáng)調(diào)“質(zhì)量始于教育，終于教育”。皮膚病患者的健康教育不能是“發(fā)張傳單就完事”，而要“因人而異、循序漸進(jìn)”。針對王女士，我們分三個階段開展教育：住院期（1-2周）：建立“治療信心”與“基礎(chǔ)技能”疾病認(rèn)知：用“銀屑病病程圖”解釋“為什么會反復(fù)”（免疫異常+誘因），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療能控制80%的癥狀”；1操作技能：教會患者“在家如何軟化鱗屑”（用橄欖油替代凡士林）、“正確使用外用藥”（薄涂、按摩至吸收）；2情緒管理：教她“情緒急救法”（如感到焦慮時做3次深呼吸，或給朋友打5分鐘電話）。3出院前（3-4周）：制定“個體化管理方案”用藥計(jì)劃：制作“甲氨蝶呤用藥日歷”（標(biāo)注每周四服藥），提醒“漏服超過12小時需咨詢醫(yī)生”；誘因規(guī)避：和王女士一起梳理“上次加重的誘因”（家庭矛盾→情緒波動→熬夜→皮疹加重），制定“情緒緩沖方案”（如與丈夫爭吵時去小區(qū)散步10分鐘）；復(fù)診計(jì)劃：明確“每2周查肝功能，每月門診隨訪”，留下科室電話（“有問題隨時打，我們24小時有人接聽”）。出院后（1-3月）：“跟蹤-強(qiáng)化-調(diào)整”通過電話隨訪（每周1次×2周，后每2周1次）了解：皮膚情況（是否有新發(fā)皮疹？瘙癢頻率？）；用藥依從性（有沒有漏服？）；家庭支持（丈夫是否有改變？）。王女士出院1個月時反饋：“現(xiàn)在皮疹只在后背有一點(diǎn)，瘙癢能忍了；我和丈夫約好每周六晚上一起散步，不聊兒子的事……”這說明健康教育真正“落地”了。08總結(jié)總結(jié)這次查房讓我深刻體會到：TQM不是空洞的理論，而是“把每一個護(hù)理細(xì)節(jié)做到極致”的態(tài)度。從王女士的案例看，我們通過“系統(tǒng)評估-精準(zhǔn)診斷-動態(tài)干預(yù)-持續(xù)教育”的閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的提升——她住院28天后，BSA降至30%，PHQ-9評分6分（正常），PSQI評分7分（輕度睡眠障礙），滿意度調(diào)查打了98分（“護(hù)士比我女兒還貼心”）。但更重要的是，這次實(shí)踐為科室護(hù)理培訓(xùn)提