一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)外陰部皮膚病查房課件前言站在示教室的投影儀前，我翻看著手中的病例資料，玻璃窗外的梧桐葉在秋風(fēng)中輕顫。這是本周第三次外陰部皮膚病的專題查房，也是我從事皮膚科護(hù)理工作的第12個(gè)年頭里，愈發(fā)覺(jué)得需要被重視的領(lǐng)域。外陰部皮膚因其解剖位置的特殊性——隱蔽、潮濕、多褶皺，加之與泌尿生殖系統(tǒng)毗鄰，一旦發(fā)生病變，患者往往因“難以啟齒”而延誤就診；而作為醫(yī)護(hù)人員，我們面對(duì)的不僅是皮膚表面的紅斑、潰瘍或增生，更要穿透患者泛紅的耳尖、欲言又止的沉默，去理解他們被疾病侵蝕的不僅是身體，還有尊嚴(yán)與心理防線。外陰部皮膚病涵蓋范圍廣，從感染性（如生殖器皰疹、念珠菌性外陰炎）、免疫相關(guān)性（如外陰硬化性苔蘚）到腫瘤前驅(qū)病變（如外陰上皮內(nèi)瘤變），每一類疾病都有其獨(dú)特的護(hù)理挑戰(zhàn)。今天要討論的這例患者，正是典型的外陰部皮膚病合并心理困擾的案例。通過(guò)此次查房，我們不僅要梳理外陰部皮膚護(hù)理的核心要點(diǎn)，更要探討如何在“私密部位”的護(hù)理中，將專業(yè)技術(shù)與人文關(guān)懷真正融合——這或許才是外陰部皮膚病護(hù)理的終極課題。病例介紹讓我們先看具體病例?；颊咄跖?，45歲，家庭主婦，因“外陰瘙癢伴灼痛3月，加重1周”于2025年8月15日收入我科。初次接診時(shí)，她裹著深色外套，圍巾幾乎遮住半張臉，坐在診室外的椅子上身體微微前傾，手指無(wú)意識(shí)地絞著包帶。我遞上就診單時(shí)，她小聲說(shuō)：“大夫，能給我個(gè)單獨(dú)的檢查室嗎？”主訴追溯：3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)外陰瘙癢，夜間加重，自行購(gòu)買“潔爾陰洗液”清洗后稍有緩解，但1周前因經(jīng)期使用某品牌衛(wèi)生巾后，瘙癢轉(zhuǎn)為持續(xù)性灼痛，伴局部皮膚破潰，排尿時(shí)刺痛明顯，遂就診。既往史：糖尿病病史5年（空腹血糖控制在6.5-7.2mmol/L），否認(rèn)藥物過(guò)敏史；生育史：2次順產(chǎn)；生活習(xí)慣：日常穿緊身化纖內(nèi)褲，每日清水沖洗外陰2-3次。病例介紹?？茩z查：外陰皮膚（陰阜至?xí)帲┛梢?jiàn)彌漫性紅斑，大小陰唇間及后聯(lián)合處見(jiàn)3處0.5cm×0.8cm淺潰瘍，表面有少量淡黃色滲出，局部皮膚增厚、脫屑，觸痛（+）；陰道黏膜無(wú)充血，分泌物量少、色白、無(wú)異味。輔助檢查：空腹血糖7.1mmol/L；分泌物真菌涂片可見(jiàn)假菌絲（+），細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)異常；皮膚活檢提示“慢性單純性苔蘚合并真菌感染”。治療經(jīng)過(guò)：入院后予氟康唑片150mg頓服（抗真菌），0.03%他克莫司軟膏（抗炎）局部薄涂，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)潰瘍愈合）；同時(shí)調(diào)整降糖方案（二甲雙胍+阿卡波糖），目標(biāo)空腹血糖＜6.1mmol/L。護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度滲透”。首先是身體評(píng)估：除了專科檢查的客觀體征，我們重點(diǎn)關(guān)注了癥狀的動(dòng)態(tài)變化——患者自述“夜間瘙癢評(píng)分（VAS）8分，影響睡眠；灼痛在排尿后可達(dá)7分”，這提示需關(guān)注疼痛管理與睡眠干預(yù)。其次是皮膚屏障功能：外陰皮膚pH值（正常4.5-5.5）測(cè)定為6.2，提示微環(huán)境失衡；皮膚含水量降低（經(jīng)皮水分丟失量升高），說(shuō)明屏障受損嚴(yán)重。心理社會(huì)評(píng)估更為關(guān)鍵。王女士入院第2天，責(zé)任護(hù)士小吳在晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)她躲在衛(wèi)生間抹眼淚。溝通后得知，她因“私處生病”覺(jué)得“不干凈”，不敢告訴丈夫，甚至懷疑自己“是不是得了性病”；加上糖尿病病史帶來(lái)的“拖累家庭”的愧疚感，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）。護(hù)理評(píng)估生活習(xí)慣評(píng)估則暴露了誘因：她堅(jiān)持“每天用熱水燙洗內(nèi)褲”（破壞內(nèi)褲材質(zhì)的透氣性）、“外陰要‘徹底’洗干凈”（過(guò)度清潔導(dǎo)致皮膚屏障破壞）、“為了顯瘦穿塑身褲”（局部悶熱潮濕）。這些細(xì)節(jié)都需要在后續(xù)護(hù)理中逐一糾正。護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01急性疼痛：與外陰潰瘍刺激及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7-8分，排尿時(shí)加重）。03知識(shí)缺乏（特定）：缺乏外陰部皮膚護(hù)理及糖尿病自我管理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：過(guò)度清潔、穿緊身褲、血糖控制未達(dá)標(biāo)）。05皮膚完整性受損：與真菌感染、慢性搔抓及糖尿病導(dǎo)致的皮膚修復(fù)能力下降有關(guān)（依據(jù)：外陰潰瘍、紅斑、脫屑；皮膚活檢提示屏障受損）。02焦慮：與疾病隱私性、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂及糖尿病共病壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，自述“不敢告訴家人”）。04睡眠形態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加劇影響入睡有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“每晚要抓撓1-2小時(shí)才能睡著”）。06護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)首要的“皮膚完整性受損”，我們?cè)O(shè)定的目標(biāo)是：入院7日內(nèi)潰瘍面無(wú)擴(kuò)大，滲出減少；14日內(nèi)潰瘍愈合，紅斑消退50%以上。具體措施包括：局部護(hù)理：每日2次用生理鹽水（37℃）棉球輕柔清潔外陰（避免用力擦拭），清潔后用無(wú)菌紗布輕蘸吸干水分；潰瘍處先涂生長(zhǎng)因子凝膠，待吸收后薄涂他克莫司軟膏（避開(kāi)破潰面）；會(huì)陰部墊無(wú)菌紗布（每2小時(shí)更換，滲液多時(shí)隨時(shí)換），減少摩擦。環(huán)境控制：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%；指導(dǎo)患者穿寬松純棉內(nèi)褲（每日更換，陽(yáng)光下暴曬），避免使用衛(wèi)生護(hù)墊（不透氣）。血糖管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科制定飲食方案（低鹽低脂糖尿病飲食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入促進(jìn)愈合），監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹＜6.1mmol/L，餐后＜7.8mmol/L），觀察降糖藥不良反應(yīng)（如胃腸道不適）。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)“急性疼痛”，目標(biāo)是3日內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，5日內(nèi)不影響日常生活。措施包括：非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者排尿后用溫水（38℃）沖洗外陰（避免尿液刺激潰瘍），用吹風(fēng)機(jī)低溫檔遠(yuǎn)距離吹干（減少擦拭疼痛）；分散注意力（如聽(tīng)輕音樂(lè)、冥想）。藥物輔助：必要時(shí)予布洛芬緩釋膠囊（餐后服用，避免胃腸道刺激），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解效果。“焦慮”的護(hù)理目標(biāo)是1周內(nèi)GAD-7評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮），能主動(dòng)與家屬溝通病情。措施包括：3214護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士每日固定30分鐘與患者獨(dú)處（拉上隔簾，保護(hù)隱私），用“正?；闭Z(yǔ)言消除病恥感——“外陰皮膚和手背上的皮膚一樣會(huì)生病，真菌感染就像手上長(zhǎng)了癬，規(guī)范治療就能好”；邀請(qǐng)其丈夫參與健康教育（經(jīng)患者同意），丈夫當(dāng)場(chǎng)說(shuō)“以后我?guī)湍阗I藥，別自己扛著”，患者當(dāng)場(chǎng)哭了。認(rèn)知行為干預(yù)：教患者寫(xiě)“情緒日記”，記錄每日焦慮觸發(fā)點(diǎn)（如“洗澡時(shí)看到潰瘍”“擔(dān)心傳染給丈夫”），護(hù)士針對(duì)性解答（如“真菌感染夫妻同治更徹底，但你丈夫沒(méi)有癥狀可以先觀察”）?！爸R(shí)缺乏”的目標(biāo)是出院前能復(fù)述正確的外陰護(hù)理步驟及血糖監(jiān)測(cè)方法。措施包括：圖文手冊(cè)+示范：制作“外陰清潔六步法”圖示（溫水、軟毛巾、輕蘸、從前到后），護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)示范清潔動(dòng)作（用模型教具）；演示內(nèi)褲選擇（純棉、寬松、無(wú)蕾絲邊）。護(hù)理目標(biāo)與措施糖尿病教育：用食物模型教患者“拳頭法則”（主食1拳、蔬菜2拳、蛋白質(zhì)1掌），手把手教血糖儀使用（患者一開(kāi)始手抖，護(hù)士握著她的手完成第一次測(cè)量）?！八咝螒B(tài)紊亂”的目標(biāo)是3日內(nèi)入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，夜間覺(jué)醒次數(shù)≤1次。措施包括：睡眠環(huán)境調(diào)整：病房夜間調(diào)暗燈光，關(guān)閉電視；指導(dǎo)患者睡前1小時(shí)用溫水泡腳（避開(kāi)外陰），聽(tīng)助眠白噪音。瘙癢干預(yù)：睡前30分鐘涂一次保濕霜（含神經(jīng)酰胺，修復(fù)屏障），必要時(shí)口服氯雷他定（10mg，晚飯后服，避免次日嗜睡）。3214并發(fā)癥的觀察及護(hù)理外陰部皮膚病最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是繼發(fā)細(xì)菌感染（尤其是糖尿病患者免疫力低下）和皮膚纖維化（慢性炎癥反復(fù)刺激導(dǎo)致）。我們重點(diǎn)觀察：感染跡象：監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），觀察潰瘍面是否出現(xiàn)膿性分泌物、周圍皮膚是否紅腫熱痛加?。ㄍ跖咳朐旱?天，潰瘍面滲出減少，但左側(cè)小陰唇邊緣出現(xiàn)1顆米粒大膿皰，立即取分泌物培養(yǎng)，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌，加用莫匹羅星軟膏，3日后膿皰消退）。纖維化傾向：每周用皮膚彈性測(cè)量?jī)x評(píng)估局部皮膚彈性，觸診是否有硬結(jié)；指導(dǎo)患者避免搔抓（戴棉質(zhì)手套睡覺(jué)），必要時(shí)用彈力繃帶輕度加壓（防止過(guò)度增生）。另外，需警惕心理并發(fā)癥——焦慮可能發(fā)展為抑郁。我們每周用PHQ-9量表評(píng)估，王女士第2周評(píng)分6分（正常），已能和同病房患者聊家常，狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。健康教育出院前1天，王女士拉著我的手說(shuō)：“小劉護(hù)士，我現(xiàn)在敢照鏡子看外陰了，雖然還沒(méi)全好，但知道怎么護(hù)理了。”這正是健康教育的意義。我們制定了分階段教育計(jì)劃：院外護(hù)理：①清潔：每日清水清洗1次（水溫35-37℃），用軟毛巾輕蘸干，避免搓揉；②用藥：他克莫司軟膏繼續(xù)涂2周（癥狀緩解后逐漸減量，避免突然停藥），生長(zhǎng)因子凝膠用到潰瘍愈合；③穿著：純棉內(nèi)褲（每日更換），避免緊身褲、牛仔褲；④排便后：從前向后擦拭，減少肛門細(xì)菌污染。糖尿病管理：堅(jiān)持飲食控制，監(jiān)測(cè)空腹血糖（每周至少3天），若連續(xù)2天空腹＞7.0mmol/L，及時(shí)就診；每年查1次糖化血紅蛋白（目標(biāo)＜7%）。復(fù)診計(jì)劃：出院后2周門診復(fù)查（評(píng)估皮膚愈合情況、調(diào)整外用藥），1個(gè)月后復(fù)查真菌涂片（確認(rèn)是否根治）。健康教育心理調(diào)適：鼓勵(lì)加入“女性健康互助小組”（線上社群），有類似經(jīng)歷的患者分享經(jīng)驗(yàn)；若出現(xiàn)焦慮復(fù)發(fā)（如“偶爾瘙癢就擔(dān)心復(fù)發(fā)”），及時(shí)聯(lián)系責(zé)任護(hù)士（我們留了科室專用微信，24小時(shí)內(nèi)回復(fù)）?？偨Y(jié)送走王女士時(shí)，她丈夫幫她提著裝滿健康教育資料的袋子，兩人有說(shuō)有笑。這讓我想起查房時(shí)主任說(shuō)的話：“外陰部皮膚病的護(hù)理，技術(shù)是‘形’，人文是‘魂’?！睆脑u(píng)估時(shí)的“多問(wèn)一句”（“您平時(shí)穿什么材質(zhì)的內(nèi)褲？”“癢得厲害時(shí)會(huì)抓嗎？”），到護(hù)理時(shí)的“多做一步”（保護(hù)隱私的隔簾、握著患者的手教測(cè)血糖），再到出院時(shí)的“多留一線”（可隨時(shí)聯(lián)系的護(hù)士），每個(gè)細(xì)節(jié)都是在重建患者被疾病摧毀的安全感。這次查房讓我們更深刻認(rèn)