一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升?？谱o(hù)理發(fā)展查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭病房里那位反復(fù)搔抓皮膚的患者，我總會(huì)想起三年前剛?cè)肼毱つw科時(shí)的自己——那時(shí)面對(duì)大面積皮疹、滲液的患者，我連無菌換藥的手法都不穩(wěn)，更別提理解患者因“外貌改變”而產(chǎn)生的自卑與痛苦。如今，隨著皮膚學(xué)診療技術(shù)的快速發(fā)展（如生物制劑、光療等），患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求早已從“基礎(chǔ)照護(hù)”升級(jí)為“身心整體管理”。2025年，國家《“十四五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》明確提出“加強(qiáng)專科護(hù)理能力建設(shè)，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化”的目標(biāo)，而皮膚病護(hù)理作為?？谱o(hù)理的重要分支，其特殊性在于：皮膚是人體最大的器官，不僅是生理屏障，更是心理與社會(huì)交往的“第一界面”。患者可能因銀屑病的鱗屑、特應(yīng)性皮炎的瘙癢、大皰病的破潰而產(chǎn)生焦慮、抑郁，甚至社交回避；同時(shí)，皮膚病護(hù)理操作精細(xì)度高（如創(chuàng)面換藥、光療防護(hù)），并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜（如感染、藥物不良反應(yīng)）。因此，如何通過系統(tǒng)化的護(hù)理培訓(xùn)提升團(tuán)隊(duì)?？颇芰ΓM(jìn)而優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，是我們皮膚科護(hù)理團(tuán)隊(duì)近年重點(diǎn)攻堅(jiān)的課題。前言今天的查房，我們以一例“大皰性類天皰瘡”患者為切入點(diǎn)，從病例分析到護(hù)理全流程復(fù)盤，探討“如何通過?？谱o(hù)理培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的實(shí)質(zhì)性提升”，希望為科室后續(xù)的培訓(xùn)體系優(yōu)化提供參考。02病例介紹病例介紹患者王女士，68歲，退休教師，因“全身反復(fù)水皰伴瘙癢3月，加重1周”于2024年11月20日入院。主訴：3月前無誘因軀干出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，伴劇烈瘙癢，自行外用“皮炎平”無效；1周前水皰迅速增多，波及四肢，部分破潰滲液，伴低熱（37.8℃）、食欲減退。現(xiàn)病史：患者否認(rèn)發(fā)病前接觸特殊藥物或食物，既往體健，無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，無過敏史。輔助檢查：皮膚組織病理：表皮下大皰，皰內(nèi)可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；直接免疫熒光：基底膜帶IgG和C3線狀沉積；血清抗BP180抗體（+），滴度1:320（正常值＜1:20）；病例介紹血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L（↑），嗜酸性粒細(xì)胞15%（↑）；C反應(yīng)蛋白28mg/L（↑）。當(dāng)前治療：系統(tǒng)治療：甲潑尼龍40mgqd（逐步遞減方案），聯(lián)合嗎替麥考酚酯0.5gbid；局部治療：0.05%醋酸氯己定溶液濕敷創(chuàng)面，莫匹羅星軟膏預(yù)防感染；支持治療：靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（30gqod），糾正低蛋白血癥。初見王女士時(shí)，她裹著寬松的病號(hào)服，袖口和領(lǐng)口都沾著淡黃色滲液，頭發(fā)因搔抓而凌亂。她小聲說：“護(hù)士，我身上的水皰一破就疼，晚上根本睡不著，孩子們來看我都躲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的……”那一刻，我深刻意識(shí)到：皮膚病護(hù)理不僅要處理創(chuàng)面，更要接住患者的“情緒重量”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，我們從以下維度對(duì)王女士進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：身體評(píng)估（核心：皮膚黏膜完整性與功能狀態(tài)）皮膚損害分布：軀干、四肢伸側(cè)可見密集張力性水皰（直徑0.5-3cm），部分皰壁破潰形成糜爛面（最大約5cm×7cm），基底潮紅，滲液明顯；骶尾部、雙側(cè)踝部可見抓痕及血痂；疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息時(shí)疼痛2分，活動(dòng)/觸碰時(shí)4分；感染風(fēng)險(xiǎn)：創(chuàng)面滲液呈淡黃色，無異味，但局部皮溫略高（37.5℃），結(jié)合血常規(guī)提示炎癥指標(biāo)升高，存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)；營養(yǎng)狀態(tài)：體重58kg（身高160cm，BMI22.7），但近3月體重下降3kg，血清白蛋白32g/L（偏低），提示蛋白質(zhì)攝入不足。心理社會(huì)評(píng)估（關(guān)鍵：負(fù)性情緒與社會(huì)支持）焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要因“創(chuàng)面難以愈合”“影響家庭”“擔(dān)心激素副作用”；01社會(huì)支持：子女工作繁忙，主要由老伴陪護(hù)，但老伴對(duì)皮膚病認(rèn)知不足，常因“怕傳染”減少接觸；02病恥感：患者提及“以前上課穿得整整齊齊，現(xiàn)在自己都不敢照鏡子”，社交需求顯著降低。03生活質(zhì)量評(píng)估（重點(diǎn)：日常生活能力與睡眠）日常生活能力量表（ADL）評(píng)分75分（輕度依賴），主要因四肢水皰影響穿衣、進(jìn)食；睡眠質(zhì)量：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）12分（重度睡眠障礙），主要因瘙癢、疼痛及焦慮。評(píng)估過程中，王女士多次提到“沒想到皮膚病這么麻煩”，這讓我反思：我們是否在入院時(shí)就充分向患者解釋了大皰病的病程特點(diǎn)？護(hù)理培訓(xùn)中是否強(qiáng)調(diào)了“評(píng)估不僅是記錄數(shù)據(jù)，更是建立信任的過程”？04護(hù)理診斷護(hù)理診斷結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損與大皰破潰、搔抓有關(guān)（依據(jù)：全身多發(fā)糜爛面，滲液明顯）；急性疼痛與皮膚破損、炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分2-4分，睡眠受影響）；焦慮與疾病反復(fù)、形象改變及治療顧慮有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主訴“擔(dān)心治不好”）；有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、激素治療有關(guān)（依據(jù)：創(chuàng)面滲液、白細(xì)胞及CRP升高）；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、蛋白質(zhì)消耗增加有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L，體重下降）。護(hù)理診斷這里需要特別說明：大皰性類天皰瘡患者因表皮下大皰形成，皮膚屏障幾乎完全破壞，加上激素抑制免疫，感染是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，因此“有感染的危險(xiǎn)”雖為“潛在”問題，卻需重點(diǎn)關(guān)注。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“7天短期目標(biāo)+2周長期目標(biāo)”，并通過多學(xué)科協(xié)作（MDT）落實(shí)措施。目標(biāo)1：7日內(nèi)創(chuàng)面滲液減少50%，無新增破損措施：基礎(chǔ)護(hù)理：病室每日紫外線消毒2次（30分鐘/次），保持溫度22-24℃、濕度50-60%（減少創(chuàng)面水分蒸發(fā)）；患者穿棉質(zhì)寬松衣物，床單使用無菌中單，每4小時(shí)翻身1次（避免摩擦）；創(chuàng)面管理：遵循“濕性愈合”原則，小水皰（＜1cm）保留皰壁（天然屏障），大水皰（＞1cm）在無菌操作下低位穿刺抽液（用1ml注射器斜面平行皮膚進(jìn)針），避免撕拉皰壁；糜爛面先用0.9%氯化鈉沖洗（37℃溫鹽水減少刺激），再用藻酸鹽敷料覆蓋（吸收滲液、促進(jìn)肉芽生長），外層用無菌紗布固定，每2-3天換藥1次（滲液多時(shí)每日1次）；護(hù)理目標(biāo)與措施止癢干預(yù)：口服鹽酸西替利嗪10mgqn（抗組胺），配合爐甘石洗劑外用（避開破潰處），指導(dǎo)患者“拍打法”替代搔抓（用指腹輕拍瘙癢部位，力度以皮膚發(fā)紅但無抓痕為度）。目標(biāo)2：3日內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤2分，睡眠質(zhì)量改善措施：非藥物鎮(zhèn)痛：創(chuàng)面換藥前30分鐘播放輕音樂（患者選擇的古箏曲），分散注意力；指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)5組）；藥物鎮(zhèn)痛：疼痛＞3分時(shí)，短期使用布洛芬緩釋膠囊0.3gpo（避免長期使用影響胃黏膜）；觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛評(píng)分，記錄效果；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境調(diào)整：夜間調(diào)暗病房燈光，關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音（僅保留必要報(bào)警），減少夜間操作（如非必要，不在23:00-5:00換藥）。目標(biāo)3：5日內(nèi)焦慮SAS評(píng)分≤45分，主動(dòng)表達(dá)需求措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊(cè)”向患者及家屬解釋大皰病的發(fā)病機(jī)制（非傳染性！）、激素治療的必要性（控制免疫反應(yīng)）及副作用（如向心性肥胖可逆）；情感支持：每日晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽患者回憶“以前上課的趣事”，引導(dǎo)其關(guān)注“今天創(chuàng)面比昨天小了一點(diǎn)”等積極變化；社會(huì)支持：聯(lián)系患者子女，指導(dǎo)他們“每天視頻5分鐘，重點(diǎn)說‘媽媽今天氣色好多了’”，并教會(huì)老伴“用無菌棉簽幫患者輕拍背部止癢”（增加親密互動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：2周內(nèi)無感染跡象（體溫≤37.3℃，白細(xì)胞≤10×10?/L）措施：監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日測(cè)體溫4次，觀察創(chuàng)面滲液顏色（黃色→綠色提示感染）、氣味（惡臭為危險(xiǎn)信號(hào)）；每周復(fù)查血常規(guī)、CRP；手衛(wèi)生強(qiáng)化：所有接觸患者的人員（包括家屬）必須用速干手消毒劑消毒（示范“七步洗手法”）；激素副作用預(yù)防：口服奧美拉唑20mgqd（護(hù)胃），補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd）及維生素D（800IUqd），預(yù)防骨質(zhì)疏松。目標(biāo)5：1周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，食欲改善措施：護(hù)理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白+維生素”食譜（如魚羹、雞蛋羹、獼猴桃），避免辛辣刺激（患者既往喜食辣椒，需耐心解釋“辛辣會(huì)加重炎癥”）；營養(yǎng)補(bǔ)充：若經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白（滴速＜20滴/分，防心衰）；食欲促進(jìn)：餐前30分鐘含服陳皮糖（刺激唾液分泌），播放“美食節(jié)目”（患者喜歡《舌尖上的中國》），營造進(jìn)食氛圍。這些措施的落實(shí)，離不開團(tuán)隊(duì)的?？颇芰?。比如創(chuàng)面換藥，我們科今年開展了“濕性敷料使用”專項(xiàng)培訓(xùn)，要求護(hù)士掌握不同敷料的適用場(chǎng)景（藻酸鹽→滲液多；硅膠泡沫→滲液少）；心理護(hù)理方面，我們邀請(qǐng)了臨床心理科老師進(jìn)行“非暴力溝通”培訓(xùn)，現(xiàn)在護(hù)士們更懂得“先共情，再引導(dǎo)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理大皰性類天皰瘡患者最常見的并發(fā)癥是皮膚感染（可進(jìn)展為敗血癥）、激素相關(guān)性并發(fā)癥（如消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松）及深靜脈血栓（因活動(dòng)減少）。針對(duì)王女士，我們重點(diǎn)觀察以下內(nèi)容：皮膚感染觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面是否出現(xiàn)紅腫熱痛加劇、滲液變渾濁/膿性、體溫持續(xù)＞38℃；護(hù)理：一旦懷疑感染，立即留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素（如升級(jí)為頭孢呋辛），加強(qiáng)換藥頻率（每日1-2次），必要時(shí)使用銀離子敷料（抗菌）。激素相關(guān)性并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：有無黑便（消化道出血）、腰背痛（骨質(zhì)疏松）、血糖升高（多飲多尿）；護(hù)理：每日詢問大便顏色，每周測(cè)空腹血糖；指導(dǎo)患者“飯后30分鐘再服激素”，避免空腹刺激胃黏膜；建議“每日曬太陽20分鐘”（促進(jìn)鈣吸收）。深靜脈血栓觀察要點(diǎn)：雙下肢是否腫脹、皮溫升高、淺靜脈顯露；護(hù)理：指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝，每小時(shí)5分鐘），穿彈力襪（白天穿，夜間脫），協(xié)助床邊活動(dòng)（從坐起→站立→行走，逐步增加）。查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士小吳提到：“昨天給王阿姨做踝泵時(shí)，她一開始說‘沒必要，我能走’，后來解釋‘血栓會(huì)要命’，她才配合?！边@提醒我們：并發(fā)癥教育不能停留在“告知”，要講清“為什么重要”，才能提高依從性。07健康教育健康教育出院前3天，我們通過“一對(duì)一講解+視頻演示+圖文手冊(cè)”進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)內(nèi)容如下：用藥指導(dǎo)激素：嚴(yán)格按醫(yī)囑遞減（“不能自己減藥！減太快會(huì)復(fù)發(fā)”），漏服需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生（＞2小時(shí)補(bǔ)服，接近下次服藥時(shí)間則跳過）；免疫抑制劑：嗎替麥考酚酯需空腹服用（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)（每月復(fù)查白細(xì)胞）；外用藥：糜爛面繼續(xù)用藻酸鹽敷料（教會(huì)家屬換藥步驟：洗手→拆舊敷料→生理鹽水沖洗→貼新敷料→固定），水皰未破處用爐甘石洗劑（搖勻后涂抹，每日3次）。321皮膚護(hù)理清潔：用37℃溫水淋?。ū苊獯暝杞恚梅试恚▔A性刺激）；01保濕：浴后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕霜（如維生素E乳），保持皮膚濕潤（減少瘙癢）；02防護(hù)：外出穿長袖衣褲（防摩擦），避免陽光暴曬（紫外線可能誘發(fā)皮疹）。03飲食與運(yùn)動(dòng)飲食：繼續(xù)高蛋白飲食（每日蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，約70-80g），如瘦肉、牛奶、豆制品；避免海鮮（可能誘發(fā)過敏）；運(yùn)動(dòng)：每日散步30分鐘（以不感疲勞為度），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防出汗刺激創(chuàng)面）。復(fù)診與預(yù)警復(fù)診：每周門診復(fù)查（查血常規(guī)、CRP、白蛋白），每2周查抗BP180抗體（評(píng)估病情活動(dòng)）；預(yù)警癥狀：如出現(xiàn)發(fā)熱＞38℃、創(chuàng)面惡臭、黑便、下肢腫脹，立即就診。心理調(diào)適鼓勵(lì)加入“大皰病患者群”（科室組建的線上互助小組），分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)；建議重拾興趣（如王女士喜歡書法，可每天寫10分鐘），轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的過度關(guān)注。最后，王女士拉著我的手說：“以前覺得護(hù)士就是打針換藥，現(xiàn)在才知道你們教我的這些，比吃藥還重要?！边@句話讓我更堅(jiān)信：健康教育是連接院內(nèi)護(hù)理與院外康復(fù)的“橋梁”，而這座橋的質(zhì)量，取決于護(hù)士的專業(yè)深度與人文溫度。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過程，從入院時(shí)的焦慮、創(chuàng)面滲液，到出院時(shí)的創(chuàng)面基本愈合、SAS評(píng)分42分、白蛋白36g/L，我們看到了?？谱o(hù)理的價(jià)值——它不僅是技術(shù)的精準(zhǔn)，更是對(duì)“人”的全面照護(hù)。這次查房也讓我們反思：護(hù)理培訓(xùn)不能停留在“操作考核”，更要培養(yǎng)護(hù)士的“評(píng)估思維”“共情能力”和“跨學(xué)科協(xié)作意識(shí)”。未來，我們計(jì)劃