一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的分級(jí)診療查房課件01前言前言作為從事皮膚科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得2018年參與分級(jí)診療試點(diǎn)時(shí)的場(chǎng)景——那時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的李醫(yī)生拿著患者的皮疹照片問(wèn)我：“這到底是濕疹還是接觸性皮炎？需要轉(zhuǎn)診嗎？”而如今，隨著2025年國(guó)家深化醫(yī)改對(duì)分級(jí)診療的進(jìn)一步推進(jìn)，皮膚病作為發(fā)病率高、病種復(fù)雜但多數(shù)可在基層管理的“慢病”，其分級(jí)診療體系已逐步完善。皮膚病為何要強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療？數(shù)據(jù)最有說(shuō)服力：我國(guó)皮膚病年門診量超2億人次，其中80%為濕疹、銀屑病、痤瘡等常見(jiàn)病、慢性病，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常因診斷設(shè)備有限、專科知識(shí)更新慢，導(dǎo)致“小病變大病”或“過(guò)度轉(zhuǎn)診”。分級(jí)診療的核心是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，落實(shí)到護(hù)理層面，便是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、分層管理、延續(xù)性照護(hù)，讓患者在“家門口”獲得專業(yè)護(hù)理，在需要時(shí)精準(zhǔn)對(duì)接上級(jí)醫(yī)院資源。前言今天，我們以一例“尋常型銀屑病”的分級(jí)診療查房為例，從病例到護(hù)理全流程展開(kāi)，希望能為大家呈現(xiàn)“護(hù)士在分級(jí)診療中的角色——既是基層的‘守門人’，也是?？频摹?lián)絡(luò)員’”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們今天的主角——王師傅，52歲，貨車司機(jī)，因“全身紅斑、脫屑伴瘙癢5年，加重1月”于2024年11月15日就診于我院皮膚科?；颊?年前無(wú)明顯誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，上覆白色鱗屑，搔抓后有“薄膜現(xiàn)象”，當(dāng)時(shí)未重視，自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏），癥狀時(shí)輕時(shí)重。近1月因連續(xù)跑長(zhǎng)途、睡眠不足、飲食不規(guī)律（常吃辛辣外賣），皮疹泛發(fā)至四肢，瘙癢劇烈，夜間影響睡眠，自行加大激素藥膏用量后未見(jiàn)緩解，遂由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至我院。既往史：高血壓3年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、過(guò)敏史；吸煙史20年（10支/日），偶爾飲酒。病例介紹查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神稍差；軀干、四肢可見(jiàn)廣泛紅斑，邊界清楚，上覆厚層銀白色鱗屑，以背部、雙下肢為著，部分皮損融合成片狀，搔抓處可見(jiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽(yáng)性）；頭皮可見(jiàn)束狀發(fā)，指甲未見(jiàn)頂針樣凹陷；關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、壓痛，活動(dòng)正常。輔助檢查：血常規(guī)（-），肝腎功能（-），空腹血糖5.8mmol/L（臨界值）；皮膚鏡檢查提示“銀屑病特征性毛細(xì)血管擴(kuò)張及鱗屑結(jié)構(gòu)”；PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）12分（中重度）。初步診斷：尋常型銀屑?。ㄖ兄囟龋桓哐獕翰。?級(jí)，低危）。轉(zhuǎn)診背景：患者首診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)皮疹不符合濕疹表現(xiàn)，且外用激素效果不佳，通過(guò)區(qū)域醫(yī)共體平臺(tái)上傳皮膚鏡圖像至我院，經(jīng)皮膚科醫(yī)生遠(yuǎn)程會(huì)診后建議轉(zhuǎn)診。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到王師傅的轉(zhuǎn)診信息后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間完成了“三級(jí)評(píng)估”——入院前社區(qū)護(hù)士的初步評(píng)估、入院時(shí)責(zé)任護(hù)士的系統(tǒng)評(píng)估、查房時(shí)醫(yī)護(hù)聯(lián)合的深度評(píng)估。健康史評(píng)估通過(guò)與王師傅及社區(qū)護(hù)士溝通，梳理誘因鏈：職業(yè)因素（長(zhǎng)期久坐、出汗多、衛(wèi)生條件有限）→生活習(xí)慣（吸煙、辛辣飲食）→近期應(yīng)激（長(zhǎng)途勞累、睡眠不足）→自行不當(dāng)用藥（激素藥膏頻繁更換、用量超標(biāo)）。這些因素相互疊加，導(dǎo)致病情反復(fù)加重。身體狀況評(píng)估皮膚：重點(diǎn)觀察皮損分布（軀干>四肢>頭皮）、形態(tài)（紅斑基礎(chǔ)上銀白色鱗屑）、伴隨癥狀（瘙癢VAS評(píng)分7分，夜間尤甚）；注意搔抓痕跡（下肢可見(jiàn)條狀抓痕，部分滲血），提示患者存在“瘙癢-搔抓-加重”的惡性循環(huán)。系統(tǒng)受累：雖無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，但需警惕銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）風(fēng)險(xiǎn)；空腹血糖臨界值，結(jié)合肥胖（BMI27.5），需關(guān)注代謝綜合征傾向。心理社會(huì)評(píng)估王師傅坦言：“跑長(zhǎng)途最怕別人嫌我‘臟’，后背的皮屑掉在座椅上，搭檔都不愿意和我一起出車?！笨梢?jiàn)皮損外觀改變已影響其社交和職業(yè)自尊；妻子因照顧他減少了工作，家庭經(jīng)濟(jì)壓力增大；對(duì)“銀屑病是否傳染”“能不能根治”存在認(rèn)知誤區(qū)，焦慮評(píng)分（GAD-7）8分（輕度焦慮）?；鶎幼o(hù)理銜接情況社區(qū)護(hù)士已完成基礎(chǔ)護(hù)理：指導(dǎo)患者避免熱水燙洗、記錄瘙癢發(fā)作時(shí)間；但未系統(tǒng)評(píng)估PASI評(píng)分，對(duì)“階梯式用藥”（如從激素過(guò)渡到維生素D3衍生物）指導(dǎo)不足，導(dǎo)致患者自行調(diào)整用藥。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01舒適度改變：瘙癢與皮損炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感性增高有關(guān)（VAS評(píng)分7分，夜間影響睡眠）。03知識(shí)缺乏：缺乏銀屑病規(guī)范治療、分級(jí)管理及自我護(hù)理知識(shí)（自行濫用激素藥膏，對(duì)“慢病管理”認(rèn)知不足）。05皮膚完整性受損與銀屑病斑塊脫落、搔抓導(dǎo)致表皮破損有關(guān)（PASI評(píng)分12分，下肢可見(jiàn)滲血抓痕）。02焦慮與病程遷延、外觀改變及家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（GAD-7評(píng)分8分，主訴“治不好怎么辦”）。04潛在并發(fā)癥：皮膚感染、銀屑病關(guān)節(jié)炎、代謝綜合征與皮損破損、慢性炎癥狀態(tài)及肥胖相關(guān)（下肢抓痕滲血，BMI27.5，空腹血糖臨界）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施分級(jí)診療的關(guān)鍵是“精準(zhǔn)分層”，護(hù)理目標(biāo)與措施也需圍繞“急性期控制-穩(wěn)定期管理-基層延續(xù)”三階段設(shè)計(jì)，聯(lián)動(dòng)我院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。目標(biāo)1：1周內(nèi)皮損滲出減少，PASI評(píng)分下降至8分以下，無(wú)新發(fā)感染措施：清潔護(hù)理：指導(dǎo)用38-40℃溫水淋?。ū苊獯瓴粒?，淋浴后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕劑（如凡士林軟膏），修復(fù)皮膚屏障；下肢滲血處用生理鹽水清潔，外用莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑予卡泊三醇軟膏（維生素D3衍生物）聯(lián)合弱效激素（地奈德乳膏），早晚分時(shí)段涂抹（早激素、晚卡泊三醇），避免長(zhǎng)期單用激素導(dǎo)致皮膚萎縮；口服阿維A膠囊（注意監(jiān)測(cè)肝功能）。護(hù)理目標(biāo)與措施聯(lián)動(dòng)社區(qū)：將用藥方案通過(guò)醫(yī)共體平臺(tái)同步至社區(qū)護(hù)士，要求3天后隨訪用藥反應(yīng)（如局部刺激、脫屑是否加重）。目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢VAS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠≥6小時(shí)措施：物理止癢：冷敷（用濕毛巾包裹冰袋，每次10分鐘）代替搔抓；穿寬松棉織衣物，減少摩擦。藥物干預(yù)：睡前口服左西替利嗪片（第二代抗組胺藥，嗜睡作用輕），指導(dǎo)患者避免與酒精同服。行為干預(yù)：教王師傅“漸進(jìn)式肌肉放松法”（睡前30分鐘收縮-放松四肢肌肉），轉(zhuǎn)移對(duì)瘙癢的注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：5天內(nèi)焦慮評(píng)分降至5分以下，正確表達(dá)對(duì)疾病的認(rèn)知措施：心理支持：用“銀屑病科普手冊(cè)”結(jié)合圖片，解釋“不傳染、可控制但需長(zhǎng)期管理”的特點(diǎn)；分享同類患者的成功案例（如一位出租車司機(jī)通過(guò)規(guī)范治療，皮損控制后恢復(fù)工作）。家庭參與：邀請(qǐng)王師傅妻子一起學(xué)習(xí)護(hù)理要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“家屬的鼓勵(lì)比藥物更重要”；聯(lián)系社區(qū)社工，評(píng)估是否需要臨時(shí)經(jīng)濟(jì)援助（如申請(qǐng)慢病補(bǔ)助）。目標(biāo)4：出院前掌握“自我管理四步法”（清潔-保濕-用藥-監(jiān)測(cè)）措施：一對(duì)一示范：用模型皮膚演示藥膏涂抹手法（薄涂、打圈按摩至吸收），強(qiáng)調(diào)“頭皮需用卡泊三醇搽劑，避免軟膏黏連頭發(fā)”。護(hù)理目標(biāo)與措施制作“護(hù)理日志”：指導(dǎo)記錄每日瘙癢程度、用藥部位、皮損變化，復(fù)診時(shí)攜帶供醫(yī)生調(diào)整方案。分級(jí)培訓(xùn)：社區(qū)護(hù)士同步參加宣教，掌握“如何識(shí)別病情加重信號(hào)”（如出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、皮損化膿），及時(shí)轉(zhuǎn)診。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病作為慢性炎癥性疾病，可能累及全身，護(hù)理中需“眼觀六路”。皮膚感染觀察要點(diǎn)：皮損處是否出現(xiàn)紅腫、滲液增多、膿性分泌物，局部皮溫是否升高，患者是否發(fā)熱（>37.5℃）。護(hù)理：王師傅下肢有抓痕滲血，重點(diǎn)交班“保持局部干燥，每日2次換藥”；指導(dǎo)其修剪指甲（避免過(guò)長(zhǎng)搔抓），社區(qū)護(hù)士每周隨訪1次皮膚情況。銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）觀察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛（尤其是遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)）、晨僵（>30分鐘），活動(dòng)后是否緩解。護(hù)理：教王師傅“關(guān)節(jié)活動(dòng)日記”，記錄每日關(guān)節(jié)不適部位及時(shí)長(zhǎng)；告知“若出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系社區(qū)或我院”。代謝綜合征觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)體重（每周1次）、腰圍（>90cm需警惕）、空腹血糖（每3月復(fù)查），關(guān)注是否出現(xiàn)多飲、多尿。護(hù)理：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定飲食方案（低鹽、低脂、高纖維，每日鹽<5g）；建議王師傅調(diào)整職業(yè)習(xí)慣（每2小時(shí)下車活動(dòng)10分鐘，避免久坐），社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)每月電話隨訪體重變化。07健康教育健康教育分級(jí)診療中的健康教育需“下沉”，既要教會(huì)患者，也要武裝基層醫(yī)護(hù)。對(duì)患者及家屬1疾病認(rèn)知：用通俗語(yǔ)言解釋“銀屑病是免疫相關(guān)疾病，不是‘濕氣’或‘傳染’，規(guī)范治療可控制80%癥狀”。2用藥安全：強(qiáng)調(diào)“激素藥膏不能長(zhǎng)期大面積使用（連續(xù)使用不超過(guò)2周）”“阿維A需避孕（男性停藥3月、女性停藥2年）”“出現(xiàn)皮膚刺痛、眼干需及時(shí)反饋”。3生活方式：戒煙（提供社區(qū)戒煙門診聯(lián)系方式）、限酒（每周酒精攝入<100g）、避免熬夜（保證7小時(shí)睡眠）；推薦“銀屑病友好食物”（深海魚(yú)、堅(jiān)果、新鮮蔬果），少吃紅肉、甜食。對(duì)基層醫(yī)護(hù)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)以下情況需及時(shí)轉(zhuǎn)診：PASI評(píng)分>10分（中重度）、關(guān)節(jié)受累、外用藥物治療4周無(wú)效、合并糖尿病/肝病（影響系統(tǒng)用藥）?；鶎庸芾硪c(diǎn)：掌握PASI評(píng)分簡(jiǎn)易計(jì)算法（頭面10%、軀干30%、四肢40%、會(huì)陰10%，分別乘以嚴(yán)重程度0-4分）；指導(dǎo)患者正確使用保濕劑（每日2-3次）；定期隨訪心理狀態(tài)（推薦GAD-7量表）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王師傅笑著說(shuō)：“原來(lái)銀屑病不是治不好，是我之前瞎用藥?，F(xiàn)在知道怎么護(hù)理，心里踏實(shí)多了。”這句話讓我更深刻理解分級(jí)診療的意義——它不是簡(jiǎn)單的“分流患者”，而是通過(guò)“基層-?？啤钡膮f(xié)作，讓患者獲得“全周期、有溫度”的照護(hù)。從這例銀屑病患者的管理中，我們看到護(hù)理在分級(jí)診療中的關(guān)鍵作用：