一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)梅毒查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，梅毒——這個被稱為“偉大的模仿者”的性傳播疾病，依然在皮膚性病科的診療圖譜中占據(jù)著特殊位置。近五年流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國梅毒報告發(fā)病率雖較十年前有所波動，但隱性梅毒、神經(jīng)梅毒及妊娠梅毒的檢出率呈緩慢上升趨勢，且青年及老年人群感染比例的“雙峰現(xiàn)象”愈發(fā)明顯。作為皮膚黏膜損害最直接的表現(xiàn)科室，我們皮膚科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊在梅毒的早期識別、規(guī)范治療及全程管理中承擔(dān)著關(guān)鍵角色。上周四晨間交班時，護(hù)士長指著電子病歷系統(tǒng)里的“3床新入院患者”提示：“這例二期梅毒合并皮膚黏膜多部位損害的病例，正好作為本周查房重點——咱們得把護(hù)理細(xì)節(jié)摳透，從評估到干預(yù)，從身心護(hù)理到健康教育，都要體現(xiàn)2025年皮膚?？谱o(hù)理的新思維?！贝丝陶驹谑窘淌遥队捌辽匣颊呷朐簳r的皮疹照片，我想起門診初見她時的場景：28歲的小周裹著嚴(yán)實的外套，眼神躲閃地說“身上長紅疹半個月，癢得睡不著”，卻在提及“最近半年有無高危行為”時瞬間紅了眼眶。這讓我更深刻意識到：梅毒護(hù)理從來不是單純的“皮膚問題”，而是一場需要專業(yè)、耐心與人文關(guān)懷交織的“戰(zhàn)役”。02病例介紹病例介紹小周，女，28歲，主因“軀干、四肢紅斑伴脫屑15天，口腔潰瘍1周”于2025年3月10日收入我科?，F(xiàn)病史：患者15天前無明顯誘因軀干出現(xiàn)散在淡紅色斑疹，未予重視；1周前皮疹蔓延至四肢，伴輕度瘙癢，同時發(fā)現(xiàn)口腔左側(cè)頰黏膜有黃豆大小潰瘍，進(jìn)食時疼痛。否認(rèn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。3天前于外院查梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）陽性，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）1:32（+），遂至我院就診。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病；否認(rèn)藥物過敏史；月經(jīng)史規(guī)律；近半年有1次無保護(hù)性行為（性伴侶情況不詳）。病例介紹?？茩z查：軀干、四肢可見泛發(fā)性淡紅色斑疹，直徑0.5-1.5cm，邊界清晰，部分皮疹表面覆少量鱗屑（典型“梅毒疹”表現(xiàn)）；掌跖部見暗紅色斑丘疹，壓之不褪色；口腔左側(cè)頰黏膜見1處2cm×1.5cm潰瘍，表面有灰白色偽膜，周圍充血；外陰及肛周未見明顯皮損。輔助檢查：血常規(guī)（-），肝腎功能正常；HIV抗體初篩（-）；腦脊液檢查（壓力、常規(guī)、生化及TPPA）未見異常（排除神經(jīng)梅毒）；皮膚活檢（軀干皮疹）：表皮輕度角化不全，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤（符合二期梅毒組織學(xué)改變）。入院診斷：二期梅毒（皮膚黏膜損害型）。03護(hù)理評估護(hù)理評估帶著“如何為小周提供精準(zhǔn)護(hù)理”的問題，我們從入院當(dāng)天便啟動了系統(tǒng)評估。健康史評估通過耐心引導(dǎo)，小周逐漸放下戒備：她是互聯(lián)網(wǎng)公司運(yùn)營主管，因工作壓力大與前男友分手后“沖動”發(fā)生了無保護(hù)性行為，事后未及時篩查。這提示我們：患者對性傳播疾病的認(rèn)知存在明顯盲區(qū)，且缺乏主動篩查意識。身體狀況評估皮膚黏膜損害：皮疹分布于軀干、四肢及掌跖，瘙癢評分（VAS）3分（輕度）；口腔潰瘍疼痛評分5分（中度），影響進(jìn)食。系統(tǒng)受累情況：無發(fā)熱、頭痛、視力下降等神經(jīng)或心血管系統(tǒng)癥狀，結(jié)合腦脊液檢查，暫未累及其他系統(tǒng)。心理社會評估小周入院時焦慮自評量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮），主要源于三方面：①對“梅毒”診斷的恐懼（“會不會治不好？”“以后還能結(jié)婚嗎？”）；②對疾病傳播的愧疚（“如果傳染給家人怎么辦？”）；③病恥感（反復(fù)強(qiáng)調(diào)“別讓同事知道我住皮膚性病科”）。其男友（現(xiàn)分手狀態(tài)）拒絕陪同，父母在外地，社會支持系統(tǒng)薄弱。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊討論后明確了5項核心護(hù)理診斷：01急性疼痛（口腔）與口腔黏膜潰瘍刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：VAS評分5分，進(jìn)食疼痛）。03知識缺乏（特定疾病）與缺乏梅毒傳播途徑、治療及隨訪相關(guān)知識有關(guān)（依據(jù)：對無保護(hù)性行為的風(fēng)險認(rèn)知不足，未主動篩查）。05皮膚完整性受損與梅毒螺旋體感染引起的皮膚黏膜炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：軀干、四肢及口腔可見斑疹、潰瘍）。02焦慮與疾病診斷、預(yù)后不確定及病恥感有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“能治愈嗎？”）。04潛在并發(fā)癥（皮膚感染、神經(jīng)梅毒）與皮膚破損及梅毒螺旋體未完全清除有關(guān)（依據(jù)：皮疹有脫屑、潰瘍，RPR滴度高）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“1周內(nèi)癥狀緩解、2周內(nèi)建立正確認(rèn)知、全程預(yù)防并發(fā)癥”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為以下措施：皮膚完整性受損的護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)皮疹無繼發(fā)感染，潰瘍面縮??；2周內(nèi)皮疹消退，潰瘍愈合。措施：清潔護(hù)理：指導(dǎo)小周用3%硼酸溶液濕敷軀干、四肢皮疹（每日2次，每次15分鐘），保持皮膚干燥；口腔潰瘍用0.9%氯化鈉注射液+地塞米松5mg+利多卡因5ml混合液含漱（每日3次），減少食物殘渣刺激。用藥指導(dǎo)：監(jiān)督規(guī)范注射芐星青霉素（240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，每周1次，共3次），觀察注射部位有無紅腫、硬結(jié)（本次治療中未出現(xiàn)）；外用爐甘石洗劑緩解瘙癢（避免抓撓，剪短指甲，夜間戴棉質(zhì)手套）。環(huán)境干預(yù)：病房溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少汗液刺激；更換柔軟棉質(zhì)病號服，避免化纖摩擦。急性疼痛（口腔）的護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)口腔疼痛評分降至3分以下，能正常進(jìn)食。措施：飲食調(diào)整：建議溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如藕粉、蒸蛋），避免辛辣、過燙食物；餐后用生理鹽水漱口，減少食物殘留對潰瘍的刺激。局部止痛：潰瘍面涂擦重組人表皮生長因子凝膠（促進(jìn)修復(fù)）+利多卡因凝膠（短暫麻醉），涂藥后30分鐘內(nèi)避免進(jìn)食。轉(zhuǎn)移注意力：指導(dǎo)小周聽輕音樂、看喜劇視頻，通過分散注意力降低痛覺敏感度。焦慮的護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評分降至7分以下，情緒穩(wěn)定。措施：建立信任：責(zé)任護(hù)士每日晨間護(hù)理時主動問候，用“小周”而非床號稱呼，逐步打破她的心理防線。記得第一次查房時她小聲問：“護(hù)士，我是不是很臟？”我握著她的手說：“疾病沒有高低貴賤，你愿意積極治療，已經(jīng)很勇敢了?！彼?dāng)場紅了眼眶。信息支持：用圖文手冊結(jié)合通俗語言講解梅毒分期（“你現(xiàn)在是二期，規(guī)范治療完全能治愈”）、RPR滴度意義（“滴度1:32說明現(xiàn)在有傳染性，但治療后會逐漸下降”），消除“絕癥”誤解。社會支持：聯(lián)系醫(yī)院心理科會診，進(jìn)行1次認(rèn)知行為治療（CBT）；鼓勵她與異地閨蜜視頻傾訴（閨蜜得知后連夜訂了次日的車票）。知識缺乏的護(hù)理目標(biāo)：出院前能復(fù)述梅毒傳播途徑、規(guī)范治療及隨訪要求。措施：針對性宣教：通過“提問-解答”模式強(qiáng)化重點：“梅毒主要通過性接觸、血液和母嬰傳播，你之前的無保護(hù)性行為屬于高風(fēng)險，但日常握手、共餐不會傳染家人。”“治療期間必須避免性行為，性伴侶需同步篩查。”隨訪表制定：和小周一起繪制“隨訪日歷”，標(biāo)注3個月、6個月、12個月的RPR復(fù)查時間，強(qiáng)調(diào)“連續(xù)2年RPR轉(zhuǎn)陰才算臨床治愈”。潛在并發(fā)癥的護(hù)理目標(biāo)：住院及隨訪期間未發(fā)生皮膚感染或神經(jīng)梅毒。措施：皮膚感染預(yù)防：觀察皮疹有無滲液、化膿，監(jiān)測體溫（小周住院期間體溫始終正常）；指導(dǎo)她避免用手觸摸潰瘍面，接觸后及時洗手。神經(jīng)梅毒預(yù)警：每日詢問有無頭痛、惡心、視力模糊等癥狀（小周否認(rèn)）；告知若出院后出現(xiàn)上述表現(xiàn)需立即就診，強(qiáng)調(diào)“腦脊液檢查是排除神經(jīng)梅毒的關(guān)鍵”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理梅毒的并發(fā)癥常因治療不及時或不規(guī)范引發(fā)，作為皮膚?？谱o(hù)士，我們需像“哨兵”一樣敏銳觀察。皮膚繼發(fā)感染二期梅毒皮疹因脫屑、瘙癢易被患者抓撓，若合并金黃色葡萄球菌感染，會出現(xiàn)皮疹紅腫、滲液、疼痛加劇。護(hù)理中除了前文提到的清潔、止癢措施，還需每日用壓舌板輕觸皮疹邊緣（避免直接手觸），觀察有無皮溫升高、觸痛；若發(fā)現(xiàn)滲液，及時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑加用莫匹羅星軟膏。神經(jīng)梅毒盡管小周入院時腦脊液檢查正常，但RPR高滴度仍提示螺旋體可能侵襲神經(jīng)系統(tǒng)。我們重點觀察：①顱神經(jīng)癥狀（如眼瞼下垂、復(fù)視）；②腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征陽性）；③精神癥狀（記憶力減退、情緒異常）。曾有位類似病例因忽視頭痛主訴，最終確診無癥狀神經(jīng)梅毒，這讓我們更警惕——哪怕患者自我感覺“良好”，也需主動詢問細(xì)微變化。心血管梅毒雖多見于晚期梅毒，但對RPR持續(xù)高滴度的患者仍需關(guān)注：如有無活動后心悸、胸痛，聽診主動脈瓣區(qū)有無雜音。小周住院期間心電圖、心臟超聲均正常，我們?nèi)栽诔鲈褐笇?dǎo)中強(qiáng)調(diào)“若出現(xiàn)上述癥狀，優(yōu)先排查心血管問題”。07健康教育健康教育出院前一天，小周的皮疹已基本消退，口腔潰瘍愈合，RPR滴度降至1:8（治療有效）。但健康教育不是“任務(wù)”，而是為她筑牢“不再復(fù)發(fā)”的防線。疾病知識強(qiáng)化“小周，你知道為什么要打3次芐星青霉素嗎？”見她搖頭，我解釋：“梅毒螺旋體有‘休眠期’，單次用藥可能殺不死所有螺旋體，分3周注射能覆蓋它的繁殖周期。”她記筆記時說：“原來治療不是‘打一針就完’，怪不得醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)不能漏針?！庇盟幣c隨訪指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)“絕對不能自行停藥”（曾有患者因注射疼痛中途放棄，導(dǎo)致復(fù)發(fā)）；發(fā)放“隨訪聯(lián)系卡”（標(biāo)注科室電話、復(fù)查時間），提醒“RPR滴度每3個月至少下降4倍（如1:32→1:8→1:2），否則可能需要復(fù)治”；告知“治療后6個月內(nèi)RPR未轉(zhuǎn)陰，需復(fù)查腦脊液”（預(yù)防神經(jīng)梅毒漏診）。行為干預(yù)治療期間及RPR未轉(zhuǎn)陰前禁止性行為，使用安全套也不能完全阻斷（因皮膚黏膜微小破損仍可能傳染）；個人物品（毛巾、剃須刀）單獨(dú)使用，內(nèi)衣褲煮沸消毒（56℃30分鐘可滅活螺旋體）；鼓勵性伴侶盡快到皮膚性病科篩查（小周出院后第3天，我們電話隨訪得知其前男友已完成檢查，結(jié)果陰性）。心理支持延續(xù)“出院后如果焦慮，可以試試正念呼吸——吸氣4秒，屏氣4秒，呼氣6秒?！蔽沂痉吨≈芨毩?xí)。她笑著說：“現(xiàn)在不怕別人知道我得梅毒了，反而想提醒同事‘定期體檢真的很重要’?！?8總結(jié)總結(jié)站在示教室的窗邊，望著小周出院時輕快的背影，這場查房的意義愈發(fā)清晰：梅毒護(hù)理不僅是“治病”，更是“治心”。從評估時捕捉患者躲閃的眼神，到護(hù)理中握住她顫抖的手；從解釋“RPR滴度”的專業(yè)術(shù)語，到教會她“如何向家人解釋疾病”——每個細(xì)節(jié)都在傳遞：我們面對的不是“梅毒患者