一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚疾病遠(yuǎn)程診療查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我時常感慨醫(yī)療技術(shù)迭代之快。作為從業(yè)十余年的皮膚科護(hù)士，我見證了從“患者跑斷腿找專家”到“專家通過屏幕看皮疹”的轉(zhuǎn)變——這便是皮膚疾病遠(yuǎn)程診療帶來的變革。皮膚疾病因高度依賴視覺診斷（約80%的皮膚病可通過視診初判），天然適配遠(yuǎn)程診療模式；而5G高清影像、AI輔助診斷系統(tǒng)的成熟，更讓遠(yuǎn)程查房從“輔助手段”升級為“常規(guī)操作”。今天這場查房，我們聚焦一例由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的“帶狀皰疹合并糖尿病”患者。選擇這個病例，是因?yàn)樗湫头从沉诉h(yuǎn)程診療在“跨層級協(xié)作、多學(xué)科管理”中的價值：基層醫(yī)生通過遠(yuǎn)程平臺上傳患者皮疹動態(tài)影像、血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，上級醫(yī)院皮膚科、內(nèi)分泌科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)時聯(lián)動，既解決了患者“轉(zhuǎn)診難”，又避免了因延遲治療導(dǎo)致的神經(jīng)痛后遺癥風(fēng)險。接下來，我將以第一視角，從病例到護(hù)理全程展開，希望能為同行們呈現(xiàn)遠(yuǎn)程診療模式下，皮膚疾病護(hù)理的新邏輯與新細(xì)節(jié)。02病例介紹病例介紹患者張阿姨，68歲，退休教師，2025年3月12日由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)起遠(yuǎn)程會診。主訴：“左側(cè)腰背部疼痛6天，起水皰3天，加重1天?！爆F(xiàn)病史：患者6天前無誘因出現(xiàn)左側(cè)腰背部針刺樣疼痛，夜間加重，自行貼敷“止痛膏”無效；3天前疼痛部位出現(xiàn)紅斑，漸成簇集水皰，伴燒灼感；1天前水皰部分破潰，滲液增多，疼痛評分（NRS）達(dá)7分（10分制），社區(qū)醫(yī)生考慮“帶狀皰疹”，但因患者有2型糖尿病史（空腹血糖8-10mmol/L），擔(dān)心感染擴(kuò)散，故發(fā)起遠(yuǎn)程查房。既往史：糖尿病史10年，口服二甲雙胍0.5gtid，未規(guī)律監(jiān)測血糖；否認(rèn)高血壓、冠心病；無藥物過敏史。遠(yuǎn)程查體（社區(qū)醫(yī)生配合）：左側(cè)T10-T12神經(jīng)分布區(qū)可見片狀紅斑，上有簇集性水皰（部分破潰），皰液渾濁，周圍皮膚輕度紅腫；觸痛明顯，未觸及淋巴結(jié)腫大；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查（社區(qū)上傳）：空腹血糖9.2mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%；HS-CRP15mg/L（正常＜5）；皰疹病毒DNA檢測陽性（支持帶狀皰疹診斷）。當(dāng)前治療（社區(qū)已實(shí)施）：阿昔洛韋0.8gpoq4h（空腹），甲鈷胺0.5mgpotid營養(yǎng)神經(jīng)；局部予0.9%氯化鈉溶液濕敷，每日2次；未用激素及止痛藥（因患者拒絕口服西藥）。記得第一次通過遠(yuǎn)程平臺看到張阿姨腰部的皮疹時，高清畫面里水皰的張力、破潰處的滲液都清晰可見——這種“身臨其境”的視覺效果，讓我們能準(zhǔn)確判斷皮疹處于“急性期-滲出期”，而非單純紅斑期，這對后續(xù)護(hù)理措施的制定至關(guān)重要。12303護(hù)理評估護(hù)理評估基于遠(yuǎn)程診療的特殊性，我們的護(hù)理評估分為“線上采集”與“線下復(fù)核”兩部分：社區(qū)護(hù)士完成基礎(chǔ)評估后，通過電子病歷系統(tǒng)上傳，我們團(tuán)隊(duì)（皮膚科護(hù)士、糖尿病?？谱o(hù)士）線上補(bǔ)充提問，最后由社區(qū)護(hù)士現(xiàn)場驗(yàn)證。主觀資料1癥狀評估：患者主訴“疼痛像‘火燒+針扎’，晚上根本睡不著”（NRS7分）；瘙癢感不明顯，但破潰處“碰著衣服就疼”；無發(fā)熱、頭痛、惡心等全身癥狀。2心理狀態(tài)：“擔(dān)心水皰留疤”“怕糖尿病影響恢復(fù)”“覺得自己給子女添麻煩”（焦慮自評量表SAS評分52分，輕度焦慮）。3認(rèn)知水平：知道“帶狀皰疹是‘蛇纏腰’”，但認(rèn)為“水皰破了不能碰水”（誤區(qū)）；了解糖尿病需控糖，但“平時忙起來就忘記測血糖”。客觀資料皮膚?？圃u估：皮疹分布符合單側(cè)神經(jīng)節(jié)段性（T10-T12），水皰大小約0.5-1cm，部分融合，破潰面約3cm×4cm（社區(qū)護(hù)士用無菌透明敷料覆蓋測量）；周圍皮膚溫度稍高（37.8℃，對側(cè)36.5℃），提示輕度感染。生命體征：體溫36.8℃（未發(fā)熱），心率88次/分，血壓135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓120/75mmHg，可能與疼痛有關(guān)）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：空腹血糖9.2mmol/L（目標(biāo)應(yīng)控制在7mmol/L以下），白細(xì)胞及CRP升高提示存在感染。遠(yuǎn)程診療特需評估設(shè)備適配性：社區(qū)已配備4K攝像頭，患者家屬能熟練使用“健康云”APP上傳皮疹照片（每日2次，早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)，自然光下拍攝）。隨訪依從性：患者子女支持遠(yuǎn)程隨訪（女兒負(fù)責(zé)操作手機(jī)），但患者本人對“上傳隱私部位照片”有顧慮（已溝通“僅授權(quán)查房團(tuán)隊(duì)查看”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506結(jié)合評估結(jié)果，我們通過多學(xué)科討論（皮膚科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)），明確以下護(hù)理診斷：皮膚完整性受損（破潰面3cm×4cm）：與水皰破裂、糖尿病導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染擴(kuò)散/帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）：與糖尿病控制不佳、未規(guī)范使用止痛藥有關(guān)。急性疼痛（NRS7分）：與水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)炎癥有關(guān)。焦慮（SAS52分）：與皮疹外觀改變、擔(dān)心預(yù)后及疾病對生活的影響有關(guān)。知識缺乏（特定的）：缺乏帶狀皰疹急性期皮膚護(hù)理、糖尿病與皮膚病協(xié)同管理及遠(yuǎn)程隨訪的相關(guān)知識。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“7天內(nèi)控制急性期癥狀，降低PHN風(fēng)險”為核心目標(biāo)，制定了“遠(yuǎn)程指導(dǎo)+社區(qū)執(zhí)行+患者參與”的分層護(hù)理方案。目標(biāo)1：3天內(nèi)疼痛評分降至≤4分，7天內(nèi)≤2分措施：藥物干預(yù)：遠(yuǎn)程指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生加用加巴噴丁（起始300mgqn，根據(jù)疼痛緩解情況3天內(nèi)增至900mg/d），并解釋“小劑量起始可減少頭暈副作用”；阿昔洛韋改為靜脈滴注（0.5gq8h），因口服生物利用度僅15-30%，靜脈給藥更能控制病毒復(fù)制（患者無腎功能異常）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“經(jīng)皮電刺激儀（TENS）”（社區(qū)配備），每日2次，每次20分鐘（參數(shù)：頻率80Hz，強(qiáng)度以耐受為限）；教家屬“指壓鎮(zhèn)痛法”——用食指指腹輕壓疼痛區(qū)域周圍（避開皮疹），順時針打圈5分鐘，轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)2：7天內(nèi)破潰面無滲液，開始結(jié)痂措施：創(chuàng)面護(hù)理：遠(yuǎn)程演示“濕性愈合”操作：先用生理鹽水沖洗破潰面（社區(qū)護(hù)士操作），再覆蓋“銀離子藻酸鹽敷料”（吸收滲液+抗菌），外層用透明敷料固定（便于觀察）；指導(dǎo)家屬“若敷料滲液超過1/3需及時更換”（避免細(xì)菌滋生）?？靥菂f(xié)同：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案：二甲雙胍增至0.85gbid（餐后），加用利拉魯肽0.6mgqd（皮下注射），目標(biāo)空腹血糖≤7mmol/L，餐后2小時≤10mmol/L；社區(qū)護(hù)士每日遠(yuǎn)程監(jiān)測患者血糖（通過“健康云”上傳），我們團(tuán)隊(duì)實(shí)時反饋調(diào)整。目標(biāo)3：焦慮SAS評分降至≤45分措施：認(rèn)知干預(yù)：用“皮疹發(fā)展圖”向患者解釋“水皰破潰是病程自然階段，規(guī)范護(hù)理不會留疤”；展示既往類似病例（經(jīng)同意的匿名照片），說明“1-2周后水皰會結(jié)痂，神經(jīng)痛3個月內(nèi)多能緩解”。情感支持：安排“糖友+皰疹康復(fù)者”線上分享會（每周1次），讓患者聽到“我當(dāng)時比你還嚴(yán)重，現(xiàn)在早就好了”的真實(shí)經(jīng)歷；鼓勵家屬每日陪伴30分鐘（患者女兒主動提出“晚上陪媽聊天”）。目標(biāo)3：焦慮SAS評分降至≤45分（四）目標(biāo)4：患者掌握“3會”——會拍皮疹、會測血糖、會用敷料措施：遠(yuǎn)程教學(xué)：錄制“皮疹拍攝指南”短視頻（重點(diǎn)：自然光、距皮疹30cm、拍清邊界），讓患者女兒反復(fù)觀看；用“一步一圖”的手冊教患者“血糖試紙插入-采血-讀數(shù)”流程（患者視力正常，可獨(dú)立操作）?，F(xiàn)場考核：第3天遠(yuǎn)程抽查：患者上傳的皮疹照片清晰（能看到敷料邊緣是否滲液），血糖記錄完整（早中晚+睡前4次），社區(qū)護(hù)士反饋“患者能復(fù)述‘敷料滲液超過1/3要換’”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚疾病遠(yuǎn)程診療中，并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”依賴于“癥狀預(yù)警清單”的建立。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕凹t黃綠”三級預(yù)警：紅色預(yù)警（立即聯(lián)系上級醫(yī)院）體溫＞38.5℃（提示嚴(yán)重感染）；出現(xiàn)頭痛、嘔吐、面癱（提示播散性帶狀皰疹或累及顱神經(jīng)）。皮疹范圍超過原區(qū)域20%（提示病毒擴(kuò)散）；黃色預(yù)警（24小時內(nèi)遠(yuǎn)程復(fù)診）疼痛評分＞5分（可能進(jìn)展為PHN）；空腹血糖＞8mmol/L（連續(xù)2天）。破潰面滲液增多（呈膿性）或周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大（＞2cm）；綠色預(yù)警（社區(qū)自行處理）輕微頭暈（加巴噴丁副作用，指導(dǎo)“服藥后靜坐1小時”）；敷料邊緣輕微滲液（未超過1/3，社區(qū)護(hù)士更換外層敷料即可）。以張阿姨為例，第4天社區(qū)護(hù)士報告“患者晨起空腹血糖8.2mmol/L”（黃色預(yù)警），我們遠(yuǎn)程調(diào)整利拉魯肽至1.2mgqd，并指導(dǎo)“晚餐減少主食50g”；第5天血糖降至7.1mmol/L，成功解除預(yù)警。07健康教育健康教育遠(yuǎn)程診療的終極目標(biāo)是“讓患者成為自己的護(hù)理師”。我們分階段開展教育：急性期（住院1-7天）用藥教育：強(qiáng)調(diào)“阿昔洛韋需空腹服用（餐前1小時/餐后2小時）”“加巴噴丁不可突然停藥（需2周遞減）”；用“藥物日歷表”幫患者標(biāo)記服藥時間（患者女兒設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒）。皮膚保護(hù)：指導(dǎo)穿“絲綢材質(zhì)內(nèi)衣”（減少摩擦），避免“抓撓/熱敷”（可能加重炎癥）；洗澡時“溫水沖淋，避開皮疹區(qū)”（用防水敷料覆蓋破潰面）?；謴?fù)期（出院后1-4周）神經(jīng)修復(fù)：告知“甲鈷胺需持續(xù)服用1個月”，推薦“維生素B1+B12”聯(lián)合（食物補(bǔ)充：瘦肉、堅(jiān)果、綠葉菜）。PHN預(yù)防：若“皮疹消退后仍疼痛＞1個月”，需及時遠(yuǎn)程復(fù)診（可能需要神經(jīng)阻滯治療）。遠(yuǎn)程隨訪技巧照片上傳：固定“早8點(diǎn)”拍攝（晨起皮疹狀態(tài)最穩(wěn)定），用“標(biāo)尺貼”（社區(qū)提供）放在皮疹旁（輔助判斷面積變化）；問題反饋：鼓勵“有疑問隨時發(fā)文字/語音”（我們團(tuán)隊(duì)48小時內(nèi)回復(fù)），避免“攢問題等到復(fù)診”。張阿姨出院時說：“以前看病得坐車1小時去大醫(yī)院，現(xiàn)在在家就能讓專家盯著，心里踏實(shí)多了。”這句話讓我更確信：健康教育的核心，是讓患者從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”。01020308總結(jié)總結(jié)這場遠(yuǎn)程查房，讓我深刻體會到皮膚疾病診療的“三重轉(zhuǎn)變”：從“患者跑腿”到“數(shù)據(jù)跑路”，從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“精準(zhǔn)評估”，從“單一護(hù)理”到“多學(xué)科協(xié)同”。01回到張阿姨的案例：出院2周時，她通過遠(yuǎn)程平臺發(fā)來照片——皮疹已結(jié)痂，無新水皰，疼痛評分0分；1個月時，血糖穩(wěn)定在6-7