一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚感覺(jué)異常查房課件01前言前言作為在皮膚科臨床一線工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我常被患者這樣的描述觸動(dòng)：“護(hù)士，我這胳膊像被火燒，可摸上去又不燙”“腿上總像有螞蟻爬，抓又抓不到”“后背的皮膚一碰就疼，穿衣服都難受”……這些困擾患者數(shù)月甚至數(shù)年的“怪感覺(jué)”，正是皮膚感覺(jué)異常的典型表現(xiàn)。皮膚感覺(jué)異常（Paresthesia）是皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科及疼痛科的交叉性問(wèn)題，指皮膚在無(wú)外界刺激下出現(xiàn)的自發(fā)性異常感覺(jué)，如灼燒感、蟻行感、麻木感、刺痛感或觸覺(jué)過(guò)敏等。它既可能是皮膚本身神經(jīng)末梢敏感性增高的結(jié)果，也可能是系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿?、甲狀腺功能異常）、精神心理因素（如焦慮、抑郁）或局部神經(jīng)損傷（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛）的外在表現(xiàn)。據(jù)2023年《中國(guó)皮膚感覺(jué)異常診療共識(shí)》統(tǒng)計(jì)，門(mén)診中約15%的皮膚科患者主訴涉及感覺(jué)異常，其中40歲以上女性占比高達(dá)65%，且60%的患者因癥狀反復(fù)、診斷不清而伴隨焦慮情緒。前言今天的查房，我們將圍繞一例“反復(fù)雙下肢蟻行感伴灼燒感3月”的患者展開(kāi)。通過(guò)病例剖析、護(hù)理評(píng)估到干預(yù)的全流程梳理，希望能為大家理清皮膚感覺(jué)異常的護(hù)理思路——它不僅是“處理癥狀”，更是“理解患者”的過(guò)程。02病例介紹病例介紹患者王女士，48歲，家庭主婦，因“雙下肢蟻行感伴灼燒感3月，夜間加重1周”于2024年11月15日收入我科。主訴：3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙小腿前側(cè)皮膚蟻行感，偶有針刺樣疼痛，白天活動(dòng)時(shí)減輕，夜間靜臥時(shí)加重；近1周灼燒感從小腿蔓延至大腿，夜間需反復(fù)用冷水濕敷才能緩解，嚴(yán)重影響睡眠（日均睡眠＜4小時(shí)）?，F(xiàn)病史：患者3月前因兒子高考?jí)毫υ龃?，出現(xiàn)失眠、食欲減退；否認(rèn)局部皮膚外傷、感染史；曾在外院就診，查血常規(guī)、血糖（空腹5.8mmol/L）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L）均正常，下肢血管超聲未見(jiàn)血栓，腰椎MRI提示“輕度腰椎間盤(pán)突出（L4-L5）”，但神經(jīng)科會(huì)診排除腰椎病變引起的神經(jīng)壓迫癥狀；外院診斷“皮膚感覺(jué)異常（功能性？）”，予維生素B1、甲鈷胺口服，效果不明顯。病例介紹既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓病史；2年前因“乳腺結(jié)節(jié)”行微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；月經(jīng)周期規(guī)律（48歲未絕經(jīng)）。個(gè)人史：長(zhǎng)期在家操持家務(wù)，偶有下肢久站（每日約3-4小時(shí)）；無(wú)煙酒嗜好；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。專(zhuān)科查體：雙下肢皮膚外觀無(wú)異常（無(wú)紅斑、脫屑、色素沉著），皮溫正常；輕觸雙小腿前側(cè)皮膚（C7-T1神經(jīng)支配區(qū)）時(shí)患者訴“像被針扎”（觸覺(jué)過(guò)敏），用棉簽輕劃皮膚未見(jiàn)痛覺(jué)過(guò)敏區(qū)；雙下肢肌力、肌張力正常，膝腱反射對(duì)稱(chēng)引出。輔助檢查：入院后查神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）正常，排除周?chē)窠?jīng)病變；皮膚鏡檢查未見(jiàn)表皮/真皮結(jié)構(gòu)異常；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮），匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）12分（中重度睡眠障礙）。病例介紹王女士反復(fù)說(shuō)：“我這病查不出問(wèn)題，可難受是真的。別人總說(shuō)我‘想太多’，可半夜疼醒時(shí)，我真怕自己要瘋了……”她的疲憊與無(wú)助，是許多皮膚感覺(jué)異?；颊叩目s影——身體的“異常信號(hào)”與檢查的“正常結(jié)果”形成強(qiáng)烈矛盾，導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重，形成“癥狀-焦慮-癥狀加重”的惡性循環(huán)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是打開(kāi)患者“感覺(jué)異?！焙谙涞年P(guān)鍵。我們從“生物-心理-社會(huì)”多維度切入，不僅關(guān)注癥狀本身，更要挖掘背后的誘因與影響。主觀資料評(píng)估癥狀特征：通過(guò)“OLDCARTS”評(píng)估法（起病Onset、部位Location、持續(xù)時(shí)間Duration、性質(zhì)Character、加重/緩解因素Aggravate/Relieve、伴隨癥狀A(yù)ssociate、程度Severity、時(shí)間模式Timing），王女士的癥狀可總結(jié)為：雙下肢遠(yuǎn)端（小腿→大腿）自發(fā)性蟻行感+灼燒感，夜間靜息時(shí)加重（與注意力集中、環(huán)境安靜相關(guān)），冷水濕敷可短暫緩解（冷覺(jué)刺激抑制異常神經(jīng)沖動(dòng)），無(wú)麻木或肌力下降（排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累）。疼痛/不適評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），患者日間靜息時(shí)VAS3分（輕度），夜間靜息時(shí)VAS7分（重度）；觸誘發(fā)痛時(shí)VAS5分（中度）。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分52分（輕度焦慮），訪談中患者反復(fù)提及“擔(dān)心是癌癥前兆”“怕拖累家人”，并自述近1月因癥狀拒絕參加親友聚會(huì)（社會(huì)功能受損）?？陀^資料評(píng)估皮膚專(zhuān)科檢查：皮膚無(wú)破損、炎癥，溫度/濕度正常；淺感覺(jué)檢查（痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)）提示觸覺(jué)過(guò)敏（輕觸即痛），痛覺(jué)、溫度覺(jué)正常（與神經(jīng)病理性疼痛的“痛覺(jué)過(guò)敏”不同）。01神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌力、肌張力、腱反射正常，無(wú)感覺(jué)平面（排除脊髓病變）；神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常（排除周?chē)窠?jīng)損傷）。02實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血糖、甲狀腺功能、炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）正常，排除代謝性/炎癥性疾??；腰椎MRI無(wú)神經(jīng)根壓迫，排除骨科因素。03社會(huì)因素評(píng)估患者為家庭主婦，承擔(dān)主要家務(wù)，兒子剛上大學(xué)，丈夫工作繁忙，日常缺乏傾訴對(duì)象；發(fā)病前正值兒子高考關(guān)鍵期，長(zhǎng)期處于“高壓力-低支持”狀態(tài)。通過(guò)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)王女士的皮膚感覺(jué)異常是“神經(jīng)末梢敏感性增高+心理應(yīng)激”共同作用的結(jié)果——長(zhǎng)期壓力導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，皮膚神經(jīng)末梢閾值降低，輕微的神經(jīng)沖動(dòng)被放大為“蟻行”“灼燒”；而檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果帶來(lái)的“病恥感”和“不確定性”，又進(jìn)一步加重焦慮，形成惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷：2皮膚感覺(jué)異常：與神經(jīng)末梢敏感性增高、心理應(yīng)激相關(guān)（依據(jù)：患者主訴雙下肢蟻行感+灼燒感，觸覺(jué)過(guò)敏；神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，排除器質(zhì)性病變）。3焦慮：與癥狀反復(fù)、檢查無(wú)明確病因、社會(huì)支持不足相關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“擔(dān)心重病”“怕拖累家人”）。4睡眠型態(tài)紊亂：與夜間感覺(jué)異常加劇、焦慮情緒相關(guān)（依據(jù)：PSQI評(píng)分12分，日均睡眠＜4小時(shí)，需冷水濕敷緩解癥狀）。5知識(shí)缺乏：缺乏皮膚感覺(jué)異常的病因、干預(yù)方法及自我管理知識(shí)（依據(jù)：患者曾自行用熱水燙洗緩解癥狀（反而加重），對(duì)“功能性異常”認(rèn)知不足）。護(hù)理診斷這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：感覺(jué)異常引發(fā)焦慮，焦慮加重睡眠障礙，睡眠不足又降低痛閾，使感覺(jué)異常更明顯；而知識(shí)缺乏則導(dǎo)致患者采取錯(cuò)誤的緩解方式（如熱水燙洗），進(jìn)一步刺激皮膚神經(jīng)末梢。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“癥狀干預(yù)-心理支持-行為引導(dǎo)”三位一體的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是2周內(nèi)患者VAS評(píng)分降低至4分以下（夜間），SAS評(píng)分＜50分，PSQI評(píng)分＜7分（正常范圍），并掌握自我管理方法。皮膚感覺(jué)異常的干預(yù)環(huán)境與刺激控制：病房保持溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），避免毛毯、化纖衣物等粗糙織物接觸皮膚（減少觸覺(jué)刺激）；指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣褲，修剪指甲（防抓撓）。局部物理干預(yù)：根據(jù)患者“冷水濕敷有效”的反饋，建議用4-8℃冷毛巾（包裹保鮮袋防滴水）敷于患處，每次5-10分鐘（避免凍傷），每日3-4次；聯(lián)合低頻經(jīng)皮電刺激（TENS）治療（頻率2Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度），通過(guò)電流抑制異常神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)（治療后患者反饋“灼燒感像被‘蓋’住了”）。藥物輔助：與醫(yī)生協(xié)作，予加巴噴?。ㄆ鹗?00mg/晚，漸增至600mgbid）抑制神經(jīng)興奮性，同時(shí)補(bǔ)充維生素B1（10mgtid）、甲鈷胺（0.5mgtid）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；觀察藥物不良反應(yīng)（如頭暈、嗜睡），指導(dǎo)患者餐后服用，避免突然停藥。焦慮情緒的疏導(dǎo)認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：通過(guò)“癥狀日記”幫助患者記錄感覺(jué)異常的發(fā)作時(shí)間、誘因（如勞累、情緒波動(dòng)）、緩解方式，引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)“夜間靜息時(shí)癥狀重”與“注意力集中”的關(guān)聯(lián)；用“正?；奔夹g(shù)解釋?zhuān)骸澳纳窠?jīng)就像一臺(tái)‘靈敏度調(diào)得太高的收音機(jī)’，沒(méi)有外界信號(hào)時(shí)也會(huì)發(fā)出雜音，但這不是‘機(jī)器壞了’，而是‘靈敏度需要調(diào)整’”。社會(huì)支持強(qiáng)化：聯(lián)系患者丈夫參與查房，講解“心理應(yīng)激與軀體癥狀”的關(guān)系，指導(dǎo)其每日留30分鐘傾聽(tīng)患者傾訴；鼓勵(lì)患者加入“皮膚感覺(jué)異?；加讶骸?，分享他人康復(fù)經(jīng)驗(yàn)（如“李姐的蟻行感3個(gè)月后緩解，現(xiàn)在通過(guò)正念訓(xùn)練控制得很好”）。睡眠型態(tài)的改善睡眠環(huán)境優(yōu)化：病房夜間調(diào)暗燈光（≤30lux），關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音（僅保留必要報(bào)警）；指導(dǎo)患者睡前1小時(shí)避免看手機(jī)（減少藍(lán)光刺激），用溫水泡腳（40℃，15分鐘）放松下肢。放松訓(xùn)練：每日19:00-19:30帶領(lǐng)患者進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松），配合4-7-8呼吸法（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒）；夜間癥狀發(fā)作時(shí)，指導(dǎo)患者用“注意力轉(zhuǎn)移法”（聽(tīng)輕音樂(lè)、數(shù)呼吸次數(shù)）替代“反復(fù)檢查皮膚”的強(qiáng)迫行為。知識(shí)缺乏的教育疾病知識(shí)科普：用圖示講解皮膚神經(jīng)末梢的功能，說(shuō)明“感覺(jué)異?！倨髻|(zhì)性病變”；解釋“熱水燙洗會(huì)擴(kuò)張血管，加重神經(jīng)末梢充血，反而讓異常感覺(jué)更明顯”，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知。自我管理技巧：教會(huì)患者用“輕拍代替抓撓”（刺激強(qiáng)度低于抓撓）、“冷敷計(jì)時(shí)法”（避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間冷敷）；強(qiáng)調(diào)“加巴噴丁需規(guī)律服用，起效需1-2周，不能因短期無(wú)效自行停藥”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚感覺(jué)異常雖無(wú)直接生命危險(xiǎn)，但若干預(yù)不當(dāng)，可能引發(fā)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察：皮膚破損與感染觀察要點(diǎn)：每日檢查皮膚有無(wú)抓痕、紅腫、滲出；詢(xún)問(wèn)患者“是否因瘙癢/疼痛忍不住抓撓”。護(hù)理措施：若出現(xiàn)抓痕，予0.5%聚維酮碘消毒，覆蓋無(wú)菌敷料；指導(dǎo)患者戴棉質(zhì)手套睡眠（防無(wú)意識(shí)抓撓）；告知“皮膚破損后易繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)紅腫熱痛需及時(shí)就醫(yī)”。抑郁情緒進(jìn)展觀察要點(diǎn)：關(guān)注患者是否出現(xiàn)“興趣減退”（如拒絕參與活動(dòng)）、“自責(zé)自罪”（如“我這病治不好，拖累全家”）、“早醒”（比平時(shí)早醒2小時(shí)以上）。護(hù)理措施：若SAS評(píng)分＞60分或出現(xiàn)抑郁傾向（如情緒持續(xù)低落2周以上），及時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診；鼓勵(lì)患者記錄“積極事件”（如“今天感覺(jué)異常時(shí)間減少了1小時(shí)”），強(qiáng)化正性體驗(yàn)。藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：加巴噴丁常見(jiàn)頭暈、嗜睡（尤其起始階段），甲鈷胺可能引起胃腸道不適（惡心、食欲減退）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者用藥后避免突然站立（防跌倒）；若頭暈明顯，可調(diào)整為睡前服用；甲鈷胺建議隨餐服用，減輕胃腸刺激。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)榛颊咧贫藗€(gè)性化健康教育方案，重點(diǎn)圍繞“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)”：疾病知識(shí)解釋皮膚感覺(jué)異常的“功能性”特點(diǎn)：“您的神經(jīng)沒(méi)有器質(zhì)性損傷，而是處于‘過(guò)度敏感’狀態(tài)，通過(guò)調(diào)整生活方式和情緒，完全可以恢復(fù)正常?！睆?qiáng)調(diào)“癥狀反復(fù)是正常的”：“就像感冒可能會(huì)反復(fù)，只要及時(shí)干預(yù)，不會(huì)越來(lái)越重。”日常護(hù)理皮膚保護(hù)：避免使用刺激性沐浴露（選擇pH5.5-7的溫和型），洗澡水溫≤38℃（過(guò)熱會(huì)刺激神經(jīng)）；冬季使用保濕乳（含神經(jīng)酰胺、角鯊?fù)椋┍３制つw屏障功能。活動(dòng)與休息：避免久站（每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘），睡前抬高下肢15-20分鐘（促進(jìn)血液回流）；白天增加適度運(yùn)動(dòng)（如快走30分鐘/日），幫助調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。用藥指導(dǎo)加巴噴丁需按醫(yī)囑逐漸減量（每3天減100mg），不可突然停藥（可能引發(fā)撤藥反應(yīng)如頭痛、焦慮）；若漏服藥物，距下次服藥時(shí)間＞4小時(shí)可補(bǔ)服，否則跳過(guò)（避免劑量疊加）。心理調(diào)適推薦“正念冥想”APP（如潮汐、Headspace），每日10分鐘練習(xí)“專(zhuān)注呼吸”；建立“社會(huì)支持網(wǎng)”：每周與親友通話2次，參加社區(qū)手工班（轉(zhuǎn)移注意力）。隨訪計(jì)劃出院后1周、1月、3月門(mén)診隨訪，復(fù)查SAS、PSQI評(píng)分及癥狀VAS評(píng)分；1若出現(xiàn)“感覺(jué)異常范圍擴(kuò)大”“出現(xiàn)麻木/肌力下降”“情緒持續(xù)低落”，立即就診。2王女士出院時(shí)說(shuō)：“原來(lái)這病不是‘治不好’，是我沒(méi)找對(duì)方法?，F(xiàn)在我知道怎么和它‘和平共處’了。”她的笑容，是對(duì)護(hù)理工作最好的肯定。308總結(jié)總結(jié)皮膚感覺(jué)異常是“小癥狀、大問(wèn)題”——它不僅是神經(jīng)末梢的“誤報(bào)”，更是身體發(fā)出的“情緒信號(hào)”。本次查房中，我們通過(guò)“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的閉環(huán)管理