一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025室間隔缺損修補術(shù)后查房課件01前言前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，看著3床小宇（化名）術(shù)后第3天逐漸平穩(wěn)的監(jiān)護儀波形，我想起上周術(shù)前他媽媽攥著我的手說：“護士，孩子總感冒，跑兩步就蹲下來喘氣，這手術(shù)能徹底治好嗎？”這個問題，是每個室間隔缺損（VSD）患兒家庭最樸素的期待。室間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，占先心病的20%-30%。對于中大型缺損或已出現(xiàn)肺動脈高壓的患兒，外科修補術(shù)仍是目前最有效的治療手段。近年來隨著體外循環(huán)技術(shù)、心肌保護策略的進步，手術(shù)死亡率已降至1%以下，但術(shù)后72小時內(nèi)的監(jiān)護與護理，仍是決定康復質(zhì)量的關(guān)鍵——這不僅涉及生命體征的精準調(diào)控，更需要對患兒生理、心理乃至家庭支持系統(tǒng)的全方位關(guān)注。今天的查房，我們以小宇的病例為切入點，從護理評估到并發(fā)癥防控，抽絲剝繭地梳理VSD修補術(shù)后的護理邏輯，既是對臨床實踐的復盤，也是為年輕護士們搭建一個“從課本到床頭”的思維橋梁。02病例介紹病例介紹小宇，4歲3個月，因“反復呼吸道感染1年，活動后氣促2月”入院。術(shù)前心臟超聲提示：膜周部室間隔缺損（6mm），左房左室增大，肺動脈收縮壓45mmHg（中度肺動脈高壓）。心電圖示竇性心律，左心室高電壓。患兒于8月15日在全麻低溫體外循環(huán)下行“室間隔缺損修補術(shù)（補片法）”，主動脈阻斷時間32分鐘，轉(zhuǎn)機時間58分鐘。術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，予多巴胺（5μg/kgmin）、米力農(nóng)（0.3μg/kgmin）維持循環(huán)，芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)痛。術(shù)后6小時順利拔管，轉(zhuǎn)入心外科普通病房時（術(shù)后24小時）生命體征：T37.2℃，HR110次/分（律齊），BP90/55mmHg，SPO?98%（鼻導管吸氧2L/min），CVP8cmH?O，尿量1.5ml/kgh，胸引管24小時引流量80ml（淡紅色），切口敷料干燥。病例介紹目前術(shù)后第3天，主訴“胸口有點疼”，能進半流質(zhì)飲食，可在床旁坐立，家屬陪護（母親為全職媽媽，父親在外務(wù)工，經(jīng)濟條件一般）。03護理評估護理評估從接班時的“三查七對”到現(xiàn)在的系統(tǒng)評估，我們像拆解精密儀器般，逐一檢查小宇的恢復狀態(tài)。生理評估循環(huán)系統(tǒng)：HR98次/分（安靜狀態(tài)），律齊，未聞及雜音；肢端溫暖，甲床紅潤，毛細血管再充盈時間2秒；橈動脈搏動有力，雙側(cè)對稱；CVP7cmH?O（正常5-12cmH?O），提示前負荷適宜；每日監(jiān)測BNP（B型利鈉肽）由術(shù)后第1天的850pg/ml降至今日420pg/ml（正常<100pg/ml），提示心功能逐步恢復。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率22次/分（正常學齡前兒童20-25次/分），節(jié)律規(guī)則；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；SPO?98%（不吸氧），血氣分析示PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，提示氧合良好。切口與引流：胸骨正中切口敷料干燥，周圍無紅腫、滲液，縫線無脫落；胸引管已于術(shù)后48小時拔除，局部加壓包扎無滲血。生理評估疼痛與活動：采用FLACC量表（面部表情、腿部動作、活動、哭鬧、可安撫性）評估疼痛，小宇安靜時評1分（偶爾皺眉），咳嗽時評3分（短暫哭鬧，可通過玩具安撫），屬于輕度疼痛。營養(yǎng)與排泄：每日入量800-1000ml（含口服600ml），以配方奶、粥、軟面條為主；尿量400-500ml/日（1-2ml/kgh），尿色清亮；未排便（術(shù)后第3天），腹部軟，無腹脹。心理評估小宇對穿白大褂的醫(yī)護仍有緊張（看見護士推治療車會往媽媽懷里躲），但能配合聽心音、量血壓；媽媽反復詢問“能不能吃水果？”“什么時候能上幼兒園？”，夜間睡眠淺（陪護椅上常留著未喝完的半杯溫水），提示家屬存在知識缺乏型焦慮。社會支持家庭主要照護者為母親，對護理操作（如拍背排痰）學習意愿強，但對“限制劇烈活動”“定期復查”等遠期要求理解模糊；經(jīng)濟壓力集中在后續(xù)復查費用（已辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，自付比例約30%）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01心輸出量減少：與術(shù)后心肌水腫、血容量波動有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后早期BNP升高，需血管活性藥物支持）。02低效性呼吸型態(tài)：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛抑制咳嗽有關(guān)（依據(jù)：咳嗽時疼痛評分升高，排痰力度弱）。03急性疼痛：與胸骨切口、縱隔引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：FLACC評分1-3分，咳嗽時哭鬧）。04焦慮（患兒及家屬）：與環(huán)境陌生、疾病預后不確定有關(guān)（依據(jù)：患兒回避醫(yī)護接觸，家屬反復提問）。05潛在并發(fā)癥：低心排綜合征、心律失常、肺部感染、切口感染（依據(jù)：先心病術(shù)后常見風險，小宇存在肺動脈高壓病史）。0605護理目標與措施護理目標與措施護理的本質(zhì)是“解決問題”，我們?yōu)槊總€診斷設(shè)定了可量化的目標，并制定了“醫(yī)護-患兒-家屬”三方協(xié)同的干預措施。心輸出量減少目標：術(shù)后72小時內(nèi)維持HR80-120次/分，BP收縮壓≥年齡×2+70（小宇4歲，目標≥78mmHg），尿量≥1ml/kgh，逐步撤離血管活性藥物。措施：每2小時監(jiān)測HR、BP、CVP，記錄出入量（精確到10ml），維持入量≤出量（避免容量過負荷）。觀察肢端溫度、甲床顏色，若出現(xiàn)皮膚花斑、尿量<0.5ml/kgh，立即通知醫(yī)生（警惕低心排）。血管活性藥物使用微泵輸注，標記“血管活性藥物，嚴禁調(diào)速”，更換時雙人核對劑量。小宇術(shù)后第3天多巴胺已減至3μg/kgmin，今日計劃再減0.5μg/kgmin，需重點觀察血壓波動。低效性呼吸型態(tài)目標：術(shù)后3天內(nèi)雙肺聽診無痰鳴音，SPO?≥95%（不吸氧），能有效咳嗽排痰。措施：體位管理：清醒時取半臥位（床頭抬高30），利用重力促進膈肌下降，增加肺容量。呼吸訓練：每日3次指導“吹泡泡”游戲（用吸管吹溫水，產(chǎn)生連續(xù)氣泡），鍛煉呼吸肌力量；小宇昨天已能吹10秒，今天目標15秒。拍背排痰：餐后1小時進行，手掌呈空心狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開切口），配合霧化吸入（布地奈德1mg+生理鹽水2ml）稀釋痰液。急性疼痛目標：FLACC評分≤2分（安靜時無皺眉，咳嗽時短暫哭鬧可安撫）。措施：非藥物鎮(zhèn)痛：播放小宇喜歡的《小豬佩奇》動畫，用軟玩具墊在胸口（減少咳嗽震動），媽媽輕拍背部轉(zhuǎn)移注意力。藥物鎮(zhèn)痛：若評分>3分，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（10mg/kg）口服，服藥后30分鐘評估效果（小宇目前未達用藥閾值）。焦慮（患兒及家屬）目標：術(shù)后3天內(nèi)患兒能主動接受護士測量體溫，家屬能復述“飲食、活動、復查”3項關(guān)鍵點。措施：患兒安撫：查房時先遞上貼紙（“小宇今天真棒，獎勵小恐龍貼紙！”），操作前解釋“阿姨聽聽心跳，像小鼓一樣咚咚響”，減少陌生感。家屬教育：用“3句話原則”簡化信息——“吃：軟食，少量多次，不喝太多水；動：不跑不跳，2周內(nèi)不爬樓梯；查：1個月后來做心臟超聲”。昨天媽媽已能復述“不跑不跳”，今天重點強化“復查時間”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理術(shù)后72小時是并發(fā)癥的“窗口期”，我們像守夜人般，對每一個異常信號保持警覺。低心排綜合征（LCOS）表現(xiàn)：血壓下降（<年齡×2+70）、心率增快（>140次/分）、尿量減少（<1ml/kgh）、四肢濕冷、CVP升高（>12cmH?O）。觀察：每小時記錄尿量，觸摸足背動脈（小宇足背溫暖，搏動有力）；每日聽診心音（未聞及奔馬律）。護理：若發(fā)生，立即加快多巴胺輸注速度，配合醫(yī)生擴容（白蛋白或血漿），必要時使用IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）。心律失常表現(xiàn)：監(jiān)護儀出現(xiàn)室早、房顫、房室傳導阻滯（小宇術(shù)后心電圖示竇性心律，偶發(fā)房早，無臨床意義）。1觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，每日做12導聯(lián)心電圖（今日結(jié)果：竇性心律，HR98次/分）。2護理：避免低鉀（小宇血鉀4.2mmol/L，正常3.5-5.5），補鉀時稀釋后緩慢輸注（10%氯化鉀10ml+生理鹽水100ml，2小時輸完）。3肺部感染表現(xiàn)：體溫>38.5℃，咳嗽加重，痰液變稠或變黃，肺部聽診濕啰音。觀察：每日測體溫4次（小宇今日36.8℃），指導家屬佩戴口罩（媽媽已學會），限制探視（僅留1名家屬）。護理：若發(fā)生，留取痰培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢曲松），加強拍背（每2小時1次）。切口感染表現(xiàn)：切口紅腫、滲液、壓痛，體溫升高。觀察：每日換藥時觀察（小宇切口周圍無紅腫，縫線無滲液），指導家屬勿觸碰敷料（媽媽已能配合）。護理：嚴格無菌操作，換藥后用無菌敷貼覆蓋，若滲液增多，立即報告醫(yī)生（必要時拆線引流）。03010207健康教育健康教育出院不是終點，而是康復的新起點。我們用“一張清單、兩次強調(diào)、三個重點”為小宇一家做好過渡。住院期間教育（術(shù)后3-5天）飲食：繼續(xù)軟食1周（粥、面條、蒸蛋），逐步過渡到正常飲食；避免暴飲暴食（每日5-6餐），控制鹽攝入（<2g/日）。小宇媽媽昨天問“能不能喝酸奶？”，我們解釋“可以，但常溫放置半小時，別太涼”?；顒樱盒g(shù)后2周內(nèi)以室內(nèi)活動為主（坐、慢走），避免跑跳、攀爬；1個月內(nèi)不劇烈咳嗽（可用手按壓切口減輕震動）。用藥：小宇需繼續(xù)口服地高辛（0.05mgqd）1個月，強調(diào)“固定時間服用，漏服不補”，服藥前數(shù)心率（<80次/分暫停，聯(lián)系醫(yī)生）。出院前教育（術(shù)后7天）復查計劃：1個月后復查心臟超聲（評估補片位置、心功能）、心電圖；3個月后評估運動耐量（6分鐘步行試驗）；若出現(xiàn)“呼吸急促、口唇發(fā)紺、尿量減少”，立即返院。01疫苗接種：術(shù)后1個月可接種滅活疫苗（如流感疫苗），減毒活疫苗（如麻疹）需術(shù)后3個月，接種前咨詢心外科醫(yī)生。02心理支持：鼓勵小宇上幼兒園（但避免體育課），與老師溝通“不參加劇烈活動”；媽媽提到“孩子總怕疼”，建議用“勇敢小戰(zhàn)士”游戲（完成刷牙、吃飯等任務(wù)貼星星）增強信心。0308總結(jié)總結(jié)看著小宇今天自己端著碗喝小米粥，媽媽臉上終于有了笑模樣，我想起護理教科書里的一句話：“先心病術(shù)后護理，是技術(shù)與溫度的結(jié)合?！睆谋O(jiān)測CVP到