一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)免疫抑制劑治療皮膚病查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，皮膚病治療領(lǐng)域正經(jīng)歷著一場“免疫革命”。我在皮膚科工作的第12個年頭里，見證了銀屑病、特應(yīng)性皮炎、天皰瘡等難治性皮膚病從“反復(fù)復(fù)發(fā)”到“長期控制”的轉(zhuǎn)變——這場轉(zhuǎn)變的核心，正是免疫抑制劑的精準應(yīng)用。記得三年前，門診來了位銀屑病患者，全身90%皮膚覆蓋著蠣殼狀鱗屑，他攥著一沓外用藥膏的空盒說：“激素不敢多用，光療停了就犯，大夫，還有別的辦法嗎？”那時生物制劑剛起步，多數(shù)患者負擔不起，而傳統(tǒng)免疫抑制劑如甲氨蝶呤、環(huán)孢素的應(yīng)用又因副作用讓醫(yī)患雙方顧慮重重。如今，隨著JAK抑制劑、選擇性T細胞抑制劑等新型藥物的上市，以及護理模式從“被動處理并發(fā)癥”向“全程風險管控”的升級，免疫抑制劑治療已從“最后選擇”變?yōu)椤昂诵姆桨浮?。前言今天，我們以一例中重度斑塊型銀屑病患者的全程管理為例，展開這場查房。希望通過真實病例的復(fù)盤，梳理免疫抑制劑治療皮膚病的護理要點，讓“安全用藥”“精準護理”的理念更貼近臨床實踐。02病例介紹病例介紹患者張某，男，38歲，建筑工程師，2024年11月20日入院。主訴：“全身紅斑、鱗屑伴劇烈瘙癢10年，加重2月”。現(xiàn)病史：患者10年前無誘因出現(xiàn)頭皮紅斑，逐漸蔓延至軀干、四肢，診斷為“斑塊型銀屑病”，曾用鹵米松乳膏、卡泊三醇軟膏、窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療，初期有效但易復(fù)發(fā)。近2月因工作壓力大，皮疹迅速擴展至全身，伴夜間瘙癢影響睡眠（自述“抓得床單都是血”），外用藥效果甚微，遂收入院。既往史：否認高血壓、糖尿病，無肝炎結(jié)核史，無藥物過敏史。吸煙史10年（5支/日），偶飲酒（啤酒1-2瓶/周）。病例介紹體格檢查：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP128/76mmHg。全身皮膚（除面部）可見彌漫性浸潤性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，以軀干、四肢伸側(cè)為著，皮疹面積占體表面積（BSA）約60%，PASI評分（銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)）18分（中重度）。部分皮疹因搔抓出現(xiàn)點狀滲血，雙下肢可見陳舊性抓痕。輔助檢查：血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，Hb135g/L，PLT280×10?/L）；肝功能（ALT45U/L↑，AST32U/L，余正常）；腎功能（BUN4.8mmol/L，Cr78μmol/L）；乙肝五項（全陰）；胸部CT（未見異常）；皮膚活檢（符合銀屑病病理改變）。病例介紹治療方案：予甲氨蝶呤（MTX）15mg/周（第1周5mg，逐漸遞增）聯(lián)合阿普米司特（口服PDE4抑制劑）20mgbid，輔以0.1%他克莫司軟膏（面部）及醫(yī)用保濕劑（全身）。目標：8周內(nèi)PASI評分下降≥75%（PASI75），控制瘙癢，預(yù)防藥物副作用。“這藥傷肝嗎？”入院當天，張某攥著MTX的說明書問我，手指因為長期搔抓有些粗糙。他的焦慮寫在臉上——10年的病痛折磨，讓他既渴望有效治療，又害怕“舊病未愈，新傷又起”。這份矛盾，正是我們護理工作的起點。03護理評估護理評估面對張某這樣的患者，護理評估需像“剝洋蔥”一樣層層深入：從皮膚表象到內(nèi)在臟器，從生理反應(yīng)到心理狀態(tài)，從個體需求到社會支持，每一層都關(guān)乎后續(xù)護理方案的精準性。生理評估皮膚狀況：BSA60%，PASI18分，皮疹浸潤明顯，鱗屑厚（每日更換床單可見大量脫落鱗屑），瘙癢VAS評分（視覺模擬評分）7分（0-10分），夜間因瘙癢覺醒3-4次。部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)表皮破損（面積約5%），無明顯滲液或感染跡象。用藥反應(yīng)：入院第3天開始口服MTX（首劑5mg），第2天訴“胃里有點翻”（輕度惡心），無嘔吐；阿普米司特服用后未訴特殊不適。生命體征與實驗室指標：體溫正常，血壓平穩(wěn)；基線ALT45U/L（正常值0-40U/L），提示輕度肝酶異常（可能與銀屑病本身炎癥相關(guān)）；血常規(guī)、腎功能正常。心理評估通過焦慮自評量表（SAS）測評，張某得分55分（輕度焦慮）。訪談中他提到：“我現(xiàn)在不敢穿短袖，同事聚餐能推就推，孩子說爸爸像‘雪怪人’……”疾病對社交和家庭關(guān)系的影響，遠超過生理痛苦。社會評估家庭支持良好：妻子全職照顧，女兒10歲，就讀小學(xué)；經(jīng)濟狀況中等（建筑工程師月收入1.2萬元），能負擔MTX（約80元/月）及阿普米司特（約2000元/月）費用；工作性質(zhì)需長期戶外跑動，目前已請假2月，擔心“再不好轉(zhuǎn)可能丟工作”。評估結(jié)束時，張某摸著手臂上的鱗屑說：“護士，我就想快點好，別讓家里跟著操心?！边@句話像根線，串起了我們接下來所有護理措施的目標——既要控制皮疹，也要幫他找回生活的“正常感”。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：肝損傷、骨髓抑制、感染：與MTX的肝毒性、骨髓抑制作用及免疫抑制狀態(tài)相關(guān)（依據(jù)：基線ALT45U/L，MTX治療窗窄）?；谠u估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷，每項都緊扣“治療-風險-需求”的三角關(guān)系：舒適的改變（瘙癢）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放及神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，夜間睡眠受影響）。皮膚完整性受損：與銀屑病皮疹浸潤、鱗屑脫落及搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：BSA60%受累，5%區(qū)域表皮破損）。焦慮：與疾病反復(fù)、社交障礙及藥物副作用擔憂有關(guān)（依據(jù)：SAS評分55分，自述“害怕治不好”）。護理診斷知識缺乏（特定的）：缺乏免疫抑制劑用藥知識及皮膚護理技能（依據(jù)：患者多次詢問“藥怎么吃？傷肝了怎么辦？”）。這些診斷不是孤立的——皮膚破損可能增加感染風險，瘙癢加劇會誘發(fā)更嚴重的搔抓，進而加重皮膚完整性受損；焦慮則可能降低治療依從性，形成“癥狀加重-情緒惡化”的惡性循環(huán)。護理的關(guān)鍵，就是打破這些環(huán)，建立“治療-護理-康復(fù)”的正向循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“1周-2周-8周”的階段性目標，并細化為可操作的護理措施。目標1：2周內(nèi)皮膚完整性改善，破損區(qū)域無感染，VAS瘙癢評分降至3分以下措施：皮膚護理：每日晨間用37℃溫水（接近體表溫度）清潔皮膚（避免肥皂），軟毛巾輕拍吸干；清潔后5分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕劑（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸成分），重點覆蓋鱗屑厚積處（如背部、肘部），通過“封包法”（薄涂藥膏后覆蓋保鮮膜10分鐘）增強吸收。指導(dǎo)患者修剪指甲（長度不超過指腹），夜間戴棉質(zhì)手套防搔抓。瘙癢管理：采用“階梯式干預(yù)”——輕度瘙癢（VAS≤4分）時，指導(dǎo)冷敷（濕毛巾包裹冰袋，每次10分鐘）或輕拍代替搔抓；中重度瘙癢（VAS≥5分）時，遵醫(yī)囑睡前口服西替利嗪10mg（抗組胺藥），并聯(lián)合經(jīng)皮電刺激儀（TENS）局部止癢（設(shè)置頻率80Hz，強度以患者耐受為限）。護理目標與措施目標2：治療期間ALT≤80U/L（正常值2倍），WBC≥3.5×10?/L，無感染發(fā)生措施：用藥監(jiān)測：MTX固定每周六晨起空腹服用（與阿普米司特間隔2小時），服藥后24小時口服葉酸5mg（降低黏膜損傷及肝毒性）。每周一晨抽取空腹血查肝功能（ALT、AST）、血常規(guī)（WBC、PLT），結(jié)果異常（如ALT＞80U/L或WBC＜3.5×10?/L）立即報告醫(yī)生。副作用干預(yù)：若出現(xiàn)惡心（VAS≥3分），指導(dǎo)患者服藥后含服陳皮糖，避免空腹喝牛奶；若出現(xiàn)口腔炎（MTX常見黏膜反應(yīng)），用0.9%氯化鈉+地塞米松5mg+利多卡因5ml配成漱口水，每日3次。護理目標與措施目標3：2周內(nèi)SAS評分降至50分以下（正常范圍），患者能主動參與社交措施：心理支持：每日晨間護理時預(yù)留10分鐘“聊天時間”，傾聽患者對疾病的感受（如“上次聚會你因為什么沒去？”），引導(dǎo)其表達情緒；組織“銀屑病病友會”（線上+線下），邀請已控制病情的患者分享經(jīng)驗（如“我用MTX3個月，現(xiàn)在能穿短袖陪孩子踢球了”）。社交重建：鼓勵患者拍攝皮疹改善的對比照（經(jīng)同意），制作“康復(fù)進度表”貼在床頭，直觀展示治療效果；建議妻子陪他在醫(yī)院花園散步（戴帽子遮擋頭皮皮疹），逐步恢復(fù)社交信心。目標4：1周內(nèi)患者能復(fù)述MTX服用方法、副作用識別及應(yīng)對措施措施：護理目標與措施分層宣教：用“3W1H”原則（What-是什么，Why-為什么，When-什么時候，How-怎么做）講解——“MTX是‘炎癥剎車’，每周吃1次（固定周六），吃后24小時補葉酸（防傷肝）；如果出現(xiàn)乏力、尿黃（可能肝不好），或者刷牙出血（可能血小板低），要馬上告訴我們?！惫ぞ咻o助：制作“用藥提醒卡”（正面：服藥日期、葉酸補充時間；背面：需警惕的癥狀圖片），貼在患者手機殼內(nèi)側(cè)；用“情景模擬”提問：“如果今天周六你忘了吃藥，第二天想起來，能補嗎？”（正確回答：不補，下次正常吃）。這些措施實施第5天，張某告訴我：“昨晚只癢醒了1次，抹了保濕霜就睡著了?！闭f這話時，他的手指不再無意識地抓撓手臂——這是護理起效的信號。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫抑制劑治療如同“走鋼絲”，療效與風險并存。在張某的治療中，我們重點關(guān)注三類并發(fā)癥，每個環(huán)節(jié)都“防”字當頭。肝損傷：最常見的“隱形殺手”MTX的肝毒性與累積劑量、療程正相關(guān)（累積劑量＞1.5g風險顯著升高）。張某基線ALT45U/L，雖未達停藥標準，但需更嚴密監(jiān)測。觀察要點：每日詢問“有沒有覺得乏力、不想吃飯？尿的顏色深嗎？”；每周查ALT、AST，計算ALT上升幅度（如從45升至60U/L屬輕度，＞80U/L需警惕）。護理對策：指導(dǎo)患者“滴酒不沾”（乙醇會加重肝損傷），飲食以“高蛋白（魚、蛋）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、多維生素（新鮮蔬果）”為主；若ALT升至80U/L，遵醫(yī)囑加用多烯磷脂酰膽堿（保肝藥），并將MTX減至10mg/周。骨髓抑制：容易被忽視的“血液警報”MTX可能抑制骨髓造血，表現(xiàn)為白細胞（WBC）、血小板（PLT）減少，增加感染、出血風險。觀察要點：每日檢查口腔（有無血皰）、皮膚（有無瘀點瘀斑），詢問“最近有沒有感冒？刷牙時牙齦出血嗎？”；每周查血常規(guī)，重點關(guān)注WBC（＜3.5×10?/L需警惕）、PLT（＜100×10?/L需注意）。護理對策：WBC＜3.0×10?/L時，限制探視（避免交叉感染），病房每日紫外線消毒2次；PLT＜50×10?/L時，指導(dǎo)用軟毛牙刷，避免碰撞（如不用硬毛梳子梳頭）。感染：免疫抑制的“頭號敵人”銀屑病本身是慢性炎癥狀態(tài)，MTX進一步抑制T細胞功能，患者易發(fā)生上呼吸道、皮膚等部位感染。觀察要點：每日測體溫（＞37.5℃需警惕），檢查咽喉（有無充血）、皮膚破損處（有無紅腫、滲膿）；詢問“有沒有咳嗽、喉嚨痛？小便時疼不疼？”。護理對策：指導(dǎo)“七步洗手法”（餐前、便后必做），外出戴醫(yī)用外科口罩；皮膚破損處用0.5%聚維酮碘消毒，覆蓋無菌敷料（每日更換）；若確診感染（如WBC升高伴發(fā)熱），立即停用MTX，遵醫(yī)囑使用抗生素（避免用磺胺類，可能誘發(fā)銀屑?。?。張某治療第3周，ALT升至58U/L（較基線上升13U/L），我們立即加強飲食指導(dǎo)（他妻子開始每天煮泥鰍豆腐湯），2周后復(fù)查降至49U/L——這是醫(yī)患配合的成果。07健康教育健康教育出院前1天，張某坐在床邊整理衣物，突然抬頭問：“護士，我回家后能運動嗎？”這是健康教育的最佳時機——從“醫(yī)院護理”過渡到“家庭管理”，需要把“護理清單”變成患者的“生活習慣”。疾病知識：打破“銀屑病=絕癥”的誤區(qū)用通俗語言解釋：“銀屑病是‘免疫堵車’，MTX幫你疏通道路，但需要時間（通常8-12周見效）。皮疹消退后也不能突然停藥，要慢慢減（比如從15mg/周減到10mg/周，再減到5mg/周），聽醫(yī)生的話。”用藥指導(dǎo)：“準時、準量、準反應(yīng)”準時：MTX固定每周六晨起服用（設(shè)手機鬧鐘），葉酸在服藥后24小時（周日晨起）服用。1準量：不可自行加量（如“今天皮疹沒好，多吃一片”），漏服超過12小時不補（避免累積中毒）。2準反應(yīng)：記錄“藥物日記”（日期、服藥時間、身體反應(yīng)），出現(xiàn)以下情況立即就診：①發(fā)熱＞38℃；②尿色深如濃茶；③刷牙后牙齦出血不止。3生活方式：從“對抗皮膚”到“保護皮膚”飲食：忌辛辣（如辣椒、芥末）、忌酒精（包括料酒），多吃深海魚（含Omega-3抗炎）、南瓜（含維生素A修復(fù)皮膚）。洗澡：水溫37-38℃（用手腕試溫），時間≤15分鐘，用嬰兒沐浴露（無皂基），洗后5分鐘內(nèi)涂保濕劑（全身，重點四肢）。運動：選擇低強度（快走、瑜伽），避免出汗過多（汗液刺激皮疹），運動后及時洗澡、涂保濕劑。隨訪計劃：“治療不是終點，是新的起點”制定“3-6-12”隨訪表：出院后3周復(fù)查血常規(guī)、肝功能；6周評估PASI評分；12周根據(jù)療效調(diào)整方案（如PASI75達標，考慮MTX維持劑量）。提醒：“即使皮疹全消，也要每1-2月查一次血，藥可以停，監(jiān)測不能停?！背鲈寒斕?，張某的妻子塞給我一袋老家?guī)淼募t棗，說：“他最近能笑著和女兒視頻了，謝謝你們?！笨粗麄儾⒓缱叱霾》康谋秤埃抑澜】到逃晒α恕o理的意義，不僅是“治好了病”，更是“讓患者重新活回生活里”。08總結(jié)