一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025水、電解質(zhì)代謝紊亂查房課件01前言前言清晨的交班會上，護士長翻開最新的護理質(zhì)控報告，指尖停在“水、電解質(zhì)代謝紊亂患者護理缺陷率”一欄?！斑@個月又有3例因補液速度不當導致肺水腫的案例。”她抬頭時目光掃過我們，“水、電解質(zhì)是生命的‘流動基石’，看似簡單的失衡，背后可能是多器官功能的連鎖反應(yīng)?！边@句話像一根針，扎進我記憶里——去年冬天，我管過一位78歲的慢性腎衰患者，因腹瀉3天未及時就醫(yī)，入院時血鈉122mmol/L、血鉀2.9mmol/L，意識模糊、四肢抽搐。當時我們連夜調(diào)整補液方案，每2小時測一次電解質(zhì)，守了48小時才把指標拉回安全線。那一刻我深刻意識到：水、電解質(zhì)紊亂不是“單一問題”，而是機體發(fā)出的“緊急警報”，護理工作必須像“偵探”一樣抽絲剝繭，又要像“工匠”一樣精準干預(yù)。前言今天，我們就以科室近期收治的一例典型病例為切入點，從評估到干預(yù)，從觀察到教育，系統(tǒng)梳理水、電解質(zhì)代謝紊亂的護理要點。希望通過這次查房，讓大家不僅記住“補鈉補鉀的公式”，更能理解“每一滴液體背后的生理邏輯”。02病例介紹病例介紹“護士，我爸又吐了！”3月15日晚8點，急診平車推進來一位65歲男性患者。家屬說，老人3天前吃了剩飯后開始腹瀉，每天10余次水樣便，伴惡心嘔吐，自服“黃連素”無效。既往有2型糖尿病史10年（二甲雙胍0.5gtid），高血壓5年（氨氯地平5mgqd），否認腎病、心臟病史。我迅速上前查體：患者蜷臥，精神萎靡，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍；皮膚彈性差，眼窩凹陷，口唇干裂；體溫36.8℃，心率112次/分（律齊），血壓88/52mmHg，呼吸22次/分；雙肺呼吸音清，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛；雙下肢無水腫，四肢末梢涼，毛細血管再充盈時間4秒（正?！?秒）。急查血氣+電解質(zhì)：血鈉130mmol/L（正常135-145），血鉀3.1mmol/L（正常3.5-5.5），血氯92mmol/L（正常96-106），碳酸氫根18mmol/L（正常22-27），病例介紹提示低滲性脫水合并代謝性酸中毒；隨機血糖6.8mmol/L（未酮癥）；血常規(guī)：白細胞12.3×10?/L，中性粒細胞85%；尿常規(guī)：尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿鈉10mmol/L（正常20-40）。初步診斷：急性胃腸炎、低滲性脫水（中度）、低鉀血癥、低氯血癥、代謝性酸中毒（輕度）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估不能只看“數(shù)值”，更要“串聯(lián)”病理生理。我?guī)е鴮嵙曌o士小吳邊查邊講：“首先看‘容量’——他血壓低、心率快、末梢涼，這是有效循環(huán)血量不足的表現(xiàn)；再看‘滲透’——血鈉低、尿比重低、尿鈉少，說明腎臟在‘保鈉’，符合低滲性脫水特點；然后看‘離子’——血鉀低，要警惕肌肉無力和心律失常；最后看‘酸堿’——碳酸氫根低，腹瀉丟失腸液（含大量HCO??）導致代謝性酸中毒?！本唧w評估維度如下：健康史與誘因患者急性起病，明確因“不潔飲食→腹瀉嘔吐”導致體液丟失，且未及時補充含電解質(zhì)的液體（家屬說只讓老人喝“淡鹽水”，但濃度不夠）?；A(chǔ)疾病中，糖尿病可能影響腎小管濃縮功能，高血壓藥物（氨氯地平）不直接影響電解質(zhì)，但脫水會加重血壓波動。身體狀況癥狀：口干、乏力（最常見主訴）、惡心（低鈉刺激延髓嘔吐中樞）、腹脹（低鉀導致腸麻痹）；01體征：脫水征（皮膚彈性、眼窩、口唇）、循環(huán)狀態(tài)（血壓、心率、末梢）、神經(jīng)肌肉興奮性（低鉀時腱反射減弱，低鈉時反應(yīng)遲鈍）；02特殊觀察：尿量（入院后前2小時僅20ml，提示腎灌注不足）。03實驗室與輔助檢查除了血氣電解質(zhì)，我們還動態(tài)監(jiān)測：每4小時測一次電解質(zhì)（前12小時），之后每8小時；24小時出入量（重點記錄嘔吐物、腹瀉量，患者前24小時入量僅500ml，出量約3500ml）；心電圖（入院時T波低平，ST段壓低，符合低鉀表現(xiàn)）；中心靜脈壓（CVP）：入院時4cmH?O（正常5-12），提示血容量不足。030405010204護理診斷護理診斷1通過系統(tǒng)評估，我們提煉出5個核心護理診斷，按優(yōu)先級排序：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.體液不足與嘔吐、腹瀉致體液丟失過多，攝入不足有關(guān)（首優(yōu)）依據(jù)：血壓88/52mmHg，CVP4cmH?O，2小時尿量20ml，皮膚彈性差。潛在并發(fā)癥：心律失常與低鉀血癥有關(guān)（次優(yōu)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：血鉀3.1mmol/L，心電圖T波低平，低鉀可致心肌興奮性增高，易發(fā)生室早、室速。1依據(jù)：皮膚干燥、彈性差，活動耐力下降（患者主訴“站不起來”）。4.有皮膚完整性受損的危險與脫水致皮膚彈性下降、長期臥床有關(guān)33.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、腹瀉致消化吸收障礙有關(guān)依據(jù)：3天未正常進食，體重較平時下降3kg（患者自述）。2知識缺乏：缺乏水、電解質(zhì)紊亂的預(yù)防及自我監(jiān)測知識依據(jù)：家屬未及時補充有效電解質(zhì)溶液，誤以為“多喝開水”即可。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需要“可量化、有時限”。我們與醫(yī)生、患者家屬共同制定了72小時目標：目標1：48小時內(nèi)糾正體液不足，表現(xiàn)為血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h），CVP6-12cmH?O。措施：補液方案：先補等滲鹽水（0.9%NaCl）快速擴容（前1小時輸入500ml），后根據(jù)血鈉調(diào)整（血鈉130mmol/L，屬于輕度低鈉，無需高滲鹽）；同時補鉀（見尿補鉀，尿量＞40ml/h后，靜脈補鉀濃度≤0.3%，速度≤1g/h）；監(jiān)測：每小時記錄血壓、心率、尿量，每2小時聽一次肺呼吸音（警惕補液過快致肺水腫）；護理目標與措施口服補充：鼓勵少量多次飲用口服補液鹽（ORS），每次50-100ml，避免一次性大量飲水加重嘔吐。目標2：72小時內(nèi)血鉀升至3.5mmol/L以上，心電圖恢復(fù)正常。措施：靜脈補鉀：10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水（濃度0.3%），泵入速度20ml/h（含鉀0.6g/h）；口服補鉀：選擇枸櫞酸鉀顆粒（對胃刺激小），每次1包（含鉀1.45g），每日3次；避免誘因：暫停二甲雙胍（可能加重胃腸道反應(yīng)），監(jiān)測血糖（避免低鉀影響胰島素分泌）；護理目標與措施觀察：每4小時復(fù)查血鉀，聽診腸鳴音（低鉀致腸麻痹時腸鳴音減弱），詢問患者“有沒有覺得手腳發(fā)沉？”（低鉀性肌無力的早期表現(xiàn)）。目標3：住院期間患者營養(yǎng)攝入滿足基本需求，體重不再下降。措施：飲食過渡：從清流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→普食（逐步添加瘦肉泥、蔬菜泥），避免高脂、高糖；營養(yǎng)支持：若口服不足，遵醫(yī)囑補充復(fù)方氨基酸（100mlqd）；記錄：每日稱量晨起空腹體重（穿相同衣物），計算24小時攝入熱量（使用營養(yǎng)評估表）。目標4：住院期間皮膚完整無破損。護理目標與措施措施：皮膚護理：每日溫水擦浴后涂抹保濕乳（避免干燥脫屑），骨突處（骶尾、腳踝）墊軟枕，每2小時翻身一次；觀察：重點查看骶尾部、足背皮膚顏色，詢問患者“有沒有覺得哪里皮膚發(fā)緊或疼痛？”（早期壓瘡征兆）。目標5：出院前患者及家屬能復(fù)述“腹瀉時如何正確補液”“低鉀的早期癥狀”。措施：一對一宣教：用“圖示法”講解ORS的配制（1袋+500ml溫水），示范“少量多次”的飲水方式（每10分鐘喝2-3口）；護理目標與措施癥狀識別：教家屬摸脈搏（若脈搏不齊或＞120次/分，立即就診），觀察患者“有沒有手腳沒力氣、站不起來”；發(fā)放手冊：包含“常見電解質(zhì)紊亂的誘因”“家庭備藥清單（口服補液鹽、枸櫞酸鉀）”“就診指征”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理水、電解質(zhì)紊亂的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個指標異?？赡苡|發(fā)多個系統(tǒng)危機。我們重點關(guān)注以下3類：低鉀血癥相關(guān)并發(fā)癥——心律失常、呼吸肌麻痹觀察：每2小時聽一次心率、心律（尤其夜間，低鉀在睡眠時更易引發(fā)室早），監(jiān)測心電圖（T波、U波變化）；詢問患者“有沒有覺得胸口發(fā)慌、透不過氣？”（呼吸肌受累時的主訴）；護理：一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏＞5次/分，立即通知醫(yī)生，準備好除顫儀、利多卡因；若出現(xiàn)呼吸淺慢（＜12次/分），配合氣管插管。低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥——腦水腫、腦疝觀察：每4小時評估意識（從清醒→嗜睡→昏迷是加重信號），監(jiān)測瞳孔（雙側(cè)是否等大等圓，對光反射是否靈敏）；詢問“有沒有頭痛？”（低鈉致腦細胞水腫時的典型癥狀）；護理：嚴格限制自由水攝入（避免血鈉進一步稀釋），若血鈉＜120mmol/L且有神經(jīng)癥狀，遵醫(yī)囑緩慢輸注3%高滲鹽水（速度≤0.5mmol/L/h，避免糾正過快導致中央橋髓鞘溶解）。補液相關(guān)并發(fā)癥——肺水腫、靜脈炎觀察：每小時聽診雙肺（濕啰音是肺水腫早期體征），監(jiān)測CVP（＞12cmH?O提示容量超負荷）；觀察穿刺部位（紅、腫、熱、痛提示靜脈炎）；護理：若出現(xiàn)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，立即減慢補液速度，取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑靜推呋塞米；靜脈炎時更換穿刺部位，局部外敷50%硫酸鎂。07健康教育健康教育出院當天，患者拉著我的手說：“護士，我再也不敢隨便對付拉肚子了?！边@正是健康教育的意義——把“醫(yī)院護理”延伸到“家庭管理”。我們從“防、識、治”三方面做了強化：預(yù)防：避免誘因01飲食衛(wèi)生：不吃剩菜剩飯（尤其是夏季，室溫放置＞2小時的食物易滋生細菌）；基礎(chǔ)病管理：規(guī)律服用降壓、降糖藥，定期監(jiān)測血壓、血糖（失控會影響水鹽代謝）；特殊人群注意：老年人、慢性病患者腹瀉＞2次/日或嘔吐＞1次/日，立即開始口服補液（不要等“脫水了再補”）。0203識別：早期癥狀低鈉信號：頭痛、反應(yīng)遲鈍（叫名字反應(yīng)慢）、惡心嘔吐（補液后不緩解）。3124輕度脫水：口干、尿少（＜4次/日）、乏力；中度脫水：眼窩凹陷、皮膚彈性差（捏起皮膚后＞2秒恢復(fù)）、心率增快；低鉀信號：手腳無力（拿不住筷子、爬樓梯費勁）、腹脹（3天沒排氣排便）、心慌；處理：及時就醫(yī)出現(xiàn)以下情況立即來院：意識模糊、抽搐、脈搏不齊、尿量＜30ml/h（6小時）、血鈉＜130mmol/L或血鉀＜3.0mmol/L（家庭無法糾正）；家庭備用：口服補液鹽（ORSⅢ）、電子血壓計、家用血糖儀（方便監(jiān)測）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，窗外的陽光正好灑在患者的出院病歷上。這例患者從入院時的萎靡到出院時的精神，讓我再次體會到：水、電解質(zhì)代謝紊亂的護理，是“細節(jié)的藝術(shù)”——多問一句“今天尿了幾次？”可能發(fā)現(xiàn)早期脫