一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理——從“被動處理”到“主動預防”的轉(zhuǎn)變07健康教育——從“住院”到“出院”的全程陪伴08總結(jié)目錄2025皮膚學皮膚疾病并發(fā)癥查房課件01前言前言作為在皮膚科臨床一線工作了12年的責任護士，我始終記得第一次參與重癥藥疹患者搶救時的震撼——患者全身90%皮膚剝脫，滲液浸透床單，家屬攥著我的手哭著說“好好的人怎么成這樣了”。那一刻我深刻意識到：皮膚疾病絕不僅是“表面問題”，其并發(fā)癥的兇險程度遠超普通人想象。隨著近年來生物制劑、靶向藥物的廣泛應用，銀屑病、天皰瘡等慢性皮膚疾病患者的生存期顯著延長，但感染、代謝紊亂、器官損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之攀升；而像重癥藥疹、中毒性表皮壞死松解癥這類急危重癥，更因起病急、進展快，常合并多系統(tǒng)損害，成為皮膚科護理的“硬骨頭”。今天我們要討論的病例，正是一位因“尋常型天皰瘡”未規(guī)范治療，繼發(fā)嚴重皮膚感染、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂的患者。通過這個案例，我希望和大家一起梳理皮膚疾病并發(fā)癥的觀察要點、護理邏輯，更重要的是——讓“預防重于治療”的理念深植每一位護理人員心中。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，58歲，農(nóng)民，因“全身反復水皰、糜爛3年，加重伴發(fā)熱1周”于2024年11月15日收入我科?，F(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因胸背部出現(xiàn)黃豆大小水皰，皰壁薄易破，破后形成糜爛面，伴瘙癢。外院診斷“尋常型天皰瘡”，予潑尼松60mg/d口服，癥狀緩解后自行減量至10mg/d（未規(guī)律復診）。1周前因勞作后淋雨，胸背部糜爛面擴大，出現(xiàn)膿性滲出，伴畏寒、發(fā)熱（最高39.2℃），自行服用“頭孢”（具體不詳）無效，遂來我院。既往史否認高血壓、糖尿病史，否認藥物過敏史（但本次入院前自述“吃抗生素后胃不舒服”）；吸煙20年（10支/日），飲酒10年（白酒約100ml/日）。入院查體現(xiàn)病史T38.7℃，P108次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮膚可見散在松弛性水皰（尼氏征陽性），以胸背、腋下、腹股溝為著，最大糜爛面約20cm×15cm，表面覆蓋黃白色膿性痂皮，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯，滲液量約200ml/日（根據(jù)換藥時稱重估算）；口腔黏膜可見多處潰瘍，進食時疼痛；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC16.8×10?/L（中性粒細胞89%），Hb92g/L；C反應蛋白128mg/L；血生化：ALB25g/L（正常35-55g/L），K?3.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），Na?130mmol/L（正常135-145mmol/L）；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（對頭孢唑林耐藥，對萬古霉素敏感）；胸部CT：雙下肺少許炎性滲出?，F(xiàn)病史治療經(jīng)過入院后予甲潑尼龍40mg/d（逐步調(diào)整劑量）、萬古霉素0.5gq8h抗感染；靜脈輸注人血白蛋白10gqod糾正低蛋白血癥；口服補鉀（枸櫞酸鉀顆粒）及靜脈補鈉；創(chuàng)面予0.9%氯化鈉+慶大霉素8萬U濕敷，無菌凡士林紗布覆蓋。03護理評估身體評估——從“皮膚”到“全身”的系統(tǒng)觀察患者入院時最直觀的問題是皮膚損害，但作為護士，我們不能只盯著創(chuàng)面。天皰瘡患者因表皮棘層松解，皮膚屏障功能喪失，大量體液、蛋白質(zhì)從創(chuàng)面丟失；加上長期使用激素抑制免疫，感染風險極高。本例患者已出現(xiàn)：①皮膚黏膜：廣泛糜爛、膿性滲出、觸痛（疼痛評分NRS6分）；②全身癥狀：發(fā)熱、心率增快（提示感染或容量不足）；③實驗室異常：低白蛋白血癥（膠體滲透壓下降，加重組織水腫）、低鉀低鈉（與創(chuàng)面滲出、進食減少有關(guān)）；④潛在風險：雙肺滲出（需警惕肺部感染）、口腔潰瘍（影響進食，加重營養(yǎng)消耗）。心理社會評估——“面子”與“里子”的雙重打擊第一次給患者換藥時，他別過臉說：“護士，我這模樣，我老伴看了都躲著哭?！边@句話讓我心頭一緊。皮膚疾病患者常因外觀改變產(chǎn)生自卑、焦慮，而農(nóng)民患者更擔心“不能干活、拖累家人”。評估發(fā)現(xiàn)：患者因疼痛不敢翻身，睡眠差（夜間覺醒≥3次）；家屬雖陪護，但對“為什么水皰總不好”“激素能不能?！钡葐栴}認知模糊，存在照護誤區(qū)（如用“土草藥”外敷創(chuàng)面）。輔助檢查的動態(tài)解讀護理評估不是一次性的，而是貫穿整個病程。比如患者入院第3天，WBC降至12×10?/L，但ALB仍23g/L，創(chuàng)面滲液量未減少——這提示感染控制但營養(yǎng)支持不足；第5天體溫正常，但訴“手腳發(fā)麻”，復查K?2.8mmol/L——需警惕低鉀導致的肌無力甚至心律失常。04護理診斷護理診斷基于評估，我們提煉出以下5個核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01有感染加重的風險——與皮膚屏障破壞、長期使用激素、低蛋白血癥有關(guān)；02體液不足/潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂——與創(chuàng)面大量滲液、進食減少、補鉀補鈉不足有關(guān)；03急性疼痛——與皮膚糜爛、創(chuàng)面刺激有關(guān)（NRS評分6分）；04營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與口腔疼痛致進食減少、創(chuàng)面丟失蛋白質(zhì)有關(guān)；05焦慮——與疾病反復、外觀改變、擔心預后有關(guān)（SAS評分52分）。0605護理目標與措施護理目標與措施目標1：3日內(nèi)控制感染，體溫≤37.5℃，創(chuàng)面滲出減少，分泌物轉(zhuǎn)清措施：①嚴格無菌操作：換藥前手消毒（七步洗手法+快速手消），使用一次性換藥包，接觸創(chuàng)面的鑷子、紗布一人一用；②創(chuàng)面管理：根據(jù)滲液量調(diào)整濕敷頻率（滲出多時q2h，減少后q4h），濕敷后用無菌剪刀修剪壞死痂皮（避免暴力撕脫），暴露創(chuàng)面時使用烤燈（距離30cm，防燙傷）；③觀察感染跡象：每4h測體溫，記錄創(chuàng)面顏色（紅腫是否消退）、氣味（膿性臭味是否減輕）、滲液性質(zhì)（是否變稀?。虎芏鄬W科協(xié)作：及時向醫(yī)生反饋創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果，協(xié)助調(diào)整抗生素（本例患者萬古霉素血藥濃度監(jiān)測提示谷濃度15μg/ml，在目標范圍10-20μg/ml內(nèi)）。目標2：5日內(nèi)血K?≥3.5mmol/L，Na?≥135mmol/L，尿量≥1500ml/日護理目標與措施措施：①量化出入量：使用有刻度的量杯記錄飲水量、輸液量，用防水中單+稱重法測量創(chuàng)面滲液量（1g滲液≈1ml）；②補鉀護理：口服補鉀時指導患者用溫水稀釋（避免刺激胃黏膜），靜脈補鉀嚴格控制速度（≤1g/h），觀察注射部位有無疼痛（高濃度鉀易致靜脈炎）；③飲食干預：鼓勵患者進食香蕉、橙子（含鉀豐富）、咸湯（補鈉），口腔疼痛時予涼軟食（如藕粉、蒸蛋），必要時請營養(yǎng)科會診（本例患者后期加用腸內(nèi)營養(yǎng)劑）。目標3：24h內(nèi)疼痛評分≤4分，48h內(nèi)≤3分措施：①非藥物鎮(zhèn)痛：換藥前30分鐘協(xié)助取舒適體位（側(cè)臥位減少創(chuàng)面受壓），播放輕音樂分散注意力；②藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3gbid（餐后服用），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解；③創(chuàng)面保護：使用硅膠泡沫敷料覆蓋糜爛面（減少摩擦刺激），腹股溝等褶皺部位用無菌紗布隔開（防汗液浸漬）。護理目標與措施目標4：1周內(nèi)ALB≥30g/L，體重穩(wěn)定或增加措施：①高蛋白飲食指導：計算每日蛋白質(zhì)需求（1.5-2g/kg/d，患者體重60kg，需90-120g），舉例說明“1個雞蛋≈6g蛋白質(zhì)，100g瘦肉≈20g蛋白質(zhì)”；②靜脈補充：輸注白蛋白后觀察有無過敏反應（如皮疹、寒戰(zhàn)），輸注后30分鐘予呋塞米（促進白蛋白吸收）；③口腔護理：用0.9%氯化鈉+利多卡因10ml+地塞米松5mg配制成含漱液（q2h），減輕潰瘍疼痛，促進進食。目標5：3日內(nèi)焦慮評分≤45分，患者能復述2項自我護理要點措施：①建立信任：每次換藥前解釋操作步驟（“我先給您清潔創(chuàng)面，可能有點涼，但很快就好”），主動詢問“今天感覺哪里最難受？”；②家屬教育：單獨與患者兒子溝通，說明“激素不能隨便停，就像打仗需要彈藥，突然停藥病情會反撲”；③成功案例分享：經(jīng)患者同意，讓同病房已康復的天皰瘡患者講述“我當初比他還嚴重，現(xiàn)在能下地干活了”。06并發(fā)癥的觀察及護理——從“被動處理”到“主動預防”的轉(zhuǎn)變并發(fā)癥的觀察及護理——從“被動處理”到“主動預防”的轉(zhuǎn)變皮膚疾病的并發(fā)癥可分為局部并發(fā)癥（如感染、皮膚潰瘍）和全身并發(fā)癥（如水電解質(zhì)紊亂、器官功能損害）。通過這個病例，我總結(jié)了“三早”原則：早識別、早干預、早反饋。局部感染——最常見的“隱形殺手”天皰瘡患者的水皰液是細菌的“培養(yǎng)基”，而本例患者因自行停藥導致激素用量不足，免疫抑制不夠，更容易繼發(fā)感染。觀察要點：①創(chuàng)面周圍是否出現(xiàn)“紅線”（淋巴管炎）；②滲液是否呈綠色（銅綠假單胞菌感染特征）；③患者是否出現(xiàn)“創(chuàng)面疼痛突然加劇”（可能提示深部感染）。我們的做法是：除了常規(guī)換藥，每天用無菌棉簽輕壓創(chuàng)面邊緣，觀察有無“波動感”（提示膿腫形成），本例患者入院第4天，腋下創(chuàng)面出現(xiàn)波動感，及時切開引流后，體溫當天下降0.5℃。低蛋白血癥——被忽視的“惡性循環(huán)”創(chuàng)面每滲出100ml液體，約丟失3-5g蛋白質(zhì)?；颊呷朐簳rALB25g/L，已低于28g/L的“危險線”（易出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液）。我們通過“三管齊下”干預：①輸入人血白蛋白（提升膠體滲透壓）；②口服乳清蛋白粉（快速補充優(yōu)質(zhì)蛋白）；③監(jiān)測前白蛋白（比ALB更敏感，本例患者入院前白蛋白25g/L但前白蛋白100mg/L，提示近期營養(yǎng)攝入極差）。入院1周后，患者前白蛋白升至150mg/L，創(chuàng)面滲液量從200ml/日降至80ml/日，這就是營養(yǎng)改善的直接證據(jù)。電解質(zhì)紊亂——“靜悄悄”的危機低鉀血癥早期可能僅表現(xiàn)為乏力、腹脹，但嚴重時可致心律失常。本例患者入院時K?3.0mmol/L，我們每2小時巡視病房，觀察有無“腱反射減弱”（低鉀典型體征），并教會患者“如果覺得心跳亂或手腳沒力氣，馬上按鈴”。入院第5天，患者訴“胸口發(fā)悶”，立即查心電圖提示U波（低鉀典型表現(xiàn)），急查K?2.8mmol/L，及時增加補鉀量后癥狀緩解。肺部感染——“躺著也中槍”的威脅患者長期臥床，加上激素抑制咳嗽反射，痰液易積聚。我們每天協(xié)助翻身拍背（q2h），指導“深呼吸-屏氣-咳嗽”的有效排痰法；聽診雙肺呼吸音（入院時右下肺呼吸音低，經(jīng)拍背后可聞及痰鳴音，患者咳出黃痰后呼吸音清晰）；監(jiān)測血氧飽和度（持續(xù)≥95%）。本例患者胸部CT雖提示少許滲出，但通過早期干預未發(fā)展為肺炎。07健康教育——從“住院”到“出院”的全程陪伴健康教育——從“住院”到“出院”的全程陪伴患者出院前3天，我們組織了一次“家庭護理小課堂”，參與者包括患者、配偶及兒子。教育內(nèi)容不是照本宣科，而是“問題導向”：疾病知識——破除誤區(qū)“激素是不是毒藥？”患者老伴問。我們用比喻解釋：“激素就像消防員，現(xiàn)在您家‘火’（自身免疫反應）太大，需要消防員（激素）來控制，等‘火’小了，消防員會慢慢撤退（減量），但不能突然‘撤崗’，否則‘火’會反撲?！弊晕易o理——手把手教學現(xiàn)場演示“如何正確換藥”：①洗手（七步洗手法）；②打開無菌包（手不觸碰內(nèi)層）；③用生理鹽水棉球從創(chuàng)面中心向外環(huán)形清潔（避免交叉污染）；④覆蓋凡士林紗布（保持濕潤環(huán)境）；⑤用彈性繃帶固定（松緊要能插入1指）?；颊邇鹤硬僮鲿r，我們糾正了他“用手直接拿紗布”的錯誤，強調(diào)“無菌觀念比手法更重要”。用藥指導——“劑量”與“時間”的細節(jié)“激素什么時候吃？”患者問。我們明確：“每天早上8點前空腹吃，因為這是人體自身激素分泌的高峰，外源性補充更符合生理規(guī)律，副作用更小?！蓖瑫r制作“服藥提醒卡”，標注“潑尼松今日劑量40mg，下周二減5mg”，并叮囑“減藥前必須來門診復查，不能自己決定”。復診計劃——“不是結(jié)束，而是開始”患者出院時，我們給他一張“復診清單”：①每周查血常規(guī)、肝腎功（監(jiān)測激素副作用）；②每2周查ALB、電解質(zhì)（評估營養(yǎng)狀況）；③每月查創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌）；④出現(xiàn)“發(fā)熱、創(chuàng)面紅腫加重、尿量減少”立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在護士站目送張大爺出院時，他特意換了件干凈襯衫，笑著說：“護士，我回家后一定按時吃藥，下次來復查讓你們看看我恢復的樣子?！边@一刻，我更深刻理解了皮膚疾病護理的意義——我們不僅要處理創(chuàng)面，更要守護