一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚微循環(huán)檢測(cè)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我習(xí)慣性地摸了摸口袋里的皮膚微循環(huán)檢測(cè)儀操作手冊(cè)——這是上周剛更新的2025版指南配套工具。窗外的梧桐葉在秋風(fēng)里沙沙作響，像極了去年冬天那位銀屑病患者復(fù)診時(shí)，手指腹上脫屑的聲音。作為從事皮膚護(hù)理12年的老護(hù)士，我越來越深切地感受到：皮膚不僅是人體最大的器官，更是觀察全身微循環(huán)狀態(tài)的"窗口"。皮膚微循環(huán)，這個(gè)由微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈組成的精密網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)著皮膚90%的營(yíng)養(yǎng)供給、代謝廢物排出和溫度調(diào)節(jié)功能。當(dāng)我在門診遇到反復(fù)不愈的糖尿病足潰瘍患者，或是病房里紅斑鱗屑反復(fù)的銀屑病患者時(shí)，總能在皮膚鏡下看到相似的"信號(hào)"——毛細(xì)血管袢形態(tài)扭曲、血流速度減慢、紅細(xì)胞聚集。這些細(xì)微的改變，往往早于肉眼可見的皮膚損害出現(xiàn)，卻常被忽視。前言2025年，皮膚微循環(huán)檢測(cè)技術(shù)已從實(shí)驗(yàn)室走向臨床一線：激光多普勒血流儀能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)皮膚血流灌注量（單位：PU），皮膚共聚焦顯微鏡可觀察到單個(gè)毛細(xì)血管袢的直徑（正常約8-15μm），甲襞微循環(huán)觀測(cè)則通過無創(chuàng)放大技術(shù)（通常100-200倍）呈現(xiàn)指尖微循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化。今天的查房，我們將通過一個(gè)典型病例，探討如何將這些檢測(cè)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為護(hù)理決策，讓"看不見的循環(huán)"成為"摸得著的護(hù)理"。02病例介紹病例介紹"李女士，今天感覺小腿的灼熱感有沒有減輕？"晨間護(hù)理時(shí)，我輕拍了拍3床患者的手背。她是我們科上周新收的48歲女性，主因"雙下肢紅斑伴脫屑5年，加重1月"入院。翻開她的病歷，主訴很典型：5年前無誘因出現(xiàn)雙小腿散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，冬重夏輕，自行外用"激素軟膏"（具體不詳）后可緩解，但近1月因工作壓力大，皮疹蔓延至大腿，伴明顯瘙癢、灼熱，夜間難以入睡。既往史中，她有10年橋本甲狀腺炎病史，無糖尿病、高血壓；生活習(xí)慣方面，長(zhǎng)期久坐（辦公室文職）、睡眠質(zhì)量差（平均每日5小時(shí)）、飲食偏辛辣。查體時(shí)，我戴上無菌手套觸診她的皮膚：雙下肢可見片狀浸潤(rùn)性紅斑，邊界清楚，表面鱗屑厚積，刮除后可見"薄膜現(xiàn)象"（典型銀屑病體征），左小腿脛前區(qū)有3處0.5cm×0.8cm大小的抓痕，局部皮溫較對(duì)側(cè)高1.2℃（紅外測(cè)溫儀測(cè)量）。病例介紹更關(guān)鍵的是微循環(huán)檢測(cè)結(jié)果——入院當(dāng)天我們用激光多普勒血流儀檢測(cè)了皮損區(qū)與正常皮膚的血流灌注：皮損區(qū)為18.7PU（正常皮膚為32.5PU），甲襞微循環(huán)觀測(cè)顯示毛細(xì)血管袢數(shù)目減少（正常7-10支/視野，她僅4支），管袢長(zhǎng)度縮短（正常0.2-0.5mm，她約0.15mm），血流速度呈"粒流"（正常為"線流"）。"護(hù)士，我這腿是不是沒救了？"昨天換藥時(shí)，李女士盯著自己小腿上的紅斑輕聲問。她的手指因?yàn)榉磸?fù)抓撓，甲緣有明顯的倒刺，這讓我想起上個(gè)月科里的護(hù)理查房——當(dāng)患者的微循環(huán)處于"低灌注-高代謝"的惡性循環(huán)時(shí)，單純的外用藥往往效果有限，必須從改善局部循環(huán)入手。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士的情況，我們從"生理-心理-社會(huì)"三個(gè)維度展開了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估是基礎(chǔ)。除了皮膚專科體征，我們重點(diǎn)關(guān)注微循環(huán)相關(guān)指標(biāo)：①皮膚溫度：皮損區(qū)與正常皮膚溫差（左小腿+1.2℃，右小腿+0.8℃）提示局部炎癥反應(yīng)活躍；②血流灌注：激光多普勒顯示皮損區(qū)僅為正常區(qū)的57%，說明微循環(huán)灌注不足；③甲襞微循環(huán)：管袢數(shù)目減少、形態(tài)扭曲（呈"鹿角型"）、血流速度減慢（粒流持續(xù)時(shí)間占比60%），這些都提示全身微循環(huán)存在慢性損傷；④皮膚屏障功能：經(jīng)表皮失水量（TEWL）檢測(cè)為35g/hm2（正常<15），說明屏障受損嚴(yán)重，進(jìn)一步加劇水分丟失和炎癥滲透。心理評(píng)估讓我看到了"壓力"這個(gè)隱形推手。李女士是家中長(zhǎng)女，既要照顧70歲患阿爾茨海默病的母親，又要應(yīng)對(duì)部門績(jī)效考核，SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮）。她坦言："一到半夜腿癢得厲害，就想起明天要交的報(bào)表，越急越抓，越抓越癢。"這種"焦慮-搔抓-炎癥"的惡性循環(huán)，正在加重微循環(huán)障礙——研究顯示，應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺分泌增加，會(huì)導(dǎo)致皮膚微動(dòng)脈收縮，血流減少30%-50%。護(hù)理評(píng)估社會(huì)評(píng)估則指向了生活方式干預(yù)的必要性。她的工作性質(zhì)決定了每天靜坐時(shí)間超8小時(shí)，下肢靜脈回流本就不暢；飲食中辣椒、咖啡的攝入量是推薦量的2倍，這些都可能通過刺激血管活性物質(zhì)（如組胺、前列腺素）釋放，加重微循環(huán)紊亂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與微循環(huán)障礙導(dǎo)致的皮膚營(yíng)養(yǎng)供給不足、屏障功能破壞有關(guān)（依據(jù)：皮損區(qū)TEWL升高、抓痕存在、鱗屑厚積）；急性疼痛（灼熱感）：與炎癥因子（如前列腺素E2、緩激肽）釋放、微循環(huán)淤滯引起的組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：患者主訴"燒灼感明顯"，VAS評(píng)分4分）；焦慮：與疾病反復(fù)、外觀改變及生活質(zhì)量下降有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問"能否根治"）；知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏皮膚微循環(huán)與疾病轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性知識(shí)及自我護(hù)理技能（依據(jù)：自述"以為擦藥膏就能好，沒想到要管微循環(huán)"）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——微循環(huán)障礙是"因"，皮膚損傷和疼痛是"果"，而焦慮和知識(shí)缺乏又反過來加重"因"，形成惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)很明確：2周內(nèi)改善皮損區(qū)微循環(huán)（激光多普勒血流灌注提升至25PU以上），緩解疼痛（VAS≤2分），焦慮評(píng)分降至45分以下，并教會(huì)患者3項(xiàng)自我監(jiān)測(cè)微循環(huán)的方法。改善微循環(huán)的針對(duì)性措施物理干預(yù)：從"外"激活循環(huán)每天上午10點(diǎn)和下午3點(diǎn)，我們?yōu)槔钆窟M(jìn)行30分鐘的低頻脈沖電療（參數(shù)：頻率2Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度）。這種療法通過刺激局部神經(jīng)末梢，促進(jìn)血管內(nèi)皮舒張因子（如NO）釋放，從而擴(kuò)張微動(dòng)脈。治療后30分鐘復(fù)測(cè)激光多普勒，血流灌注平均提升了4.2PU。同時(shí)，我們指導(dǎo)她每坐1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘，做"踝泵運(yùn)動(dòng)"（勾腳-伸腳，每組10次），利用肌肉泵促進(jìn)下肢靜脈回流——3天后她反饋"小腿沒那么沉了"。局部護(hù)理：從"內(nèi)"修復(fù)屏障換藥時(shí)，我們摒棄了傳統(tǒng)的"暴力揭除鱗屑"，改用生理鹽水紗布濕敷10分鐘軟化鱗屑，再用棉簽輕掃。針對(duì)抓痕處，選擇含神經(jīng)酰胺（修復(fù)屏障）和肝素鈉（改善微循環(huán)）的軟膏，薄薄涂抹后用透氣敷料覆蓋——既避免摩擦，又能通過藥物滲透擴(kuò)張毛細(xì)血管。連續(xù)5天換藥后，TEWL降至28g/hm2，抓痕開始結(jié)痂。改善微循環(huán)的針對(duì)性措施系統(tǒng)支持：從"根"調(diào)節(jié)代謝營(yíng)養(yǎng)科為她定制了低組胺飲食（避免辛辣、酒精、發(fā)酵食品），增加富含ω-3脂肪酸的深海魚（如三文魚）和維生素E（如堅(jiān)果）——這些成分能抑制炎癥因子釋放，改善紅細(xì)胞變形能力。同時(shí)，針對(duì)她的橋本甲狀腺炎，我們配合內(nèi)分泌科監(jiān)測(cè)TSH水平（目前3.8mIU/L，接近正常上限），因?yàn)榧谞钕俟δ軠p退會(huì)導(dǎo)致全身代謝減慢，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙。緩解疼痛與焦慮的人文關(guān)懷疼痛管理上，除了物理治療，我們教她用"冷敷-分心"法：瘙癢發(fā)作時(shí)，取4℃冷毛巾敷在皮損區(qū)（每次不超過5分鐘），同時(shí)聽輕音樂（她選了《雨的印記》）。第一天她嘗試后說："冷敷的涼感能壓過癢，音樂一響，我就沒想報(bào)表的事了。"焦慮干預(yù)更需要"慢功夫"。每天下午治療后，我會(huì)陪她在走廊散步10分鐘，聊她喜歡的越?。ㄋ謾C(jī)屏保是《梁山伯與祝英臺(tái)》）。當(dāng)她提到"怕同事看到腿上的疹子"時(shí)，我拿出手機(jī)給她看去年一位銀屑病患者的康復(fù)對(duì)比照——從全身泛發(fā)到僅留淡色斑，關(guān)鍵就是堅(jiān)持微循環(huán)管理。這種"真實(shí)案例共情"比單純說教更有效，3天后她的SAS評(píng)分降到了48分。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚微循環(huán)障礙最常見的并發(fā)癥是感染和潰瘍進(jìn)展，我們重點(diǎn)關(guān)注3個(gè)"信號(hào)"：顏色變化：正常皮膚微循環(huán)充足時(shí)呈淡粉色，若皮損區(qū)出現(xiàn)暗紫色（提示淤血）或蒼白色（提示缺血），需立即報(bào)告醫(yī)生。李女士入院第4天，左小腿抓痕處局部泛紅加重，邊界不清，我們用皮膚鏡觀察到毛細(xì)血管周圍有中性粒細(xì)胞聚集（提示早期感染），立即調(diào)整外用藥為含莫匹羅星的復(fù)合軟膏，24小時(shí)后紅腫消退。溫度異常：每天早晚用紅外測(cè)溫儀測(cè)量皮損區(qū)與對(duì)側(cè)正常皮膚溫差，若差值超過1.5℃（入院時(shí)最高1.2℃），可能提示炎癥加劇或感染。我們?yōu)槔钆拷⒘?溫度-癥狀"記錄表，她自己也學(xué)會(huì)了用家用電子體溫計(jì)簡(jiǎn)單比對(duì)（雖然精度稍差，但能捕捉趨勢(shì)）。感覺改變：微循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí)，患者可能出現(xiàn)"襪套樣"麻木或刺痛。李女士從未出現(xiàn)這種情況，但我們?nèi)栽谛讨袕?qiáng)調(diào)："如果覺得腿像戴了緊襪子，或者摸起來木木的，一定要馬上說。"07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床邊整理衣物，忽然抬頭問我："護(hù)士，回家后我怎么知道微循環(huán)有沒有變好？"這正是健康教育的核心——把"被動(dòng)護(hù)理"轉(zhuǎn)為"主動(dòng)監(jiān)測(cè)"。我們?yōu)樗郎?zhǔn)備了"三看一測(cè)"手冊(cè)：看顏色：洗澡后觀察皮損區(qū)是否從暗紅轉(zhuǎn)為淡紅（提示血流增加）；看脫屑：鱗屑變薄、易脫落是屏障修復(fù)的信號(hào)（正常皮膚代謝周期28天，修復(fù)期可能延長(zhǎng)至42天，別著急）；看甲襞：用放大鏡（10倍即可）觀察指甲根部皮膚，若毛細(xì)血管從"模糊一片"變得"清晰成排"，說明微循環(huán)改善；測(cè)溫度：每天固定時(shí)間（如晨起）用電子體溫計(jì)測(cè)皮損區(qū)與對(duì)側(cè)，溫差控制在0.5℃以內(nèi)為理想。健康教育此外，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了"三個(gè)避免"：避免長(zhǎng)時(shí)間站立/靜坐（每小時(shí)活動(dòng)5分鐘）、避免過熱環(huán)境（洗澡水溫<40℃）、避免用力搔抓（癢時(shí)輕拍或冷敷）。最后，我把自己的聯(lián)系方式寫在手冊(cè)扉頁："有問題隨時(shí)發(fā)消息，我們一起盯著你的微循環(huán)。"08總結(jié)總結(jié)收拾查房資料時(shí)，李女士的出院評(píng)估表靜靜躺在桌上：激光多普勒血流灌注26.3PU（達(dá)標(biāo)），VAS評(píng)分1分，SAS評(píng)分42分，甲襞微循環(huán)管袢數(shù)目增至6支/視野——這些數(shù)字背