一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學皮膚CT檢查查房課件01前言前言站在示教室的電子屏前，我望著投影上那張清晰的皮膚CT圖像——表皮棘層增厚的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、真皮乳頭內(nèi)擴張的毛細血管，像一張精密的“皮膚地圖”。這是我參與護理的第37位接受皮膚CT檢查的患者的影像資料。作為皮膚科護理團隊的一員，我真切感受到，隨著2025年皮膚影像學技術(shù)的快速發(fā)展，反射式共聚焦激光掃描顯微鏡（RCM，俗稱“皮膚CT”）已從“輔助檢查”升級為“精準診療的基石”。皮膚CT無需取材，通過激光掃描就能在活體狀態(tài)下呈現(xiàn)皮膚表層至真皮淺層的微觀結(jié)構(gòu)，分辨率達1μm，相當于把病理科“搬”到了患者床邊。我們科近一年的數(shù)據(jù)顯示，皮膚CT對銀屑病、白癜風、皮膚腫瘤等常見皮膚病的診斷符合率已超89%，更能動態(tài)觀察治療后皮損修復的細微變化。但技術(shù)越先進，對護理配合的要求就越高——從檢查前的患者心理疏導、皮膚準備，到檢查中的體位固定、實時觀察，再到檢查后的結(jié)果解讀輔助與并發(fā)癥預防，每個環(huán)節(jié)都需要護理人員“精準發(fā)力”。前言今天的查房，我們以一例尋常型銀屑病患者的皮膚CT檢查全流程護理為例，從“為什么做”“怎么做”“如何護”三個維度展開，希望能為臨床護理提供可參考的實踐模板。02病例介紹病例介紹先帶大家認識我們的“主角”——42歲的李女士。她是一名小學老師，因“軀干四肢紅斑伴脫屑8年，加重2周”于2025年3月10日入院。李女士的病史很典型：8年前因“感冒”后出現(xiàn)頭皮散在紅斑，逐漸蔓延至軀干、四肢，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“銀屑病”，予外用藥（具體不詳）后癥狀時輕時重。2周前因“畢業(yè)班沖刺+連續(xù)熬夜備課”，皮損突然加重，紅斑面積擴大至體表面積30%，鱗屑增厚，伴劇烈瘙癢，夜間需抓撓至皮膚滲血才能短暫入睡。入院時查體：體溫36.5℃，心率78次/分；軀干、四肢可見彌漫性紅斑，上覆銀白色鱗屑，邊界清楚，下肢伸側(cè)可見“薄膜現(xiàn)象”（輕刮鱗屑后見淡紅色發(fā)亮薄膜）和“點狀出血”（刮除薄膜后出現(xiàn)小出血點），符合尋常型銀屑病活動期表現(xiàn)。患者情緒焦慮，反復詢問：“這次能不能徹底看好？聽說要做皮膚CT，會不會很疼？”病例介紹輔助檢查中，血常規(guī)、肝腎功能無異常；皮膚鏡初篩提示“銀屑病樣改變”；而皮膚CT檢查是我們本次查房的核心——檢查部位選擇背部典型皮損區(qū)，儀器參數(shù)設置為：波長830nm，掃描深度0-200μm，橫向分辨率0.5μm。圖像顯示：表皮角質(zhì)層增厚，可見Munro微膿腫；棘層顯著增厚，細胞排列紊亂；真皮乳頭高度延長，頂端毛細血管迂曲擴張，周圍可見炎性細胞浸潤。這些特征與銀屑病的病理改變高度吻合，為后續(xù)制定“生物制劑+窄譜中波紫外線（NB-UVB）”的聯(lián)合治療方案提供了關(guān)鍵依據(jù)。03護理評估護理評估面對李女士這樣的患者，護理評估不能只停留在“皮膚有沒有問題”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層剖析生理、心理、社會多維度的需求。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：患者既往體健，無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)??；否認藥物過敏史；本次誘因明確（過度勞累+精神壓力）；既往治療依從性差（因外用藥油膩、影響上課形象，常自行停藥）。這些信息提示我們：護理干預需重點關(guān)注“用藥依從性”和“壓力管理”。身體狀況評估皮膚表現(xiàn)：紅斑面積占體表面積30%（PASI評分12分，屬中重度），鱗屑厚積，尤其肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)因反復摩擦出現(xiàn)小裂隙，觸之有刺痛感；伴隨癥狀：瘙癢VAS評分7分（0-10分），夜間加重，近2周睡眠質(zhì)量PSQI評分14分（＞7分提示睡眠障礙）；其他系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、指甲凹陷等關(guān)節(jié)病型銀屑病表現(xiàn)，無發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等感染跡象。心理社會狀況評估李女士是家中主要經(jīng)濟支柱，因皮損暴露于四肢，夏季需穿長袖長褲上課，被學生私下議論“奇怪”，曾產(chǎn)生辭職念頭；本次加重后，她反復查看網(wǎng)絡信息，擔心“銀屑病會癌變”“無法控制”，焦慮自評量表（SAS）得分58分（＞50分提示輕度焦慮）。04護理診斷護理診斷基于上述評估，我們明確了4個主要護理診斷，每個診斷都像一把“鑰匙”，對應著后續(xù)護理措施的“鎖”。皮膚完整性受損：與銀屑病皮損導致表皮屏障破壞有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：軀干四肢彌漫性紅斑、鱗屑，部分區(qū)域出現(xiàn)裂隙，皮膚屏障功能檢測（經(jīng)表皮失水量TEWL）達32g/㎡h（正常＜10g/㎡h）。依據(jù)：VAS評分7分，夜間瘙癢影響睡眠，患者自述“抓得狠了能暫時緩解，但第二天更疼”。2.舒適度改變（瘙癢）：與皮損炎癥反應及神經(jīng)末梢刺激有關(guān)焦慮：與疾病反復、擔心預后及社會形象受損有關(guān)依據(jù)：SAS評分58分，主訴“怕治不好影響工作，怕孩子嫌棄”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定）：缺乏皮膚CT檢查相關(guān)知識及銀屑病規(guī)范治療知識依據(jù)：患者入院時反復詢問“皮膚CT是不是激光手術(shù)？會不會留疤？”“銀屑病是不是‘不死的癌癥’？”05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定要“跳一跳夠得著”，既要有明確的時間節(jié)點，又要符合患者的實際需求。我們?yōu)槔钆吭O定了1周內(nèi)的短期目標和1個月的長期目標，并針對性地設計了護理措施。（一）皮膚完整性受損——目標：1周內(nèi)TEWL降至20g/㎡h以下，皮損裂隙愈合措施：清潔護理：每日用32-35℃溫水（接近皮膚溫度）淋浴10分鐘，避免用力搓擦；禁用肥皂等堿性清潔劑（pH值＞7會破壞皮膚酸性環(huán)境），改用弱酸性（pH5.5）醫(yī)用潔膚乳；保濕修復：淋浴后3分鐘內(nèi)（皮膚微濕時）涂抹含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸的“皮膚屏障修復乳”（模擬表皮脂質(zhì)結(jié)構(gòu)），軀干四肢每日2次，裂隙處加涂含重組人表皮生長因子的凝膠，促進上皮再生；護理目標與措施保護干預：指導患者修剪指甲（長度不超過指腹），戴棉質(zhì)手套入睡，避免抓撓；衣物選擇寬松純棉材質(zhì)，減少摩擦。（二）舒適度改變（瘙癢）——目標：3天內(nèi)VAS評分降至4分以下，夜間睡眠＞5小時措施：物理緩解：瘙癢發(fā)作時，用4-8℃冷毛巾（包裹薄棉布避免凍傷）冷敷皮損區(qū)5-10分鐘，降低神經(jīng)末梢敏感性；藥物干預：遵醫(yī)囑予口服第二代抗組胺藥（氯雷他定10mgqd），避免第一代藥物（如撲爾敏）的嗜睡副作用影響教學；外用0.03%他克莫司軟膏（鈣調(diào)磷酸酶抑制劑），既能抗炎又能止癢，且無激素依賴性；環(huán)境調(diào)節(jié)：病房溫度控制在22-24℃，濕度50-60%（干燥環(huán)境會加重瘙癢）；夜間拉好窗簾，減少光線刺激，必要時提供耳塞。護理目標與措施（三）焦慮——目標：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，能主動表達治療信心措施：認知干預：用皮膚CT圖像“說話”——對比患者入院時的皮損照片與CT顯示的“表皮炎癥浸潤”，解釋“瘙癢是炎癥因子刺激神經(jīng)的結(jié)果，規(guī)范治療后炎癥消退，癥狀會明顯緩解”；情感支持：安排同病房已緩解的銀屑病患者分享經(jīng)驗（如“我治療2個月后皮損基本消退，現(xiàn)在正常穿短袖”）；每日晨間護理時預留10分鐘“聊天時間”，傾聽患者對工作、家庭的擔憂；社會支持：聯(lián)系患者學校領(lǐng)導，說明病情可控性，協(xié)調(diào)減少晚自習值班，減輕壓力源。（四）知識缺乏——目標：檢查前100%掌握皮膚CT流程，出院前掌握銀屑病規(guī)范治療護理目標與措施要點措施：皮膚CT檢查指導：術(shù)前：解釋“皮膚CT是無創(chuàng)檢查，類似用‘激光照相機’給皮膚拍照，無需麻醉，檢查時會有輕微溫熱感，全程10-15分鐘”；指導檢查前24小時停用外用藥（避免藥物殘留影響圖像），清潔皮膚后不涂抹護膚品；術(shù)中：協(xié)助患者取舒適體位（背部皮損選俯臥位，四肢選仰臥/側(cè)臥位），用沙袋固定肢體防止移動；實時觀察患者反應，如訴灼熱感過強，調(diào)整儀器能量參數(shù)；術(shù)后：告知“檢查后皮膚可能短暫發(fā)紅（1-2小時消退），無需特殊處理；24小時內(nèi)避免摩擦檢查部位”；護理目標與措施銀屑病規(guī)范治療教育：用“治療金字塔”圖示講解“外用藥→光療→系統(tǒng)用藥→生物制劑”的階梯治療原則，強調(diào)“隨意停藥會導致病情反跳”；發(fā)放“用藥日記卡”，記錄每日用藥時間、部位、不良反應，每周復診時由護士核對。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚CT作為無創(chuàng)檢查，并發(fā)癥發(fā)生率不足0.5%，但護理人員仍需“防患于未然”。結(jié)合我們科近3年的2000余例檢查經(jīng)驗，重點關(guān)注以下3類問題：局部刺激反應表現(xiàn)：檢查后1小時內(nèi)，掃描區(qū)域出現(xiàn)紅斑、灼熱感（區(qū)別于正常的短暫發(fā)紅），嚴重時伴輕度腫脹。護理：立即用冷藏的無菌生理鹽水紗布冷敷（4層紗布，每次10分鐘），每2小時1次；指導患者避免抓撓，48小時內(nèi)不使用刺激性護膚品；若24小時未緩解，聯(lián)系醫(yī)生評估是否需外用弱效激素（如地奈德乳膏）。過敏反應（罕見）表現(xiàn)：檢查后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)皮疹（蕁麻疹樣風團）、瘙癢加重，嚴重者伴喉頭水腫、呼吸困難。護理：立即停止檢查，取平臥位，吸氧（2-4L/min）；遵醫(yī)囑皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（成人），靜脈推注地塞米松10mg；密切監(jiān)測生命體征，準備急救物品（氣管插管包、除顫儀）。檢查后皮損加重（與原發(fā)病活動相關(guān)）表現(xiàn)：銀屑病、特應性皮炎等炎癥性皮膚病患者，可能因檢查時的激光刺激誘發(fā)皮損擴大、鱗屑增多。護理：提前評估患者疾病活動度（如銀屑病PASI評分＞10分暫緩檢查，或降低激光能量）；檢查后24小時內(nèi)加強皮膚觀察，若出現(xiàn)新發(fā)紅斑，及時予他克莫司軟膏局部涂抹，必要時調(diào)整治療方案。李女士檢查后僅出現(xiàn)輕微發(fā)紅（20分鐘消退），未發(fā)生并發(fā)癥，這與我們術(shù)前充分清潔皮膚、術(shù)中嚴格控制掃描時間（單部位掃描＜5分鐘）密切相關(guān)。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“量身定制”的“護理處方”。針對李女士的職業(yè)（教師）和需求（恢復正常教學），我們設計了“三階教育法”：檢查后24小時：“即時教育”重點講解“皮膚CT結(jié)果的意義”——用她的CT圖像對比正常皮膚，說明“表皮增厚、血管擴張是炎癥活動的標志，接下來用生物制劑就是要精準抑制這些炎癥因子”；強調(diào)“檢查后24小時內(nèi)不泡澡（可淋?。?、不搓擦檢查部位”。出院前3天：“強化教育”日常護理：發(fā)放“銀屑病皮膚護理手冊”，圖文說明“正確洗澡步驟（時間＜15分鐘、水溫＜38℃）”“保濕乳涂抹手法（打圈按摩至吸收）”；01用藥指導：演示生物制劑（司庫奇尤單抗）的皮下注射方法（選擇腹部/大腿外側(cè)，避開皮損區(qū)），強調(diào)“每周固定時間注射，冰箱2-8℃保存，取出后室溫放置30分鐘再注射”；02誘因規(guī)避：結(jié)合李女士的工作性質(zhì)，建議“備課時每1小時起身活動5分鐘，避免久坐加重下肢血液循環(huán)障礙；畢業(yè)班壓力大時，可通過冥想（每日10分鐘）、與同事傾訴緩解”。03出院后1個月：“跟蹤教育”通過微信隨訪群（包含醫(yī)生、護士、患者）定期推送“銀屑病治療進展”“夏季防曬小貼士”；提醒患者“皮損消退80%后需維持治療3個月，不可自行減藥”；預約1個月后復查皮膚CT，對比炎癥改善情況，增強治療信心。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我望著李女士今天的狀態(tài)——皮損顏色從鮮紅轉(zhuǎn)為淡紅，鱗屑明顯變薄，她笑著說：“昨晚終于睡了整6個小時，今天上課底氣都足了。”這讓我更深刻地體會到：皮膚CT不僅是“診斷利器”，更是連接醫(yī)患信任的“橋梁”——清晰的影像讓患者“看到”自己的病情，而專業(yè)的護理則讓患者“感受到”被重視。從2015年皮膚CT在國內(nèi)普及，到2025年技術(shù)迭代升級