一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)植皮手術(shù)查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理視角回望，皮膚缺損修復(fù)領(lǐng)域的技術(shù)迭代從未停止。從傳統(tǒng)自體刃厚皮片移植到今天的微粒皮+異體皮混合移植、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）聯(lián)合自體薄皮片覆蓋，再到3D生物打印皮膚的臨床初探，植皮手術(shù)的“工具箱”越來越豐富。但作為一線護(hù)理人員，我始終記得導(dǎo)師說過的那句話：“再精妙的手術(shù)，若沒有全程精細(xì)化的護(hù)理護(hù)航，皮片也活不過72小時(shí)?！边@次查房的病例，是一位32歲的火焰燒傷患者。他入院時(shí)軀干及雙上肢30%TBSA深I(lǐng)I度至III度創(chuàng)面，經(jīng)過兩次削痂手術(shù)，最終選擇自體刃厚皮片移植修復(fù)。從術(shù)前備皮到術(shù)后72小時(shí)黃金觀察期，從供皮區(qū)的疼痛管理到植皮區(qū)血運(yùn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能成為決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。今天，我們就以這個(gè)真實(shí)案例為線索，系統(tǒng)梳理植皮手術(shù)護(hù)理的全流程。02病例介紹病例介紹患者張先生，32歲，男性，建筑工人。2025年5月12日因“火焰燒傷后48小時(shí)”收入我科。主訴：工作時(shí)腳手架引燃衣物，自行撲滅火源后被工友送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予補(bǔ)液抗休克處理，為進(jìn)一步創(chuàng)面修復(fù)轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)專科情況：軀干（前側(cè)12%、后側(cè)8%）、雙上肢（左7%、右3%）累計(jì)30%TBSA燒傷，其中雙前臂、胸腹部創(chuàng)面呈蠟白色，痛覺消失（III度）；背部、上臂創(chuàng)面紅白相間，可見張力性水皰（深I(lǐng)I度）。創(chuàng)面可見少量滲液，無明顯異味，周圍皮膚輕度紅腫。手術(shù)過程（5月15日）：在全麻下行“軀干及雙上肢削痂+自體刃厚皮片移植術(shù)”。取皮區(qū)選擇雙側(cè)大腿前外側(cè)（共15%TBSA），采用鼓式取皮機(jī)取0.2-0.3mm厚皮片，供皮區(qū)予生物敷料（豬脫細(xì)胞真皮基質(zhì)）覆蓋；植皮區(qū)經(jīng)徹底削痂后，將皮片剪成郵票狀（1cm×1cm）平鋪，邊緣用3-0絲線間斷縫合固定，表面覆蓋含抗生素的凡士林紗布+無菌棉墊，彈力繃帶加壓包扎。病例介紹術(shù)后第1天生命體征：T37.8℃（吸收熱），P92次/分，R18次/分，BP125/78mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.3×10?/L（輕度升高），CRP35mg/L（提示應(yīng)激反應(yīng)）；主訴：植皮區(qū)悶脹感（VAS評分4分），供皮區(qū)灼痛（VAS評分6分）。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到張先生的病歷后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期評估。術(shù)前評估全身狀況：患者既往體健，無糖尿病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)??；營養(yǎng)狀況良好（BMI22.1），但因燒傷應(yīng)激，存在潛在負(fù)氮平衡風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)面評估：III度創(chuàng)面需完全削痂，深I(lǐng)I度創(chuàng)面需徹底清除水皰及腐皮，避免殘留壞死組織影響皮片存活。心理狀態(tài)：入院時(shí)焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），主要顧慮“植皮能否成活”“會(huì)不會(huì)留大疤”“多久能復(fù)工”。術(shù)后重點(diǎn)評估植皮區(qū)評估：血運(yùn)觀察：術(shù)后24-72小時(shí)是皮片血管化關(guān)鍵期。我們每2小時(shí)用棉簽輕壓皮片邊緣，觀察“毛細(xì)血管反應(yīng)”——正常應(yīng)為受壓后蒼白，1-2秒內(nèi)恢復(fù)紅潤；若超過3秒或無反應(yīng)，提示血運(yùn)障礙。敷料情況：注意滲液顏色（淡紅色為正常滲血，黃色渾濁提示感染）、量（24小時(shí)滲液＜50ml為正常）。張先生術(shù)后6小時(shí)敷料可見少量淡紅色滲液，屬正常范圍。體位與制動(dòng)：植皮區(qū)（胸腹部、雙上肢）需避免受壓或牽拉，我們?yōu)槠涠ㄖ屏诵馗共跨U空的棉墊，雙上肢用三角巾懸吊固定于功能位（肘關(guān)節(jié)120、腕關(guān)節(jié)背伸20）。供皮區(qū)評估：術(shù)后重點(diǎn)評估大腿取皮區(qū)覆蓋的生物敷料需保持干燥，觀察邊緣有無卷邊、滲液。張先生術(shù)后供皮區(qū)敷料干燥，觸診局部皮溫稍高（37.5℃），無明顯紅腫，屬正常反應(yīng)。全身反應(yīng)：監(jiān)測體溫變化（術(shù)后3天內(nèi)≤38.5℃多為吸收熱），觀察有無寒戰(zhàn)、意識改變等感染跡象；復(fù)查血常規(guī)（WBC持續(xù)＞15×10?/L需警惕感染）、電解質(zhì)（燒傷后易出現(xiàn)低鉀）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：B急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、供皮區(qū)暴露及植皮區(qū)加壓包扎有關(guān)）：術(shù)后供皮區(qū)VAS評分6分，植皮區(qū)4分。C皮膚完整性受損（與燒傷創(chuàng)面及取皮、植皮操作有關(guān)）：存在30%TBSA皮膚全層或部分缺損。D有感染的危險(xiǎn)（與創(chuàng)面暴露、皮膚屏障破壞及免疫力下降有關(guān)）：WBC升高、CRP異常。E焦慮（與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)）：GAD-7評分12分。F知識缺乏（缺乏植皮術(shù)后制動(dòng)、換藥配合及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識）：患者多次詢問“能不能翻身”“什么時(shí)候能洗澡”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛評分降至≤4分（供皮區(qū)）、≤3分（植皮區(qū)）措施：動(dòng)態(tài)評估：使用數(shù)字評分法（VAS）每4小時(shí)評估一次，記錄疼痛性質(zhì)（灼痛/脹痛）、持續(xù)時(shí)間。藥物干預(yù)：供皮區(qū)予口服塞來昔布（200mgbid）聯(lián)合局部利多卡因凝膠外敷；植皮區(qū)因加壓包扎脹痛為主，予氨酚雙氫可待因（1片q6h），避免使用擴(kuò)血管藥物（如地佐辛）以防皮片滲血。非藥物干預(yù)：供皮區(qū)予冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時(shí)）緩解灼痛；植皮區(qū)通過播放輕音樂、指導(dǎo)深呼吸（鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒）分散注意力。目標(biāo)2：植皮區(qū)皮片成活率≥90%，供皮區(qū)2周內(nèi)愈合護(hù)理目標(biāo)與措施措施：植皮區(qū)護(hù)理：嚴(yán)格制動(dòng)：告知患者“植皮區(qū)就像剛種下的小樹苗，前3天絕對不能‘搖晃’”，協(xié)助軸線翻身（30側(cè)臥位），避免胸腹部受壓；雙上肢用支具固定，禁止自行抬舉。血運(yùn)監(jiān)測：每2小時(shí)記錄皮片顏色（正常為淡紅色，暗紫提示靜脈回流障礙，蒼白提示動(dòng)脈缺血）、溫度（皮溫較對側(cè)低2℃以上需警惕）。張先生術(shù)后12小時(shí)植皮區(qū)皮溫33℃（對側(cè)35℃），我們立即檢查包扎松緊度（稍緊），調(diào)整繃帶后皮溫回升至34.5℃。滲液處理：若敷料滲液超過50ml/24h，報(bào)告醫(yī)生拆開外層棉墊，保留內(nèi)層凡士林紗布（避免撕脫皮片），用無菌剪刀修剪滲濕部分，覆蓋新棉墊繼續(xù)加壓。供皮區(qū)護(hù)理：護(hù)理目標(biāo)與措施生物敷料邊緣用3M透明敷貼加固，防止卷邊；術(shù)后3天拆除外層敷料，觀察生物敷料與創(chuàng)面貼合情況（張先生術(shù)后3天敷料下可見少量淡黃色滲液，屬生物敷料吸收組織液的正常現(xiàn)象）；術(shù)后7天揭除生物敷料，可見供皮區(qū)基底紅潤，少量滲液，予重組人表皮生長因子凝膠（rhEGF）噴涂促進(jìn)愈合。目標(biāo)3：住院期間無感染跡象（體溫≤38℃，WBC≤10×10?/L）措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生：接觸創(chuàng)面前后用氯己定消毒液洗手，換藥時(shí)戴無菌手套、鋪無菌洞巾。創(chuàng)面管理：植皮區(qū)外層敷料每2天更換1次（無污染可延長至3天），換藥時(shí)用0.9%氯化鈉溶液輕拭皮片間隙滲液，避免用力擦拭；供皮區(qū)用0.5%碘伏消毒周圍皮膚（避開生物敷料）。護(hù)理目標(biāo)與措施全身預(yù)防：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛（1.5gq8h）抗感染，監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（張先生術(shù)后3天CRP降至18mg/L，提示感染風(fēng)險(xiǎn)降低）。目標(biāo)4：術(shù)后3天內(nèi)焦慮評分降至≤7分（輕度焦慮）措施：建立信任：每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)問候，用手機(jī)展示類似病例康復(fù)照片（如半年后瘢痕軟化的患者），強(qiáng)調(diào)“您的創(chuàng)面深度和面積都在可修復(fù)范圍內(nèi)”。家屬參與：邀請妻子參與換藥講解，教會(huì)她觀察皮片顏色的方法（“像嘴唇的顏色就最好”），分擔(dān)患者心理壓力。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請工傷賠償預(yù)支，緩解“擔(dān)心沒錢治病”的焦慮。目標(biāo)5：出院前掌握3項(xiàng)關(guān)鍵知識（制動(dòng)、防瘢痕、復(fù)診）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：圖文指導(dǎo)：制作“植皮術(shù)后注意事項(xiàng)”卡片（附示意圖），重點(diǎn)標(biāo)注“植皮區(qū)1個(gè)月內(nèi)避免摩擦”“供皮區(qū)愈合前不沾水”。情景模擬：用玩偶演示正確翻身方法（“手扶住床頭，膝蓋彎曲，我們一起數(shù)1-2-3”），讓患者復(fù)述“我今天應(yīng)該怎么翻身”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理植皮手術(shù)最常見的并發(fā)癥是皮片壞死、感染和供皮區(qū)愈合不良，我們針對張先生的情況重點(diǎn)監(jiān)測：皮片壞死觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-5天皮片顏色由紅轉(zhuǎn)暗紫，逐漸變黑、干燥，觸之無彈性。護(hù)理：若壞死面積＜10%，予剪除壞死組織，用銀離子敷料覆蓋促進(jìn)肉芽生長；若＞10%，需報(bào)告醫(yī)生準(zhǔn)備再次植皮。張先生術(shù)后48小時(shí)皮片顏色紅潤，未出現(xiàn)壞死跡象。感染觀察要點(diǎn)：植皮區(qū)敷料滲液增多、呈膿性，皮片邊緣紅腫熱痛，體溫持續(xù)＞38.5℃，WBC＞15×10?/L。護(hù)理：立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥（每日1次），必要時(shí)拆除部分縫線引流；體溫＞38.5℃時(shí)予物理降溫（冰袋敷大血管處），避免酒精擦?。ù碳?chuàng)面）。供皮區(qū)愈合不良觀察要點(diǎn)：供皮區(qū)生物敷料下滲液增多（＞10ml/24h）、有異味，基底蒼白或暗紅。護(hù)理：若為脂肪液化，用無菌注射器抽吸滲液；若為感染，揭除生物敷料，予磺胺嘧啶銀乳膏外敷；同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持（補(bǔ)充蛋白質(zhì)粉，每日攝入≥1.5g/kg）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埾壬贫朔蛛A段健康教育計(jì)劃：術(shù)后1-2周（院內(nèi)）制動(dòng)：植皮區(qū)（胸腹部）避免劇烈活動(dòng)（如彎腰、提重物），雙上肢3周內(nèi)禁止負(fù)重（＜2kg）。01飲食：多吃雞蛋、魚肉、牛奶（每日500ml），忌辛辣（如辣椒、酒），避免血管擴(kuò)張導(dǎo)致滲血。02換藥：出院后每3天到社區(qū)醫(yī)院換藥，若敷料滲濕、疼痛加重，立即返院。03術(shù)后3-6個(gè)月（院外）03功能鍛煉：術(shù)后4周開始上肢被動(dòng)活動(dòng)（如鐘擺運(yùn)動(dòng)），6周后逐步增加主動(dòng)鍛煉（如握力球訓(xùn)練），避免關(guān)節(jié)僵硬。02防曬：新生皮膚對紫外線敏感，外出時(shí)穿長袖衣物，暴露部位涂抹SPF30+防曬霜。01防瘢痕：植皮區(qū)愈合后（約術(shù)后2周）開始使用硅膠貼（每日貼12小時(shí)），聯(lián)合彈力套加壓（壓力20-30mmHg），持續(xù)6-12個(gè)月。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后2周復(fù)查皮片成活率，1個(gè)月查供皮區(qū)愈合情況，3個(gè)月評估瘢痕增生程度，6個(gè)月制定最終康復(fù)方案。08總結(jié)總結(jié)站在張先生的病床前，看他術(shù)后第7天揭開植皮區(qū)敷料——淡紅色的皮片與周圍新生肉芽緊密貼合，邊緣已可見細(xì)小的毛細(xì)血管網(wǎng)，這是對我們護(hù)理工作最好的回報(bào)。植