一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學皮膚病的護理培訓與護理服務質(zhì)量持續(xù)改進模式探討查房課件01前言前言站在2025年的護理工作現(xiàn)場，我常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的話：“皮膚病看似‘長在皮上’，實則‘痛在心里’。”隨著皮膚學科的發(fā)展，患者對護理服務的需求早已從“基礎照護”升級為“身心整體管理”。近年來，我所在的皮膚?？谱o理團隊接診了越來越多復雜病例——銀屑病反復發(fā)作的中年教師、特應性皮炎伴隨焦慮的學齡兒童、藥疹合并多器官損傷的老年患者……這些案例讓我深刻意識到：皮膚病護理不僅是對皮損的處理，更需要系統(tǒng)化的培訓支撐和持續(xù)改進的服務模式。今天的查房，我們以一例“泛發(fā)性斑塊型銀屑病合并焦慮狀態(tài)”患者為切入點，結(jié)合科室近三年開展的“分層培訓-動態(tài)質(zhì)控-個案復盤”護理質(zhì)量改進實踐，探討如何通過優(yōu)化護理培訓體系，提升服務質(zhì)量。希望通過這場“實戰(zhàn)式”交流，讓團隊成員更直觀地理解“培訓”與“質(zhì)量”的內(nèi)在聯(lián)系——前者是“源頭活水”，后者是“落地成效”。02病例介紹病例介紹先從今天的主角張女士說起。她45歲，是一名高中語文老師，因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重2周”于2025年3月15日入院。記得接診那天，她裹著深色長款外套，進診室時特意壓低了帽檐。掀開外套的瞬間，我倒吸了一口氣：軀干、四肢布滿錢幣至手掌大小的紅色斑塊，表面覆蓋厚層銀白色鱗屑，部分因搔抓出現(xiàn)點狀出血（Auspitz征陽性）。她搓著手指說：“李護士，我這病一到春天就犯，最近備課熬夜多，后背、大腿癢得睡不著，昨天上課板書時，鱗屑掉在講臺上……學生偷偷拍視頻，家長群都傳開了……”說著，她眼眶泛紅，聲音哽咽。追問病史，張女士10年前因“上呼吸道感染”首次出現(xiàn)頭皮紅斑，未規(guī)范治療；近5年皮損泛發(fā)，曾用激素軟膏、光療，效果時好時壞；否認高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史；父母無銀屑病病史；平時性格敏感，自我要求高，近期因?qū)W校評職稱壓力大，睡眠質(zhì)量差（每晚約3-4小時）。病例介紹輔助檢查顯示：C反應蛋白18mg/L（正常值＜10），血清IL-17A52pg/ml（升高）；皮膚鏡提示典型銀屑病樣血管結(jié)構(gòu)；心理評估（PHQ-9）得分為12分（中度抑郁），GAD-7得分為10分（中度焦慮）。這例患者的特殊性在于：皮損嚴重度（PASI評分18分，屬重度）與心理負擔形成“惡性循環(huán)”——瘙癢影響睡眠→情緒焦慮→免疫紊亂→皮損加重。要打破這個循環(huán)，護理必須“雙管齊下”。03護理評估護理評估基于張女士的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開評估。生理維度：重點關注皮損特征與癥狀。軀干（40%體表面積）、四肢（30%）可見浸潤性斑塊，邊界清楚，鱗屑易剝離；雙肘、脛前因反復搔抓出現(xiàn)滲液、結(jié)痂；皮膚彈性差，經(jīng)表皮失水量（TEWL）檢測提示軀干局部達35g/㎡h（正常＜15），屏障功能嚴重受損；患者主訴夜間瘙癢VAS評分7-8分，影響入睡；因長期外用激素（患者自述近3年間斷使用鹵米松），部分皮膚可見輕度萎縮。心理維度：通過訪談和量表評估，張女士的焦慮主要源于“病恥感”和“社會功能受損”。她反復提到“學生躲著我”“同事聊天時我一過去就安靜”；抑郁情緒則與“治療失敗感”相關——“看了這么多醫(yī)生，錢花了不少，還是好不了，我是不是沒救了？”。此外，她對新型生物制劑（本次醫(yī)生擬用司庫奇尤單抗）存在顧慮：“打這個針會不會有副作用？會不會依賴？”護理評估社會維度：家庭支持方面，丈夫工作忙，女兒上高三，平時主要靠她照顧，生病后家務和陪讀壓力轉(zhuǎn)移到丈夫身上，她自覺“拖累家人”；經(jīng)濟方面，生物制劑費用較高（年約8萬元），雖有醫(yī)保部分報銷，但仍構(gòu)成負擔；生活習慣上，她長期熬夜備課（23:00-24:00），飲食偏辛辣（自稱“靠辣椒提精神”），缺乏運動（每周＜3次）。評估過程中，我注意到一個細節(jié)：當問到“平時誰陪您來醫(yī)院”時，她沉默了幾秒說：“以前是我自己，這次實在癢得沒法開車，才讓丈夫請假?！边@讓我意識到，她的“堅強”背后是強烈的自我壓抑，這種情緒若不疏導，會直接影響治療依從性。04護理診斷護理診斷結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及搔抓行為相關（依據(jù)：全身泛發(fā)斑塊、鱗屑，部分區(qū)域滲液、結(jié)痂；TEWL升高提示屏障破壞）。慢性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢敏感有關（依據(jù)：VAS評分7-8分，夜間加重，影響睡眠）。焦慮/抑郁：與病恥感、治療效果不佳、社會功能受損有關（依據(jù)：PHQ-912分，GAD-710分；訪談中提及社交回避、自我否定）。知識缺乏（特定）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護理及心理調(diào)節(jié)知識（依據(jù)：曾自行外用激素，對生物制劑認知不足；未掌握正確保濕方法）。護理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應（如注射部位反應、上呼吸道感染）（依據(jù)：皮損破潰、長期外用激素史；生物制劑可能的免疫調(diào)節(jié)副作用）。這些診斷不是孤立的——皮膚問題加重心理負擔，心理壓力又反過來刺激炎癥，而知識缺乏會導致護理措施執(zhí)行不到位，形成“問題鏈”。05護理目標與措施護理目標與措施針對“問題鏈”，我們制定了“短期控制癥狀、中期改善生活質(zhì)量、長期建立自我管理能力”的三級目標，并通過“基礎護理-?？谱o理-心理干預-多學科協(xié)作”四維措施落實。（一）短期目標（1周內(nèi)）：瘙癢VAS評分≤4分，皮損無繼發(fā)感染，焦慮情緒緩解基礎護理：皮膚清潔：指導使用32-35℃溫水淋?。咳?次，每次≤10分鐘），避免搓擦；選用pH5.5-6.0的無香精、無皂基清潔劑（如某醫(yī)學護膚品），重點清潔鱗屑堆積處（如耳后、腹股溝），洗后3分鐘內(nèi)全身涂抹含神經(jīng)酰胺、膽固醇的保濕乳（厚度以“不泛白”為準）。用藥護理：監(jiān)督患者停用自行購買的激素軟膏，改為醫(yī)生開具的維生素D3衍生物（卡泊三醇）與鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司）聯(lián)合外用（早卡泊三醇、晚他克莫司），示范“薄涂+指腹打圈按摩至吸收”的手法，強調(diào)“不可覆蓋保鮮膜”（會增加吸收風險）。護理目標與措施專科護理：物理干預：針對夜間瘙癢，建議睡前30分鐘使用冷敷貼（4℃冷藏，敷于瘙癢劇烈部位，每次10分鐘）；聯(lián)合經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）儀，設置頻率80Hz、強度以“微麻感”為宜，作用于瘙癢區(qū)域。光療配合：安排窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療（初始劑量0.3J/cm2，每次遞增10%），治療前清潔皮膚并遮蓋眼周，治療后2小時內(nèi)避免洗澡（保留光療后皮膚溫度，增強療效）。心理干預：建立信任：首次溝通時，我特意坐在她身旁而非對面，握著她的手說：“張老師，我理解您的難受——我表姐也有銀屑病，她最痛苦的不是癢，是不敢穿短袖。但后來我們一起學護理，現(xiàn)在她控制得很好。”這句話讓她眼眶發(fā)紅，打開了話匣子。護理目標與措施認知行為干預（CBT）：針對“病恥感”，用“正?；奔夹g(shù)：“銀屑病就像高血壓，是慢性病，不是傳染病。您看門診很多患者治療后和常人無異?！?；針對“治療失敗感”，用“成就記錄法”：讓她每天記錄“今天瘙癢輕了1小時”“今天用了正確的保濕方法”，強化積極體驗。（二）中期目標（2-4周）：PASI評分下降50%，PHQ-9≤7分，掌握自我護理技巧多學科協(xié)作：聯(lián)合心理科：邀請心理治療師進行“正念減壓”團體輔導（每周2次），教她用“身體掃描”緩解焦慮；護理目標與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容聯(lián)系營養(yǎng)科：制定低GI、高Omega-3飲食方案（如深海魚、亞麻籽），減少辛辣刺激，糾正“靠辣椒提神”的習慣；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容協(xié)同醫(yī)生：參與生物制劑用藥決策討論，向患者解釋“司庫奇尤單抗靶向抑制IL-17A，與傳統(tǒng)藥物相比副作用更可控”，并演示注射方法（腹部皮下注射，輪換部位）。制定“護理日記”：記錄每日瘙癢程度、用藥情況、睡眠質(zhì)量、情緒波動，每周復診時由責任護士分析調(diào)整方案；組建“銀屑病患者互助小組”：推薦張女士加入，分享她“從不敢穿短袖到穿淺藍襯衫上課”的經(jīng)歷，用同伴支持增強信心；（三）長期目標（3個月）：建立“皮膚-心理-生活”自我管理體系，降低復發(fā)風險護理目標與措施職業(yè)適應指導：針對教師職業(yè)，建議備“便攜保濕噴霧”（含透明質(zhì)酸），課間休息時噴濕鱗屑部位，減少脫落；穿寬松棉質(zhì)長袖（淺色），降低視覺沖擊。這些措施的落實，離不開護理團隊的專業(yè)能力。比如，正確示范生物制劑注射需要“三查七對”培訓；心理干預需要CBT基礎課程認證；而多學科協(xié)作則依賴定期的MDT聯(lián)合查房機制——這正是我們科室近年重點推進的“分層培訓”內(nèi)容：初級護士掌握基礎護理和溝通技巧，中級護士學習專科護理技術(shù)（如光療、生物制劑護理），高級護士負責心理干預和質(zhì)量督導。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚病護理中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不注意就可能讓前期努力“翻船”。針對張女士的情況，我們重點關注以下風險：皮膚感染風險點：皮損破潰、搔抓導致細菌（如金黃色葡萄球菌）侵入。觀察要點：每日檢查皮損邊緣是否紅腫、滲液是否變渾濁、患者是否發(fā)熱（＞37.5℃）；定期做創(chuàng)面細菌培養(yǎng)（入院時、治療后1周）。護理對策：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象（如滲液增多、有異味），立即報告醫(yī)生，改用抗菌藥膏（如莫匹羅星）；指導患者剪短指甲，夜間戴棉質(zhì)手套防搔抓；加強營養(yǎng)（增加蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、牛奶）。生物制劑不良反應1風險點：司庫奇尤單抗可能引起注射部位反應（紅腫、疼痛）、上呼吸道感染（因抑制IL-17影響?zhàn)つっ庖撸?觀察要點：注射后30分鐘內(nèi)留觀，檢查注射部位；治療后前3個月每月評估血常規(guī)、C反應蛋白；詢問患者是否有咽痛、咳嗽。3護理對策：注射部位反應可冷敷（48小時內(nèi)）或熱敷（48小時后）；上呼吸道感染時指導多飲水、避免去人群密集處，必要時遵醫(yī)囑用抗病毒藥物；強調(diào)“不可自行停藥”（突然停藥可能誘發(fā)反跳）。激素戒斷反應風險點：患者曾長期外用激素，突然停用可能出現(xiàn)“反跳”（皮損更紅、更癢）。觀察要點：停藥后3-7天密切觀察皮損變化，詢問是否有“燒灼感”“緊繃感”。護理對策：提前告知“可能有短暫加重，是正常反應”；加強保濕（每日3-4次），必要時短期（3天）聯(lián)合弱效激素（如地奈德）過渡，逐漸減量。這些觀察和處理流程，源于科室“并發(fā)癥案例庫”的積累——我們將近5年遇到的23類皮膚病并發(fā)癥整理成手冊，每月組織情景模擬培訓（如“突發(fā)皮膚感染的應急處理”），讓護士在“實戰(zhàn)演練”中提升預判能力。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“種一顆種子”。針對張女士，我們設計了“階梯式”教育：入院期（1-3天）：解決“最急的問題”重點：瘙癢控制、正確用藥、防感染。方法：用“圖示法”演示保濕步驟（清潔→拍干→3分鐘內(nèi)涂保濕乳）；用“視頻示范”教注射方法（捏起腹部皮膚，45進針）；發(fā)放“瘙癢應對卡”（列出冷敷、聽音樂、冥想等10種方法）。治療期（4-14天）：建立“正確的認知”重點：銀屑病的發(fā)病機制（免疫異常，非“濕氣重”）、生物制劑的作用原理（靶向治療，非“激素”）、心理與疾病的關系（情緒緊張會激活Th17細胞）。方法：組織“醫(yī)患沙龍”，請醫(yī)生用“比喻法”解釋：“銀屑病就像免疫系統(tǒng)‘誤判’，把正常皮膚當敵人攻擊，生物制劑是‘精準導彈’，幫免疫系統(tǒng)‘認清敵人’。”；安排康復患者分享“我如何和銀屑病和平共處”。出院期（15天）：培養(yǎng)“自我管理能力”重點：復診計劃（每2周門診隨訪，3個月查肝腎功能）、誘因規(guī)避（避免感冒、熬夜、精神緊張）、皮膚監(jiān)測（每月拍皮損照片對比）。方法：制定“出院護理包”（含保濕乳、注射筆、記錄手冊）；建立“護士-患者”微信隨訪群（由責任護士每日回復問題，每周推送科普文章）。張女士出院前，我翻到她的護理日記，最后一頁寫著：“今天上課，有個學生遞來一張紙條：‘老師，您的皮膚好多了，我們都在等您穿裙子?！瓉硭麄儧]嫌棄我，是我自己把自己關起來了……”這句話讓我眼眶發(fā)熱——健康教育的意義，不正是讓患者從“被動治療”走向“主動生活”嗎？08總結(jié)總結(jié)這場查房，從張女士的個案出發(fā)，我們看到了皮膚病護理的“立體性”：它需要對皮損的精準評估，對心理的深度共情，對并發(fā)癥的敏銳預判，更需要通過系統(tǒng)化培訓讓護士具備這些能力?；仡櫩剖医甑馁|(zhì)量改進實踐，我們有三點深刻體會：培訓是“根”：通過“分層培訓+案例復盤+多學科跟學”模式，護士的專科能力從“會操作”升級為“會評估、會干預、會教育”；質(zhì)量是“果”：近3年，科室銀屑病患者的滿意度從82%提升至95%，復發(fā)率從41%降至28%，關鍵指標的改善印證了“培訓-實踐-質(zhì)量”的正向循環(huán)；人性化是“魂”：所有技術(shù)和流程的最終目標，是讓患者感受到“