一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升新能源技術(shù)在護(hù)理中的應(yīng)用查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里坐著的那位裹著紗布的老年患者，我總想起去年科里組織的那場(chǎng)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)。會(huì)上，護(hù)士長(zhǎng)指著一份數(shù)據(jù)報(bào)告說：“近三年，皮膚科住院患者中，中重度皮膚損傷病例占比從28%升至41%，其中因護(hù)理不到位導(dǎo)致的二次損傷率達(dá)12%——這不是冷冰冰的數(shù)字，是患者多承受的痛苦?！蹦菚r(shí)我便意識(shí)到，皮膚護(hù)理早已不是“換藥、清潔”這么簡(jiǎn)單。2025年，隨著皮膚學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步，銀屑病、大皰性皮膚病、重癥藥疹等復(fù)雜病例越來越多，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的要求也從“基礎(chǔ)照護(hù)”升級(jí)為“精準(zhǔn)、舒適、高效”。而新能源技術(shù)的融入（如智能溫濕度監(jiān)測(cè)儀、低功耗遠(yuǎn)紅外治療儀），更像一把“鑰匙”，正在打開皮膚護(hù)理的新維度。今天，我們以本科室一例大皰性類天皰瘡患者的護(hù)理實(shí)踐為切入點(diǎn)，結(jié)合近期護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容，探討如何通過規(guī)范培訓(xùn)與技術(shù)創(chuàng)新提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，76歲，退休教師，2024年12月15日因“全身水皰、破潰伴疼痛1月，加重3天”收入我科。主訴：1月前無明顯誘因胸背部出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，自行挑破后滲液不止，未系統(tǒng)治療；近3天水皰泛發(fā)至四肢、頭面部，部分融合成直徑5cm大皰，疼痛評(píng)分（NRS）6分，夜間難以入睡，伴食欲下降、乏力。既往史：高血壓病10年（規(guī)律服用氨氯地平），糖尿病5年（口服二甲雙胍，空腹血糖控制在7-8mmol/L）；否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮膚可見密集緊張性水皰，以軀干、四肢伸側(cè)為著，部分水皰破潰形成糜爛面，表面覆黃色滲液及痂皮，尼氏征（-）；口腔黏膜未見累及；雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），病例介紹C反應(yīng)蛋白35mg/L；皮膚活檢病理提示表皮下大皰，直接免疫熒光見IgG、C3沿基底膜帶線性沉積；血清抗BP180抗體（+），滴度1:320。診斷：大皰性類天皰瘡（中重度活動(dòng)期）。記得接診當(dāng)天，患者女兒紅著眼圈說：“我爸以前最講究體面，現(xiàn)在看著鏡子里的自己直掉眼淚……”這句話像根針，扎在每個(gè)參與護(hù)理的護(hù)士心上——我們要治的不僅是皮膚，更是患者的尊嚴(yán)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我們立即啟動(dòng)多維度護(hù)理評(píng)估。首先是身體評(píng)估：除了記錄水皰分布、大?。ㄗ畲蠹s5cm×4cm）、糜爛面面積（約占體表面積15%），重點(diǎn)關(guān)注滲液性質(zhì)（黃色清亮，每日滲液量約150ml）、創(chuàng)面基底顏色（部分呈淡紅色，少許壞死組織）；疼痛評(píng)估采用NRS評(píng)分（靜息時(shí)4分，活動(dòng)時(shí)6分）；營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI19.2（偏瘦），血清白蛋白32g/L（偏低），前白蛋白180mg/L（提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足）。其次是心理社會(huì)評(píng)估：患者因形象改變產(chǎn)生明顯焦慮（SAS評(píng)分52分），自述“不敢見人，怕嚇到孫子”；家庭支持系統(tǒng)良好，女兒每日陪護(hù)，但缺乏皮膚護(hù)理知識(shí)；經(jīng)濟(jì)狀況中等，對(duì)生物制劑治療費(fèi)用有顧慮。護(hù)理評(píng)估最關(guān)鍵的是皮膚?？圃u(píng)估：使用國(guó)際通用的“皮膚損傷評(píng)估工具（SDAT）”，從創(chuàng)面大小、深度、滲液、邊緣、周圍皮膚5個(gè)維度評(píng)分（總分12分，患者得8分，提示中重度損傷）；同時(shí)應(yīng)用科室新引進(jìn)的“智能皮膚屏障功能檢測(cè)儀”，檢測(cè)創(chuàng)面周圍皮膚經(jīng)表皮失水量（TEWL）為45g/㎡h（正常＜15），提示皮膚屏障嚴(yán)重受損；創(chuàng)面pH值6.8（偏堿性，利于細(xì)菌繁殖）。評(píng)估過程中，責(zé)任護(hù)士小吳嘀咕：“以前只看水皰破沒破，現(xiàn)在要測(cè)TEWL、pH值，這培訓(xùn)沒白學(xué)?！贝_實(shí)，?？圃u(píng)估工具的規(guī)范使用，讓我們對(duì)創(chuàng)面修復(fù)需求有了更精準(zhǔn)的判斷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、創(chuàng)面滲液丟失蛋白質(zhì)有關(guān)（依據(jù)：BMI19.2，血清白蛋白32g/L）；05急性疼痛：與皮膚神經(jīng)末梢暴露、炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分4-6分，夜間睡眠障礙）；03基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下核心護(hù)理診斷：01焦慮：與形象改變、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者自述“不敢見人”）；04皮膚完整性受損：與大皰破潰、糜爛面形成有關(guān)（依據(jù)：全身15%體表面積糜爛，TEWL升高）；02護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：創(chuàng)面感染、壓瘡、電解質(zhì)紊亂（依據(jù)：白細(xì)胞及CRP升高，滲液量多，糖尿病史）。這些診斷不是孤立的——皮膚破損加重疼痛，疼痛影響進(jìn)食，進(jìn)食不足又延緩創(chuàng)面愈合，形成惡性循環(huán)。而焦慮情緒會(huì)抑制免疫，進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理的關(guān)鍵，就是找到這些環(huán)節(jié)的“突破口”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)125431周內(nèi)創(chuàng)面滲液減少50%，TEWL降至30g/㎡h以下；3天內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥5小時(shí)；住院期間焦慮SAS評(píng)分≤45分，能主動(dòng)參與皮膚護(hù)理；10天內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，BMI≥20；住院期間無感染、壓瘡及電解質(zhì)紊亂發(fā)生。12345護(hù)理措施皮膚完整性維護(hù)：傳統(tǒng)護(hù)理+新能源技術(shù)雙驅(qū)動(dòng)以往處理大皰，我們習(xí)慣用無菌剪刀剪破水皰、凡士林紗布覆蓋，但面對(duì)滲液多、面積大的創(chuàng)面，這種方法容易導(dǎo)致“滲液蓄積-細(xì)菌滋生-創(chuàng)面惡化”的循環(huán)。這次我們引入了“智能創(chuàng)面管理系統(tǒng)”：清創(chuàng)環(huán)節(jié)：使用低能量超聲波清創(chuàng)儀（頻率20kHz，功率0.5W/cm2），溫和去除壞死組織，比傳統(tǒng)棉球擦拭減少30%的正常組織損傷（這是培訓(xùn)時(shí)老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“精準(zhǔn)清創(chuàng)”）；敷料選擇：根據(jù)滲液量動(dòng)態(tài)調(diào)整——滲液多時(shí)用銀離子藻酸鹽敷料（吸收滲液、抑制細(xì)菌），滲液減少后換用硅膠泡沫敷料（保持濕潤(rùn)環(huán)境、減少摩擦）；123護(hù)理措施皮膚完整性維護(hù)：傳統(tǒng)護(hù)理+新能源技術(shù)雙驅(qū)動(dòng)環(huán)境控制：創(chuàng)面局部使用“遠(yuǎn)紅外恒溫治療儀”（波長(zhǎng)8-14μm，溫度設(shè)定32℃），通過新能源熱輻射促進(jìn)局部血液循環(huán)（比傳統(tǒng)烤燈更均勻，且無燙傷風(fēng)險(xiǎn)），同時(shí)配合智能溫濕度監(jiān)測(cè)儀（每15分鐘自動(dòng)采集數(shù)據(jù)），確保創(chuàng)面環(huán)境維持在濕度60%-70%、溫度30-32℃（研究顯示此范圍最利于表皮細(xì)胞遷移）。記得第一次給患者使用遠(yuǎn)紅外治療儀時(shí)，他緊張地問：“這機(jī)器會(huì)不會(huì)烤得我更疼？”我們一邊調(diào)小功率，一邊握著他的手說：“您看屏幕上的溫度，我們調(diào)的是最舒服的32℃，就像春天曬被子的溫度?！?天后復(fù)查，滲液量從150ml降到70ml，他笑著說：“創(chuàng)面沒那么‘濕漉漉’的，舒服多了！”護(hù)理措施疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛+心理干預(yù)針對(duì)疼痛，我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：藥物：遵醫(yī)囑予加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛），羥考酮緩釋片10mgbid（針對(duì)傷害性疼痛），疼痛加劇時(shí)予布洛芬混懸液10mlpo（按需）；非藥物：創(chuàng)面換藥前30分鐘使用“經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀（TENS）”（頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度），通過電流阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”，每天2次，每次15分鐘。護(hù)理查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士小劉分享：“以前總覺得‘皮膚病疼點(diǎn)正常’，現(xiàn)在才知道疼痛會(huì)影響愈合。患者用了TENS后，換藥時(shí)的NRS評(píng)分從6分降到3分，配合度明顯提高?！弊o(hù)理措施心理支持：從“被動(dòng)安慰”到“主動(dòng)賦能”1我們改變了以往“你別哭，會(huì)好的”的簡(jiǎn)單安慰，而是通過“認(rèn)知行為干預(yù)”幫助患者重建信心：2制作“大皰性類天皰瘡護(hù)理手冊(cè)”（圖文版），用漫畫講解水皰形成機(jī)制、規(guī)范護(hù)理的重要性，讓患者明白“水皰不是‘爛瘡’，是可以控制的”；3組織“病友分享會(huì)”，邀請(qǐng)2位已康復(fù)的患者講述治療經(jīng)歷（其中一位也是老年男性，治療前同樣焦慮）；4鼓勵(lì)患者參與“每日創(chuàng)面記錄”：用手機(jī)拍攝創(chuàng)面（經(jīng)同意），制作對(duì)比圖，直觀看到“今天比昨天好一點(diǎn)”。5患者女兒后來跟我們說：“我爸現(xiàn)在每天主動(dòng)問‘今天該怎么護(hù)理’，還把手冊(cè)拍給老家的病友看——他又找回以前當(dāng)老師的勁兒了?！弊o(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)支持：個(gè)性化方案+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)針對(duì)低蛋白血癥，我們聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定了“三階段營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃”：第一階段（1-3天）：因疼痛影響進(jìn)食，予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）500mlbid口服，同時(shí)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白10gqod；第二階段（4-7天）：疼痛緩解后，指導(dǎo)家屬制作“高蛋白軟食”（如魚肉羹、蒸蛋、豆腐腦），每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.5g/kg（患者體重60kg，需90g/日）；第三階段（8-10天）：創(chuàng)面滲液減少后，過渡到普食，重點(diǎn)補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）和鋅（促進(jìn)上皮修復(fù)），推薦食物如獼猴桃、南瓜籽。每天晨交班時(shí)，我們都會(huì)核對(duì)患者的飲食記錄單——當(dāng)看到第7天血清白蛋白升至34g/L時(shí)，所有人都松了口氣。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理大皰性皮膚病最常見的并發(fā)癥是感染、壓瘡和電解質(zhì)紊亂，我們建立了“三級(jí)觀察體系”：一級(jí)觀察（責(zé)任護(hù)士）：每班評(píng)估創(chuàng)面顏色（是否發(fā)暗）、氣味（是否惡臭）、周圍皮膚（是否紅腫熱痛），測(cè)量滲液pH值（若＞7.0提示感染可能）；二級(jí)觀察（護(hù)理組長(zhǎng)）：每日用“創(chuàng)面感染評(píng)估量表（PUSH）”評(píng)分，若評(píng)分＞8分，立即聯(lián)系醫(yī)生行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；三級(jí)觀察（護(hù)士長(zhǎng)）：每3天復(fù)查血常規(guī)、CRP，關(guān)注體溫變化（若＞37.5℃需警惕感染）。壓瘡預(yù)防方面，除了使用智能壓力監(jiān)測(cè)床墊（每2小時(shí)自動(dòng)報(bào)警提示翻身），我們還針對(duì)患者雙下肢水腫，采用“梯度壓力襪+間歇性氣壓治療”（每日2次，每次30分鐘），促進(jìn)靜脈回流。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電解質(zhì)監(jiān)測(cè)則重點(diǎn)關(guān)注血鉀（滲液丟失+利尿劑使用）和血鈉（糖尿病患者易水鈉代謝紊亂），每日復(fù)查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。住院第5天，責(zé)任護(hù)士小吳發(fā)現(xiàn)患者創(chuàng)面邊緣輕微紅腫，立即報(bào)告醫(yī)生，取滲液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（敏感菌），予莫匹羅星軟膏局部涂抹，3天后紅腫消退——這次“早發(fā)現(xiàn)、早處理”，避免了感染擴(kuò)散。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前發(fā)張單子”，而是貫穿整個(gè)住院周期的“知識(shí)傳遞”。我們分三階段實(shí)施：入院期（1-3天）：建立信任，消除恐懼重點(diǎn)講解“為什么不能自行挑破水皰”“如何正確清潔皮膚”，用模型演示“紗布覆蓋的正確手法”；同時(shí)告知“治療需要時(shí)間，配合護(hù)理能加速康復(fù)”，緩解患者“急于求成”的心理。治療期（4-10天）：參與護(hù)理，掌握技能指導(dǎo)患者及家屬“觀察水皰變化的要點(diǎn)”（如緊張性水皰vs松弛性水皰）、“敷料更換的步驟”（從揭除舊敷料到粘貼新敷料的細(xì)節(jié)）、“疼痛加重時(shí)的應(yīng)對(duì)方法”（如先使用放松訓(xùn)練，再求助護(hù)士）。出院前（1-2天）：延續(xù)照護(hù)，定期隨訪制定“出院護(hù)理清單”，包括：用藥指導(dǎo)：激素（甲潑尼龍）的減量方案（必須遵醫(yī)囑，不可自行停藥）、外用藥的涂抹頻率；皮膚護(hù)理：避免熱水燙洗（水溫≤38℃）、選擇純棉寬松衣物、每周復(fù)查TEWL（社區(qū)醫(yī)院可檢測(cè)）；復(fù)診計(jì)劃：出院后1周、2周、1月門診隨訪，若出現(xiàn)新發(fā)水皰、發(fā)熱及時(shí)就診；心理調(diào)適：推薦加入“大皰病患者互助群”，鼓勵(lì)繼續(xù)記錄“康復(fù)日記”。出院當(dāng)天，患者握著我的手說：“以前覺得護(hù)理就是‘換藥’，現(xiàn)在才知道里面有這么多學(xué)問——謝謝你們，讓我有尊嚴(yán)地回家。”這句話，比任何考核評(píng)分都珍貴。08總結(jié)總結(jié)站在2025年的節(jié)點(diǎn)回望，這場(chǎng)護(hù)理實(shí)踐帶給我們的不僅是一個(gè)患者的康復(fù)，更是對(duì)“皮膚護(hù)理”內(nèi)涵的重新定義：它是“?？圃u(píng)估+精準(zhǔn)干預(yù)”的專業(yè)能力，是“技術(shù)創(chuàng)新+人文關(guān)懷”的服務(wù)溫度，是“培訓(xùn)賦能+團(tuán)隊(duì)協(xié)作”的質(zhì)量提升路徑。從病例中我們看到：規(guī)范的護(hù)理培訓(xùn)（如SDAT評(píng)估、智能設(shè)備使用）讓護(hù)士從“經(jīng)驗(yàn)型”