一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學皮膚疾病光療查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，光療已從皮膚疾病治療的“輔助手段”躍升為多個病種的一線方案。作為一名從業(yè)十余年的皮膚科護士，我見證了光療技術從“廣譜UVB的粗獷應用”到“308準分子激光精準靶向”的迭代，更深刻體會到“光療不僅是照光，更是一場醫(yī)患共同參與的‘皮膚修復對話’”。當前，銀屑病、白癜風、特應性皮炎等慢性炎癥性皮膚病的發(fā)病率逐年攀升，患者對“高效、低副作用、可長期維持”的治療需求日益迫切。光療憑借其“局部作用為主、系統(tǒng)影響小”的優(yōu)勢，成為這類患者的“生命線”——數(shù)據(jù)顯示，2024年我科光療門診量較2019年增長178%，其中銀屑病患者占比62%，白癜風占28%，特應性皮炎及其他占10%。但光療絕非“一照了之”：不同波長的選擇（如窄譜UVB、UVA1、308nm準分子）、劑量的個體化調整、并發(fā)癥的預防與處理，乃至患者心理狀態(tài)的干預，都需要護理團隊深度參與。前言今天的查房，我們以一例“中重度斑塊型銀屑病光療全程管理”為切入點，從病例到護理全流程復盤，既是對臨床經(jīng)驗的總結，更是為了探索“2025年光療護理的核心——精準、人文與全程照護”。02病例介紹病例介紹先帶大家認識今天的主角：王XX，男，38歲，程序員，2024年12月10日因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢5年，加重1月”入院。患者5年前無誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，外院診斷“銀屑病”，予外用藥（卡泊三醇、鹵米松）及口服阿維A治療，癥狀反復。近1月因加班熬夜、壓力增大，皮損擴散至四肢、頭皮，瘙癢劇烈，夜間影響睡眠，自行停用阿維A（因擔心肝損），遂來我院。查體：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP120/75mmHg；全身皮膚可見彌漫性紅斑，以軀干、四肢伸側為著，邊界清楚，上覆厚層鱗屑，部分融合成大片斑塊，頭皮可見束狀發(fā)，指甲未見頂針樣凹陷；PASI評分（銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)）12分（中重度）；皮膚?？茩z查：皮膚干燥，無滲出、感染；光敏試驗（-），肝腎功能、血常規(guī)未見異常。病例介紹治療方案：考慮患者有系統(tǒng)用藥禁忌（拒絕繼續(xù)阿維A，暫未達生物制劑使用指征），予窄譜UVB（NB-UVB）光療，初始劑量0.3J/cm2（根據(jù)Fitzpatrick皮膚分型Ⅱ型設定），每周3次（周一、三、五），同時輔以保濕劑（神經(jīng)酰胺乳膏）、抗組胺藥（左西替利嗪）緩解瘙癢?！八麃淼臅r候，領口、袖口都沾著白色鱗屑，說話時一直撓手臂，眼神里全是焦慮?！边@是我對他的第一印象。而今天（2025年3月10日）復查時，他的PASI評分已降至2分，軀干僅留淡褐色色素沉著，笑著說“終于能睡整覺了”——這正是光療護理的意義所在。03護理評估護理評估面對光療患者，護理評估需貫穿“治療前-中-后”全程，重點關注生理、心理、社會三重維度。治療前評估（關鍵：確定光療適應性與風險）皮膚基礎狀態(tài)：通過視診、觸診評估皮損面積（BSA）、厚度、有無滲出/感染（本例BSA35%，斑塊厚度2-3mm，無感染）；檢測皮膚屏障功能（經(jīng)表皮失水量TEWL升高至35g/hm2，提示屏障受損）。光敏感性：詢問既往日曬/光療史（患者曾自行用家用UVB儀，因劑量不當導致背部紅斑，停藥2周）；行光斑貼試驗（-），排除光過敏。系統(tǒng)狀態(tài)：檢查肝腎功能（本例正常）、甲狀腺功能（正常），排除光療禁忌（如紅斑狼瘡、卟啉?。?。治療中評估（核心：動態(tài)調整與安全監(jiān)測）光照反應：每次照光后30分鐘觀察皮膚反應（紅斑程度、有無水皰），記錄最小紅斑量（MED）；本例第3次照光后背部出現(xiàn)Ⅰ度紅斑（淡紅，24小時消退），第5次劑量增至0.45J/cm2后未加重。癥狀變化：每日評估瘙癢程度（VAS評分從7分降至3分）、睡眠質量（從“每晚醒3次”到“一覺到天亮”）。治療后評估（重點：維持效果與長期管理）皮損轉歸：4周后復查PASI評分（從12降至5），8周后降至2，提示光療有效。心理狀態(tài)：通過焦慮自評量表（SAS）評估，患者初始得分52分（輕度焦慮），8周后降至38分（正常）?！霸u估不是表格上的打鉤，是‘用眼睛看、用手摸、用耳朵聽’。”比如王XX第一次照光前反復問“會不會致癌”，這提示我們需重點關注他的心理顧慮；而他說“晚上癢得想抓出血”，則提醒我們保濕和止癢是初期護理關鍵。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，本例患者的核心問題可歸納為：皮膚完整性受損與銀屑病斑塊、搔抓相關：依據(jù)為全身彌漫性紅斑鱗屑，TEWL升高，VAS瘙癢評分7分。焦慮與疾病反復、光療認知不足相關：依據(jù)為SAS評分52分，反復詢問“光療副作用”“能否根治”。知識缺乏（光療相關）與首次規(guī)范光療經(jīng)歷缺失相關：依據(jù)為患者曾自行使用家用光療儀致紅斑，對“劑量調整邏輯”“防護要點”不了解。潛在并發(fā)癥（光療相關）如紅斑、水皰、皮膚干燥：依據(jù)為銀屑病本身皮膚屏障受損，光療可能誘發(fā)或加重。32145護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：皮膚受損引發(fā)瘙癢，瘙癢加劇搔抓，搔抓又破壞皮膚完整性，形成惡性循環(huán)；而焦慮則可能降低治療依從性，影響效果。因此，護理需“多線作戰(zhàn)”，既要修復皮膚，也要安撫心理。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“2周內瘙癢VAS≤4分、4周內PASI≤6分、8周內建立光療認知”的階段性目標，并實施個體化措施。皮膚完整性修復與瘙癢管理010203基礎護理：每日溫水清潔（水溫32-35℃），避免肥皂；清潔后3分鐘內涂抹神經(jīng)酰胺乳膏（厚涂，尤其是鱗屑脫落處），減少TEWL。光療協(xié)同：照光前2小時避免涂藥（防止藥物吸收紫外線增加刺激），照光后30分鐘待皮膚冷卻再涂保濕劑；針對厚斑塊（如背部），照光前用軟毛刷輕刷鱗屑（減少遮擋，提高光滲透）。止癢干預：指導“拍打代替搔抓”，瘙癢劇烈時冷敷（4℃濕毛巾，每次10分鐘）；口服左西替利嗪固定睡前服用（改善睡眠），聯(lián)合窄譜UVB的抗炎作用，2周后VAS評分降至3分。焦慮情緒緩解010203認知重建：用“光療劑量調整手冊”（附紅斑分級圖譜）向患者解釋“為什么劑量要逐步增加”“Ⅰ度紅斑是正常反應”，結合他既往自行照光致紅斑的經(jīng)歷，對比“規(guī)范光療”與“盲目照光”的區(qū)別。社會支持：邀請其妻子參與宣教，指導她“夜間幫他拍背止癢”“記錄瘙癢發(fā)作時間”，家庭參與后患者自述“感覺不是一個人在扛”。正向反饋：每周展示PASI評分變化圖（從12→10→8→…），用可視化數(shù)據(jù)增強信心；第4周他說“看到紅斑變淡，我信你們了”。光療知識強化操作指導：示范“如何正確佩戴護目鏡（覆蓋眼眶，無漏光）”“生殖器遮擋（鉛布需完全覆蓋）”；模擬照光姿勢（背部、四肢充分暴露，避免折疊皮膚）。應急處理：發(fā)放“光療反應自查卡”（附紅斑/水皰分級及處理建議），如“淡紅斑（Ⅰ度）無需處理，灼熱感明顯可冷敷；暗紅色斑（Ⅱ度）需暫停1次，聯(lián)系護士調整劑量”。長期管理：教會他“在家用電子秤記錄體重”（劑量需根據(jù)體表面積調整），“用手機拍皮損對比照”（每月1次，上傳至隨訪系統(tǒng)）。這些措施并非“一刀切”。比如王XX是程序員，習慣用圖表理解信息，我們就用“劑量-紅斑-療效”折線圖替代文字；他擔心輻射影響生育，我們專門聯(lián)系男科醫(yī)生確認“生殖器遮擋下無影響”——護理的溫度，藏在“個體化”里。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理光療雖安全，但并發(fā)癥不可忽視。本例患者治療期間曾出現(xiàn)2次輕度反應，我們的應對經(jīng)驗值得總結。常見并發(fā)癥及觀察要點急性反應（照光后24-72小時）：紅斑（最常見）：Ⅰ度（淡紅，24小時消退）、Ⅱ度（暗紅，伴灼熱，48-72小時消退）、Ⅲ度（水皰、脫屑）。瘙癢加重（光療初期，因炎癥因子釋放）。慢性反應（長期治療后）：皮膚干燥（TEWL持續(xù)升高）、色素沉著（UVB誘導黑色素生成）。潛在風險：長期大劑量可能增加光老化、皮膚癌風險（但NB-UVB致癌性遠低于傳統(tǒng)UVB）。本例并發(fā)癥處理事件1：第5次照光后，患者背部出現(xiàn)Ⅱ度紅斑（暗紅，觸痛）。處理：立即暫停1次光療，劑量維持0.45J/cm2（不增加）；指導冷敷（每次10分鐘，每日3次），加涂含積雪草提取物的修復乳（抗炎）；48小時后紅斑消退，第7次照光時劑量調整為0.48J/cm2（小幅度增加）。事件2：第3周，患者訴“皮膚緊繃感明顯”。處理：檢測TEWL升至40g/hm2（基線35），調整保濕方案為“早神經(jīng)酰胺乳膏+晚尿素乳膏（10%濃度）”，增加照光后冷敷（緩解熱損傷）；1周后緊繃感消失，TEWL降至32?！安l(fā)癥不可怕，怕的是觀察不及時?！蔽覀円笞o士每次照光后與患者面對面交流5分鐘——“今天照完有哪里不舒服？”“癢的位置變了嗎？”這些看似隨意的對話，往往能捕捉到早期反應。07健康教育健康教育光療效果的60%取決于“患者的依從性”，而健康教育是依從性的基石。我們的教育分“三階段”推進：治療前（建立信任期）核心內容：光療原理（UVB抑制T細胞活化，減少炎癥）、療程（通常8-12周）、可能的反應（“前2周可能更癢，是正常現(xiàn)象”）。工具輔助：播放科室自制的“光療全過程”動畫（從換衣、戴護具、照光到術后護理），王XX看完說“原來不是進去隨便照照，步驟這么多”。治療中（行為固化期）重點指導：防護細節(jié)：“護目鏡必須遮住太陽穴，上次看到你左邊留了條縫”“鉛布要裹住陰囊，不是隨便搭在上面”。生活方式：“避免熬夜（23點前睡），壓力大時試試冥想（教你用呼吸放松法）”“忌煙酒（酒精會加重皮膚干燥）”?；臃答仯好恐茏尰颊邚褪觥敖裉煺展獾膭┝渴嵌嗌伲繛槭裁幢壬现芨?？”，錯誤時及時糾正（王XX曾誤以為“劑量越大好得越快”，經(jīng)解釋后理解“個體化調整更安全”）。治療后（維持鞏固期）長期管理：減光方案：PASI≤2分時，改為每周2次→每周1次→每2周1次（預防復發(fā)）。復發(fā)預警：“如果3天內出現(xiàn)3處以上新紅斑，或原部位瘙癢加重，立即聯(lián)系我們”。心理支持：加入“銀屑病光療患者群”，定期邀請醫(yī)生直播答疑（王XX現(xiàn)在是群里的“老患者”，常鼓勵新人“堅持照，我就是例子”）。教育不是“填鴨式灌輸”，而是“雙向對話”。王XX曾問“為什么我同事用308激光好得更快？”，我們沒有簡單說“適合你的就是最好的”，而是對比了NB-UVB（面積大、成本低）與308激光（精準、價格高）的適用場景，幫他理解“選擇是基于病情和需求”。08總結總結從王XX的案例看，光療護理的核心是“精準+人文”：精準在于根據(jù)皮膚類型、皮損狀態(tài)動態(tài)調整劑量，人文在于關注患者的焦慮、瘙癢等“非皮損癥狀”。2025年的光療護理，已從“操作執(zhí)行”升級為“全程管理”——從治療前的風險評估，到治療中的反應觀察，再到治療后的維持指導，每個環(huán)節(jié)都需要護士