一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚淋巴瘤查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我輕輕翻動(dòng)著手中的病例資料，窗外的陽光透過紗簾灑在"皮膚淋巴瘤"四個(gè)字上。這是我從業(yè)第十年參與的第37次皮膚?？撇榉?，但這次尤為不同——患者是位68歲的退休教師，被皮疹困擾3年，從"老年皮膚瘙癢"到"濕疹"，再到最終確診為蕈樣肉芽腫（MF，皮膚T細(xì)胞淋巴瘤最常見亞型），他的就醫(yī)路折射出皮膚淋巴瘤在基層診療中的隱匿性。皮膚淋巴瘤是一組原發(fā)于皮膚的淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的5%-10%，近年來發(fā)病率以每年2%-3%的速度遞增。不同于淋巴結(jié)或內(nèi)臟淋巴瘤，其早期表現(xiàn)常被誤認(rèn)為皮炎、濕疹，患者平均確診延遲5-7年。2022年WHO-EORTC（世界衛(wèi)生組織-歐洲腫瘤研究與治療組織）更新了皮膚淋巴瘤分類，新增12個(gè)亞型，這對(duì)我們的臨床識(shí)別、護(hù)理干預(yù)提出了更高要求。前言今天的查房，我們不僅要梳理這位患者的診療過程，更要通過"病例-評(píng)估-干預(yù)"的鏈條，探討如何在護(hù)理環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)"早識(shí)別、精干預(yù)、暖支持"。畢竟，對(duì)于皮膚淋巴瘤患者而言，除了控制腫瘤進(jìn)展，更重要的是幫他們找回被皮疹"偷走"的生活質(zhì)量——能穿短袖出門，能睡整宿覺，能不再因他人異樣的眼光而自我封閉。02病例介紹病例介紹讓我們把時(shí)間撥回2024年11月。門診來了位微駝著背的老先生，右手始終輕按右側(cè)腰腹。"大夫，這疹子3年了，藥膏抹了十幾種，越抓越厲害。"張老師（化名）的主訴很典型：3年前右側(cè)軀干出現(xiàn)散在淡紅色斑片，伴陣發(fā)性瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"濕疹"治療，外用激素后皮疹短暫消退，停藥即復(fù)發(fā)。近半年皮疹范圍擴(kuò)大至胸背部，顏色加深呈暗紅斑，部分區(qū)域增厚如"皮革"，瘙癢加劇至夜間無法入睡，自行搔抓后出現(xiàn)滲液。追問病史：否認(rèn)糖尿病、銀屑病等基礎(chǔ)病，無特殊藥物及化學(xué)物質(zhì)接觸史，家族中無腫瘤病史。查體見：胸背部、右側(cè)上肢散在暗紅斑，部分融合成大片，邊界不清，表面有抓痕、血痂，右側(cè)腰腹部可見3處直徑2-4cm浸潤性斑塊，觸之質(zhì)韌，無壓痛。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)查體無異常。病例介紹輔助檢查是關(guān)鍵：皮膚活檢示表皮內(nèi)見單個(gè)或成簇淋巴細(xì)胞浸潤（Pautrier微膿腫），真皮淺層帶狀淋巴細(xì)胞浸潤；免疫組化CD3+、CD4+、CD8-、CD20-，符合蕈樣肉芽腫（斑塊期）；全身PET-CT未見淋巴結(jié)及內(nèi)臟受累；血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）均正常。結(jié)合2022年WHO-EORTC分期標(biāo)準(zhǔn)，患者為IB期（T2N0M0B0），轉(zhuǎn)入我科后予局部電子線放療（總劑量30Gy）聯(lián)合氮芥軟膏外用，目前已完成2次放療，第5次外用藥。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估"護(hù)理評(píng)估要像剝洋蔥，層層深入才能發(fā)現(xiàn)真正的需求。"帶教老師的話至今在耳邊。面對(duì)張老師，我們從三方面展開評(píng)估：身體評(píng)估皮膚損害是核心：胸背部紅斑面積約占體表面積（BSA）15%，斑塊區(qū)皮膚溫度稍高（36.8℃vs正常皮膚36.2℃），觸診斑塊硬度3級(jí)（1級(jí)軟，4級(jí)硬），抓痕深度多為表皮層（未達(dá)真皮），滲液量少（每日約5ml）。疼痛評(píng)估用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息時(shí)0分，搔抓后3分；瘙癢評(píng)估用視覺模擬量表（VAS），白天3分，夜間8分（"能抓出血才稍微緩解"）。心理社會(huì)評(píng)估第一次進(jìn)病房，張老師正背對(duì)門坐著，老伴兒輕聲說："他現(xiàn)在最怕照鏡子，說自己像'怪物'。"我們用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測評(píng)，焦慮得分12分（輕度），抑郁得分8分（臨界）。訪談中他提到："退休前天天站講臺(tái)，現(xiàn)在買菜都繞著熟人走。"社會(huì)支持方面，子女在外地工作，老伴兒65歲，負(fù)責(zé)日常照護(hù)，但對(duì)"皮膚淋巴瘤"認(rèn)知僅停留在"癌癥"層面，存在恐懼。輔助檢查關(guān)聯(lián)評(píng)估皮膚活檢結(jié)果提示浸潤細(xì)胞為CD4+T細(xì)胞，這類患者皮膚屏障功能受損更明顯（經(jīng)表皮失水量TEWL測定值32g/㎡h，正常<15）；放療后皮膚反應(yīng)評(píng)估（RTOG標(biāo)準(zhǔn)）為1級(jí)（紅斑，無脫屑），但需警惕后續(xù)進(jìn)展。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都標(biāo)注了"依據(jù)"——這是護(hù)理計(jì)劃的根基：1皮膚完整性受損：與腫瘤細(xì)胞浸潤、搔抓致表皮損傷有關(guān)（依據(jù)：斑塊區(qū)皮膚增厚、抓痕滲液，TEWL升高）2慢性疼痛（瘙癢相關(guān)）：與皮膚神經(jīng)末梢受刺激、炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)（依據(jù)：VAS夜間8分，影響睡眠）3焦慮：與疾病惡性診斷、形象改變、治療不確定性有關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮12分，回避社交）4知識(shí)缺乏（特定）：缺乏皮膚淋巴瘤護(hù)理、放療皮膚保護(hù)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬提問集中在"會(huì)不會(huì)傳染""藥膏怎么涂"）5潛在并發(fā)癥：皮膚感染、放療性皮炎、抑郁（依據(jù)：抓痕存在、放療中、HADS抑郁臨界值）605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要"跳一跳夠得著"，措施則需"可操作、可評(píng)價(jià)"。我們?yōu)閺埨蠋熤贫?周短期目標(biāo)（瘙癢VAS≤5分，皮膚無感染）和1月長期目標(biāo)（恢復(fù)部分社交，掌握自我護(hù)理技能）。皮膚完整性維護(hù)1清潔管理：每日用32-35℃溫水（水溫計(jì)測量）清洗，避免肥皂（pH5.5弱酸性潔面乳替代），清洗時(shí)間≤5分鐘（計(jì)時(shí)器提醒）。2保濕修復(fù)：清洗后3分鐘內(nèi)涂抹含神經(jīng)酰胺的醫(yī)用保濕霜（薄涂2層，指腹打圈按摩至吸收），斑塊區(qū)加涂重組人表皮生長因子凝膠（早、晚各1次）。3防抓干預(yù)：夜間佩戴棉質(zhì)分指手套（自制：舊秋衣剪袖，縫合指尖），床頭懸掛"瘙癢管理卡"（記錄瘙癢時(shí)間、誘因、緩解方式）。瘙癢-疼痛一體化管理非藥物干預(yù)：建立"瘙癢日記"，發(fā)現(xiàn)張老師夜間8-10點(diǎn)瘙癢最重（與晚餐后體溫升高有關(guān)），調(diào)整為傍晚散步30分鐘降低體表溫度；冷敷（濕毛巾包裹冰袋，每次10分鐘，間隔1小時(shí)）替代搔抓。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予羥嗪25mg睡前口服（需監(jiān)測嗜睡反應(yīng)），斑塊區(qū)外用0.03%他克莫司軟膏（與氮芥軟膏間隔2小時(shí)）。心理支持認(rèn)知重建：用"皮膚淋巴瘤生存曲線"圖（5年生存率IB期>90%）糾正"癌癥=死亡"誤區(qū)，播放同類患者康復(fù)視頻（重點(diǎn)展示皮疹消退后的生活狀態(tài)）。社交重建：鼓勵(lì)參加科室"皮膚病友沙龍"（第一次由護(hù)士陪同，只傾聽不發(fā)言），老伴兒學(xué)習(xí)"正向話術(shù)"（如"今天疹子顏色淺了"替代"怎么還沒好"）。知識(shí)強(qiáng)化分層教學(xué)：給張老師用"一圖讀懂"（放療皮膚反應(yīng)分級(jí)+應(yīng)對(duì)措施），給老伴兒用"操作流程圖"（藥膏涂抹步驟：清潔→保濕→藥膏→按摩）?；厥诜?yàn)證：第3天讓老伴兒演示藥膏涂抹，發(fā)現(xiàn)她之前涂得太?。ㄕ_量應(yīng)為"一元硬幣大小/手掌面積"），當(dāng)場糾正。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚淋巴瘤患者的并發(fā)癥就像"潛伏的雷"，早發(fā)現(xiàn)才能早處理。我們重點(diǎn)監(jiān)測3類：皮膚感染觀察要點(diǎn)：斑塊區(qū)皮膚紅腫范圍擴(kuò)大（>原斑塊邊緣2cm）、滲液變渾濁（黃色膿性）、局部溫度>37.5℃、伴疼痛加劇（NRS>4分）。護(hù)理措施：立即留取滲液培養(yǎng)，暫停外用軟膏（改為無菌生理鹽水濕敷），口服頭孢呋辛（過敏史陰性），加強(qiáng)手衛(wèi)生（陪護(hù)人員每日手消4次）。放療性皮炎張老師已完成2次放療（總劑量6Gy），目前皮膚僅見淡紅斑（RTOG1級(jí)）。重點(diǎn)觀察：是否出現(xiàn)干燥脫屑（2級(jí)）或濕性脫皮（3級(jí)）。預(yù)防措施：放療前后2小時(shí)避免清洗照射野，使用放療專用保濕霜（無酒精、香精），穿純棉寬松衣物（避免摩擦）。抑郁傾向HADS抑郁得分8分雖未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但需警惕進(jìn)展。觀察指標(biāo)：睡眠障礙（入睡時(shí)間>30分鐘）、興趣減退（不再看以前喜歡的報(bào)紙）、自責(zé)言語（"拖累家人"）。干預(yù)措施：增加晨間查房時(shí)的"生活話題"（如"昨天看什么電視了"），聯(lián)系子女每周視頻2次（固定晚7點(diǎn)），必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診。07健康教育健康教育出院前的健康教育不是"說教"，而是"授人以漁"。我們整理了"一冊(cè)、一卡、一群"：《皮膚淋巴瘤自我護(hù)理手冊(cè)》：包含"每日皮膚檢查步驟"（看顏色、摸硬度、數(shù)新發(fā)皮疹）、"常見誤區(qū)提醒"（如"皮疹消退≠治愈，仍需定期復(fù)查"）、"緊急情況聯(lián)絡(luò)表"（科室電話、夜間值班醫(yī)生）。"放療皮膚保護(hù)卡"：正面是"三不原則"（不抓、不曬、不貼膠布），背面是"癥狀-處理對(duì)照表"（如"皮膚刺痛→冷敷+涂生長因子"）。"皮膚淋巴瘤關(guān)愛群"：由護(hù)士擔(dān)任管理員，定期推送科普（如"秋季皮膚保濕要點(diǎn)"），鼓勵(lì)患者分享經(jīng)驗(yàn)（已康復(fù)的王阿姨每周五晚8點(diǎn)在線答疑）。張老師出院當(dāng)天，老伴兒舉著手冊(cè)說："以前看'淋巴瘤'就腿軟，現(xiàn)在知道只要好好護(hù)理，能和它和平共處。"這句話，比任何滿意度調(diào)查都珍貴。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時(shí)，窗外的晚霞把云染成了淡粉色。從張老師的病例中，我更深切體會(huì)到：皮膚淋巴瘤的護(hù)理，是"皮膚"與"心靈"的雙重修復(fù)。我們不僅要處理紅斑、斑塊這些"看得見的傷"，更要撫平患者因病恥感、不確定性產(chǎn)生的"看不見的痛"。這次查房給我們的啟示是：護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要成為"多面手"——既是皮膚護(hù)理的"專家"（掌握TEWL測定、放療皮膚分級(jí)），又是心理支持的"傾聽者"（能識(shí)別HADS量表的臨界值），