一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學外用藥物治療皮膚病查房課件01前言前言清晨七點半，我抱著查房本穿過皮膚科病房走廊，消毒水的氣味里混著一絲艾草香——是2床王阿姨又在偷偷用偏方熏洗皮疹。這場景讓我想起上個月輪轉(zhuǎn)時，一位銀屑病患者因自行濫用激素藥膏導致皮膚萎縮的病例。作為皮膚?？谱o士，我深知：外用藥物治療是皮膚病管理的“主戰(zhàn)場”，但臨床中“用藥不規(guī)范”“護理不到位”的問題，往往讓治療效果打折扣。今天的查房主題是“外用藥物治療皮膚病的護理實踐”。為什么選這個？上周科務會上，主任翻著門診日志說：“50%以上的復診患者，問題出在外用藥使用不當?！睆膵胗變旱哪虿计ぱ椎嚼夏耆说姆χ詽裾?，從激素藥膏的“談虎色變”到非激素藥物的“用而不知”，外用藥物的正確使用，既是治療的關鍵，也是護理的核心。前言查房不是走過場，是要通過具體病例，把“如何選藥”“怎么用藥”“用藥后怎么觀察”這些問題，從書本落到患者床頭。就像帶教老師常說的：“外用藥不是抹上就行，要像給花朵澆水——澆對位置、控制量、掌握時間，才能讓藥物真正‘扎根’皮膚?！?2病例介紹病例介紹今天重點討論的是15床李女士的病例。她是我管了半個月的患者，38歲，企業(yè)行政主管，因“雙下肢紅斑、丘疹伴劇烈瘙癢1月，加重3天”入院。李女士的病程很典型：1月前因換季接觸塵螨后，雙小腿出現(xiàn)散在紅斑，她自行在藥店買了“止癢藥膏”（具體成分不詳），涂了3天沒見效，反而皮疹擴大成片狀，抓撓后滲出明顯。3天前參加同學聚會吃了海鮮，瘙癢徹夜難眠，小腿皮膚被抓得“血肉模糊”，這才來急診。既往史：有過敏性鼻炎史5年，無藥物過敏史；月經(jīng)規(guī)律，否認家族性皮膚病史。?？茩z查：雙小腿伸側(cè)可見20cm×15cm浸潤性紅斑，邊界不清，上覆密集粟粒大小丘疹、丘皰疹，部分融合，可見點狀糜爛及漿液性滲出，周邊皮膚色素沉著，皮溫略高；雙側(cè)腘窩皮膚干燥脫屑，可見抓痕及血痂。病例介紹用藥史：入院前自行使用“復方地塞米松乳膏”（強效激素），每日3次，連續(xù)10天；入院后予“0.03%他克莫司軟膏”（鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑）聯(lián)合“重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠”（促進修復），配合口服抗組胺藥氯雷他定。第一次見李女士時，她攥著病歷本說：“護士，這藥膏到底該怎么涂？我之前涂得厚厚的，怎么越涂越嚴重？”她眼底的紅血絲和手臂上的抓痕，讓我意識到：這個病例不僅要治“皮膚的病”，更要解“用藥的惑”。03護理評估護理評估帶著李女士的問題，我們展開了系統(tǒng)的護理評估。健康史與治療背景通過溝通，李女士透露：“我以為藥膏涂多了效果好，每次都擠一長條，恨不得堆成‘小山’。”這反映出她對藥物劑量認知的偏差。另外，她因工作忙碌，常忘記按時涂藥，“有時候早上涂了，晚上加班就忘了補”，依從性較差。皮膚局部評估用壓舌板輕觸皮疹：紅斑區(qū)皮溫較正常皮膚高1.5℃（提示炎癥活躍）；滲出部位用無菌紗布輕沾，10秒內(nèi)紗布可見淡黃色滲透（中度滲出）；干燥區(qū)皮膚彈性差，用pH試紙檢測為6.8（正常皮膚pH4.5-6.0，提示屏障受損）。癥狀評估采用NRS數(shù)字評分法（0-10分）評估瘙癢：白天靜息狀態(tài)下4分，夜間入睡時8分（“能癢醒3次”）；睡眠質(zhì)量PSQI評分12分（＞7分提示睡眠障礙）。心理社會評估李女士反復說：“我都不敢穿裙子，同事問起來我就說被蚊子咬了?！苯箲]自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要源于“怕留疤”“怕復發(fā)”“怕影響工作”。用藥認知評估當問“激素藥膏為什么不能長期用？”時，她回答：“聽說會依賴，皮膚會變薄?！钡唧w“長期”是多久、“薄”到什么程度，她并不清楚；對于他克莫司軟膏的“灼熱感”副作用，她表示“涂了兩次覺得燒得慌，差點想停藥”。這些評估結(jié)果像拼圖，拼出了李女士治療效果不佳的關鍵：用藥方法錯誤、依從性差、對藥物副作用認知不足、焦慮情緒影響康復。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出5個核心護理診斷：皮膚完整性受損：與皮疹、抓撓導致的糜爛、滲出有關（依據(jù)：雙小腿可見糜爛面及滲出，NRS瘙癢評分夜間8分）。舒適度改變（瘙癢）：與皮膚炎癥反應及組胺釋放有關（依據(jù)：患者主訴夜間瘙癢影響睡眠，PSQI評分12分）。焦慮：與病情反復、外觀改變及對治療效果的擔憂有關（依據(jù)：SAS評分52分，主訴“不敢穿裙子”“怕留疤”）。知識缺乏（特定的）：缺乏外用藥物正確使用方法、副作用應對及皮膚護理的相關知識（依據(jù)：自行超量使用激素藥膏，對他克莫司副作用認知不足）。護理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染/藥物不良反應：與皮膚屏障受損、抓撓及外用藥物使用相關（依據(jù)：皮疹滲出、皮溫升高，患者有自行抓撓行為）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——瘙癢導致抓撓，抓撓破壞皮膚完整性，皮膚受損加重炎癥和瘙癢，焦慮情緒又放大了對癥狀的感知，而知識缺乏則是所有問題的“導火索”。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“1周內(nèi)控制滲出、緩解瘙癢；2周內(nèi)皮膚屏障修復、焦慮減輕；3周內(nèi)掌握規(guī)范用藥方法”的分層目標，并落實以下措施：皮膚完整性維護與滲出管理清創(chuàng)與濕敷：對于滲出區(qū)，用0.9%氯化鈉溶液浸濕6層無菌紗布，稍擰至不滴水，敷于患處，每次15分鐘，每日3次（濕敷可收斂滲出、清潔創(chuàng)面）。李女士第一次濕敷時說：“涼涼的，比之前火辣辣的舒服多了。”藥物序貫使用：滲出減少后（約3天后），先涂生長因子凝膠（薄涂，覆蓋糜爛面即可），待吸收5分鐘后，再涂他克莫司軟膏（取“指尖單位”：從食指指尖到第一指節(jié)的藥膏量，約0.5g，覆蓋兩個手掌面積）。我示范給她看：“就像抹面霜，輕輕打圈，讓藥膏‘融’進皮膚，不是‘糊’在表面?！狈雷细深A：給她戴上棉質(zhì)手套，床頭掛“防抓撓”提示卡；夜間加強巡視，發(fā)現(xiàn)她無意識抓撓時，輕拍手臂喚醒，指導“癢的時候輕輕按壓，別抓”。瘙癢精準管理物理止癢：準備小冰袋（包裹毛巾），瘙癢發(fā)作時冷敷5分鐘（低溫可抑制神經(jīng)末梢敏感）；教她“拍打法”：用指腹輕拍皮疹周圍皮膚，代替抓撓。藥物協(xié)同：口服抗組胺藥安排在睡前1小時（氯雷他定半衰期長，夜間血藥濃度高，針對性緩解夜間瘙癢）；外用藥物避開洗澡后立即使用（皮膚潮濕會稀釋藥物濃度）。認知行為干預：教李女士“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），轉(zhuǎn)移對瘙癢的注意力。她笑著說：“這招挺管用，昨晚癢醒后做了兩組，居然又睡著了?！苯箲]情緒疏導建立信任：每天晨間護理時陪她聊5分鐘，從“今天皮疹有沒有變干？”到“昨天加班到幾點？”，讓她感受到被關注。她有次說：“你們一來，我就覺得踏實?！?1可視化教育：用手機拍下她入院當天和第5天的皮疹對比圖，做成“康復日歷”?？吹郊t斑顏色變淺、滲出減少，她眼睛亮了：“原來真的在好轉(zhuǎn)！”02社會支持：聯(lián)系她丈夫參與護理，教他“怎么觀察皮疹變化”“怎么幫忙涂藥”。她丈夫說：“以前看她抓得難受，我只能干著急，現(xiàn)在總算能幫上忙了。”03用藥知識強化“三步教學法”：第一步“我講你聽”，用圖卡解釋激素藥膏的“階梯使用”（強效不超過2周，中弱效不超過4周）；第二步“我做你看”，示范他克莫司的“指尖單位”用量和涂抹手法；第三步“你做我查”，讓李女士自己操作，我在旁糾正（她第一次涂得太厚，我指著說明書說：“你看，過量會增加吸收，反而可能刺激皮膚?！保?。副作用預演：提前告知他克莫司可能出現(xiàn)的“灼熱感”（多在用藥前3天，之后會逐漸耐受），教她“涂藥前用冷藏的保濕霜打底，能減輕刺激”。她試了后說：“果然沒那么燒了，我差點因為這個放棄，多虧你們提前說?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚病外用藥物治療中，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染和藥物不良反應，我們針對李女士的情況重點監(jiān)測：感染觀察每天用3M透明敷料覆蓋糜爛面（方便觀察），記錄滲出液顏色（正常為淡黃色，膿性提示感染）、氣味（正常無異味，腐臭提示感染）、周邊皮膚是否出現(xiàn)“紅邊”（炎癥擴散）。李女士第4天滲出液變渾濁，立即取標本做細菌培養(yǎng)，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌感染，遵醫(yī)囑加用莫匹羅星軟膏，3天后滲出轉(zhuǎn)清。藥物不良反應監(jiān)測激素相關：雖然李女士入院前用過強效激素，但時間較短（10天），重點觀察是否出現(xiàn)“激素依賴性皮炎”跡象（如停藥后皮疹反跳性加重、皮膚變薄發(fā)亮）。他克莫司相關：監(jiān)測是否出現(xiàn)局部灼熱、刺痛（多為暫時性），或全身性反應（如頭痛、惡心，極少見）。李女士用藥第2天訴“有點燒”，但未達無法耐受程度，繼續(xù)觀察后緩解。護理要點嚴格手衛(wèi)生：操作前后用速干手消液消毒，避免交叉感染。動態(tài)記錄：設計“皮膚觀察表”，每日記錄皮疹面積、顏色、滲出量、瘙癢評分，用折線圖直觀展示變化。李女士看著圖表說：“原來每天都在好，只是我沒注意?！?7健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔钆恐贫恕皞€體化健康教育手冊”，內(nèi)容涵蓋“用藥、護理、生活”三大板塊：用藥指導21劑量與頻率：他克莫司軟膏每日2次，癥狀控制后減為每日1次，再逐漸過渡到隔日1次（避免突然停藥）；保濕霜每日3次（清潔后3分鐘內(nèi)使用最佳）。復診指征：皮疹擴大、滲出增多、出現(xiàn)膿皰或用藥后灼熱感持續(xù)超過1周，立即就診。儲存與有效期：藥膏避光常溫保存，開封后3個月內(nèi)用完（避免藥物變質(zhì)）。3皮膚日常護理清潔原則：用32-35℃溫水洗澡（水溫過高會破壞皮脂膜），選擇無香精、低泡的氨基酸潔面乳（pH5.5-6.0，接近皮膚生理環(huán)境）。李女士之前用肥皂洗，我告訴她：“肥皂堿性大，會讓皮膚更干，就像用洗潔精洗碗，手會干巴巴的對吧？”保濕關鍵：選“脂質(zhì)修復型”保濕霜（含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸），像“給皮膚補水泥”，修復屏障。她指著藥膏問：“這個和我平時用的身體乳有什么區(qū)別？”我解釋：“普通身體乳油分多，適合健康皮膚；你現(xiàn)在需要的是‘皮膚修復劑’，成分更接近皮膚本身的脂質(zhì)?！鄙罘绞秸{(diào)整飲食：忌辛辣、酒精、海鮮（李女士的誘因之一），多吃富含維生素A（胡蘿卜、南瓜）和鋅（堅果、瘦肉）的食物（促進皮膚修復）。穿著：穿寬松棉質(zhì)衣物（減少摩擦），避免羊毛、化纖材質(zhì)（易刺激皮膚）。環(huán)境：臥室濕度保持40-60%（用加濕器），床單被罩每周高溫清洗（殺滅塵螨）。最后，我給她留了“微信隨訪卡”：“有問題隨時發(fā)照片，我們幫你看。”她握著手冊說：“以前總覺得皮膚病是‘小毛病’，現(xiàn)在才知道，用藥和護理一點都不能馬虎?！?8總結(jié)總結(jié)1查房結(jié)束時，李女士的雙小腿已基本無滲出，紅斑顏色變淡，瘙癢評分降到2分（白天）、4分（夜間）。她笑著說：“昨天試穿了裙子，雖然還有印子，但沒那么癢了，總算敢見人了。”2這次查房讓我更深切地體會到：外用藥物治療皮膚病，“藥”是基礎，“護”是關鍵。從“涂多涂少”到“先涂后涂”，從“怕激素”到“會用激素”，