一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025三尖瓣關(guān)閉不全查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，三尖瓣疾病的診療理念正經(jīng)歷著從“被忽視”到“被重視”的深刻轉(zhuǎn)變。作為心臟四個瓣膜中最易被“遺忘”的存在，三尖瓣關(guān)閉不全（TR）曾長期被視為左心疾病或其他系統(tǒng)疾病的“繼發(fā)性表現(xiàn)”，但近年來隨著經(jīng)胸/經(jīng)食管超聲心動圖（TTE/TEE）的普及、右心功能評估技術(shù)的突破，以及經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療（TTVI）的快速發(fā)展，我們逐漸認(rèn)識到：三尖瓣的“不完美”，可能是壓垮患者心功能的最后一根稻草。我所在的心臟中心，近3年三尖瓣關(guān)閉不全患者的收治量較前增長了42%，其中60歲以上患者占比超70%，這與人口老齡化、高血壓/糖尿病等慢性病病程延長密切相關(guān)。更值得關(guān)注的是，約30%的患者初診時已合并中重度右心衰竭（RHF），出現(xiàn)肝淤血、頑固性腹水、下肢水腫等癥狀，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。前言作為臨床護理工作者，我們深刻體會到：對三尖瓣關(guān)閉不全患者的護理，絕不僅是“監(jiān)測尿量、記錄出入量”的基礎(chǔ)操作，而是需要從病理生理機制出發(fā)，結(jié)合患者個體差異，制定涵蓋癥狀管理、并發(fā)癥預(yù)防、心理支持及長期隨訪的全周期護理方案。今天，我們以本科室近期收治的一例典型三尖瓣關(guān)閉不全患者為切入點，展開本次查房討論。希望通過病例復(fù)盤、護理評估與措施的梳理，為臨床實踐提供更清晰的參考。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，68歲，因“活動后氣促伴雙下肢水腫3月，加重1周”于2025年3月15日入院?，F(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)爬2層樓即感氣促，休息后緩解，未重視；2月前雙下肢脛前出現(xiàn)凹陷性水腫，晨輕暮重，自行服用“氫氯噻嗪”（具體劑量不詳）后水腫稍減輕，但停藥后反復(fù)；1周前因受涼后咳嗽，氣促加重至平路行走50米即需休息，夜間不能平臥，伴腹脹、食欲減退，尿量減少（約800ml/日），遂就診。既往史高血壓病史15年（最高160/95mmHg），規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L；5年前因“持續(xù)性房顫”行射頻消融術(shù)，術(shù)后仍偶發(fā)心悸（未規(guī)律抗凝）。入院查體現(xiàn)病史T36.8℃，P98次/分（房顫律），R22次/分，BP135/85mmHg；半臥位，頸靜脈怒張（肝頸靜脈回流征陽性）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向右側(cè)擴大，三尖瓣聽診區(qū)（胸骨左緣4-5肋間）可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向劍突下傳導(dǎo)；腹膨隆，肝肋下3cm（質(zhì)韌、有壓痛），移動性濁音陽性；雙下肢水腫（+++），皮膚菲薄發(fā)亮。輔助檢查心臟超聲（TTE）：右房擴大（48mm），右室增大（RVEDD38mm），三尖瓣反流（TR）重度（有效反流口面積0.45cm2，反流容積55ml），肺動脈收縮壓（PASP）42mmHg；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%（左心結(jié)構(gòu)未見明顯異常）?，F(xiàn)病史實驗室：NT-proBNP8900pg/ml（正常＜300），肝酶（ALT68U/L，AST52U/L），總膽紅素28μmol/L（正常＜20），血鈉132mmol/L，血鉀3.4mmol/L；D-二聚體0.8μg/ml（正常＜0.5）。心電圖：快速性房顫（心室率110次/分）。治療方案入院后予：①利尿（呋塞米20mgivqd+螺內(nèi)酯20mgpobid）；②控制心室率（地高辛0.125mgpoqd）；③改善右心重構(gòu)（沙庫巴曲纈沙坦50mgpobid）；④補鉀（氯化鉀緩釋片1gpotid）；⑤抗凝（利伐沙班15mgpoqd）。現(xiàn)病史“剛接診這位患者時，他攥著病歷本反復(fù)說‘我左心沒問題，怎么突然這么重？’，眼神里滿是困惑和焦慮。這讓我想起去年管過的一位類似病例——同樣是長期房顫未規(guī)范管理，最終因三尖瓣反流‘拖垮’了右心?！必?zé)任護士小王在病例匯報時感慨道，“三尖瓣的問題，往往藏在左心疾病的‘陰影’里，等到癥狀明顯時，右心已經(jīng)‘傷痕累累’了。”03護理評估護理評估針對張大爺?shù)牟∏?，我們從“生?心理-社會”多維度展開系統(tǒng)評估，重點關(guān)注右心衰竭的嚴(yán)重程度及潛在風(fēng)險。生理評估容量負(fù)荷：入院時體重78kg（患者自述病前72kg），24小時尿量850ml，腹圍96cm（臍周），下肢水腫（脛前指壓凹陷＞5秒）；每日監(jiān)測體重、腹圍、尿量（目標(biāo)尿量＞1500ml/日，體重下降0.5-1kg/日）。循環(huán)功能：房顫律（心室率波動于90-110次/分），頸靜脈怒張（坐位時充盈超過鎖骨上緣2cm），肝大伴壓痛（提示肝淤血）；聽診三尖瓣區(qū)雜音隨呼吸變化（吸氣時增強，符合TR特點）。器官灌注：食欲減退（每日進食量約2兩主食），乏力明顯（Barthel指數(shù)評分45分，需部分協(xié)助）；血鈉偏低（稀釋性低鈉血癥可能），肝酶升高（肝淤血導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷）。123心理社會評估患者退休前是中學(xué)教師，性格要強，此次因“連廁所都走不動”產(chǎn)生強烈挫敗感；子女均在外地工作，老伴因腰椎病無法長期陪護，患者常說“不想拖累孩子”，夜間入睡困難（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分12分，中重度睡眠障礙）。高危因素評估血栓風(fēng)險：房顫病史+活動減少，D-二聚體升高，需警惕下肢深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）。電解質(zhì)紊亂風(fēng)險：大劑量利尿劑使用+食欲差，血鉀3.4mmol/L（臨界低值），需嚴(yán)密監(jiān)測。藥物依從性風(fēng)險：患者曾自行調(diào)整利尿劑劑量，對“沙庫巴曲纈沙坦”等新藥存在疑慮（“這藥會不會傷腎？”）。“評估時我發(fā)現(xiàn)，張大爺對‘右心’的概念幾乎一無所知，他總問‘心臟不是左邊最重要嗎？’。這提醒我們，護理評估不僅要‘查身體’，更要‘查認(rèn)知’——只有患者理解了疾病機制，才會真正配合治療?！敝鞴茚t(yī)生補充道。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：2體液過多：與右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：下肢/腹腔水腫、體重增加、尿量減少）。5焦慮：與疾病進展快、生活自理能力下降、家庭支持不足有關(guān)（依據(jù)：入睡困難、反復(fù)詢問“能不能好”、自責(zé)情緒）。4潛在并發(fā)癥：包括心律失常（房顫加重、室性早搏）、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、深靜脈血栓形成、肝腎功能惡化。3活動無耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：平路行走50米即氣促、乏力、Barthel指數(shù)45分）。護理診斷知識缺乏：缺乏三尖瓣關(guān)閉不全、右心衰竭及用藥相關(guān)知識（依據(jù)：對疾病機制不理解、曾自行調(diào)整利尿劑劑量）?！斑@些診斷不是孤立的，比如‘體液過多’會加重‘活動無耐力’，而‘焦慮’又可能誘發(fā)房顫發(fā)作，形成惡性循環(huán)。”護士長在討論時強調(diào)，“護理診斷的排序要動態(tài)調(diào)整——當(dāng)前患者最迫切的需求是減輕水腫、改善癥狀，所以‘體液過多’應(yīng)作為首優(yōu)問題?！?5護理目標(biāo)與措施體液過多目標(biāo)：3日內(nèi)尿量＞1500ml/日，體重下降至76kg以內(nèi)，下肢水腫減輕至（+），腹圍＜92cm。措施：容量管理：嚴(yán)格限制鈉鹽（＜2g/日），避免腌制品、醬菜；入量=前1日尿量+500ml（約1300-1500ml/日），分時段均勻攝入（上午50%、下午30%、夜間20%）；每日晨起空腹測體重（排尿后、穿相同衣物），腹圍固定在臍周測量。利尿劑護理：呋塞米選擇上午靜脈注射（避免夜間頻繁排尿影響睡眠），用藥后30分鐘監(jiān)測尿量，觀察有無耳鳴、聽力下降（耳毒性）；螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)用（保鉀+排鉀），需動態(tài)監(jiān)測血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）。體液過多體位與引流：抬高下肢（高于心臟水平20），使用彈力襪促進靜脈回流；腹脹明顯時取半臥位，必要時協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺（嚴(yán)格無菌操作，每次放液＜3000ml，避免誘發(fā)肝性腦?。??；顒訜o耐力目標(biāo)：1周內(nèi)患者可在室內(nèi)獨立行走100米，氣促評分（mMRC）從3級降至2級。措施：階梯式活動：急性期（前3日）以臥床休息為主，可床上被動關(guān)節(jié)活動（每日3次，每次10分鐘）；病情好轉(zhuǎn)后（尿量達標(biāo)、水腫減輕）逐步過渡到床邊坐立（5分鐘/次，2次/日）→室內(nèi)扶床行走（10米/次，3次/日）→獨立行走（50米/次，2次/日）。氧療支持：活動前鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min），監(jiān)測指脈氧（維持＞95%），若氣促加重（呼吸＞24次/分）或心率＞120次/分，立即停止活動并休息。營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白、高維生素飲食（如魚肉、雞蛋、新鮮果蔬），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）加重腹脹；必要時請營養(yǎng)科會診（患者血白蛋白35g/L，偏低）。潛在并發(fā)癥預(yù)防措施：心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察房顫心室率（控制目標(biāo)靜息時＜100次/分，活動時＜110次/分）；若出現(xiàn)心悸、頭暈、黑矇，立即復(fù)查心電圖（警惕快-慢綜合征）。電解質(zhì)紊亂：每日晨測血鉀（尤其使用利尿劑后），若血鉀＜3.5mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補鉀（濃度＜0.3%，速度＜1g/h）；指導(dǎo)患者多攝入含鉀食物（香蕉、橙子、土豆）。深靜脈血栓：每日評估雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），觀察皮膚溫度、顏色；鼓勵踝泵運動（每日4次，每次5分鐘），避免長時間下肢下垂；抗凝治療期間監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR，目標(biāo)2.0-3.0），觀察有無牙齦出血、黑便。潛在并發(fā)癥預(yù)防肝腎功能：每周復(fù)查肝功能（ALT、AST、膽紅素）、腎功能（血肌酐、尿素氮），記錄24小時尿量（＜400ml/日提示腎前性腎損傷）；若患者出現(xiàn)皮膚黃染、尿色加深，及時報告醫(yī)生。焦慮干預(yù)措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“心臟水流圖”向患者解釋三尖瓣的作用（“三尖瓣就像右心房和右心室之間的‘門’，門關(guān)不嚴(yán)，血液就會倒流，導(dǎo)致全身‘水多’”），結(jié)合超聲圖像說明治療目標(biāo)（減輕反流、改善右心功能）。情感支持：安排固定責(zé)任護士每日溝通15分鐘，傾聽患者對“拖累家人”的擔(dān)憂，引導(dǎo)其回憶“過去能爬黃山”的成功經(jīng)歷，重建信心；聯(lián)系子女視頻通話，鼓勵家屬每周至少2次電話關(guān)心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），播放輕音樂（患者偏好古箏曲）輔助入睡，必要時遵醫(yī)囑短期使用唑吡坦（5mgqn）。知識教育（貫穿住院全程）措施：用藥指導(dǎo)：制作“藥物卡片”（標(biāo)注藥名、劑量、作用、副作用），重點強調(diào)利尿劑（“早晨吃，不能自己加量，否則會腿軟”）、抗凝藥（“漏服不補，出血及時就醫(yī)”）；用“提問-反饋”法確認(rèn)掌握（如問“沙庫巴曲纈沙坦什么時候吃？”，患者答“早晚飯后，不能和ACEI一起吃”）。自我監(jiān)測：教會患者及家屬測量體重（“每天同一時間、同一件衣服”）、觀察水腫（“按小腿前，凹下去不馬上起來就是腫了”）、記錄尿量（“用帶刻度的尿壺，記在本子上”）。知識教育（貫穿住院全程）“這些措施看似瑣碎，但每一條都有循證依據(jù)。比如‘階梯式活動’參考了2023年《右心衰竭護理專家共識》，‘容量管理’結(jié)合了我們科近50例TR患者的護理經(jīng)驗?！必?zé)任護士小王邊演示“踝泵運動”邊解釋，“最讓我欣慰的是，昨天張大爺主動說‘護士，我今天尿量1600ml，體重減了1斤！’——他開始‘管自己’了，這是護理有效的標(biāo)志?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理三尖瓣關(guān)閉不全患者因右心衰竭、長期淤血及治療干預(yù)（如利尿劑、抗凝藥），易發(fā)生以下并發(fā)癥，需重點關(guān)注：心律失常觀察要點：房顫是TR患者最常見的心律失常（約50%合并），可進一步加重右心負(fù)擔(dān)（失去心房收縮對心室的“助推”作用）。需監(jiān)測：①心率（＞110次/分或＜50次/分）；②癥狀（心悸、頭暈、乏力）；③心電圖（有無長RR間期、室性早搏）。護理：避免誘因（如情緒激動、用力排便）；遵醫(yī)囑調(diào)整地高辛劑量（監(jiān)測血藥濃度，目標(biāo)0.8-1.2ng/ml）；若出現(xiàn)阿斯綜合征（意識喪失、抽搐），立即配合心肺復(fù)蘇。肝淤血與肝功能惡化觀察要點：右心衰竭導(dǎo)致肝靜脈回流受阻，肝竇擴張淤血，可發(fā)展為“心源性肝硬化”。表現(xiàn)為：①肝區(qū)疼痛加重；②黃疸（皮膚/鞏膜黃染）；③凝血功能異常（牙齦出血、鼻出血）；④腹水增多（腹圍增長＞2cm/日）。護理：避免肝毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；指導(dǎo)患者軟食（避免粗糙食物損傷食管胃底靜脈）；腹腔穿刺后按壓穿刺點5分鐘，觀察有無滲液。電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥最常見）觀察要點：利尿劑（尤其呋塞米）導(dǎo)致鉀離子排出增加，加上食欲差、嘔吐（患者曾因腹脹嘔吐1次），易發(fā)生低鉀（＜3.5mmol/L）。表現(xiàn)為：①肌無力（下肢明顯）；②心律失常（室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯）；③腹脹（腸麻痹）。護理：口服補鉀時建議與果汁同服（減輕胃腸道刺激），靜脈補鉀需控制速度（外周靜脈＜80滴/分）；若患者訴“腿發(fā)沉”“沒力氣”，立即急查血鉀。深靜脈血栓與肺栓塞觀察要點：右心衰竭患者活動減少、靜脈血流淤滯，加上房顫導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，DVT風(fēng)險增加（約15%）。表現(xiàn)為：①單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）；②皮膚發(fā)紅、皮溫升高；③突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難（提示PE）。護理：避免在腫脹下肢輸液；使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）；抗凝治療期間觀察有無出血傾向（如刷牙出血、尿色變紅）。“上周我們科就有一位TR患者因忽視DVT預(yù)防，出現(xiàn)了PE，好在發(fā)現(xiàn)及時。這提醒我們，并發(fā)癥的觀察不能‘等癥狀出現(xiàn)’，而要‘提前預(yù)判’——比如張大爺有房顫、活動少、D-二聚體升高，就是DVT的高危人群，必須把預(yù)防措施做在前頭。”護士長結(jié)合實際案例強調(diào)。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埓鬆斨贫藗€性化健康教育方案，重點圍繞“自我管理-用藥-隨訪”三大核心，采用“講解+演示+反饋”模式，確?；颊呒凹覍佟奥牭枚⒆龅玫健?。自我管理飲食：低鹽（＜2g/日）、低鈉（避免醬油、味精）、適量蛋白（1g/kg體重/日）；記錄“飲食日記”（示例：早餐：粥1碗+煮雞蛋1個；午餐：米飯1兩+清蒸魚100g+青菜200g）?；顒樱阂浴安灰饸獯佟睘樵瓌t，推薦散步（每日2次，每次15分鐘，步速60步/分）、太極拳（簡化24式，每日1次）；避免久站、提重物（＞5kg）。監(jiān)測：每日晨起記錄體重（目標(biāo)波動＜1kg/日）、尿量（＞1500ml/日）；觀察下肢（“按小腿前，3秒內(nèi)恢復(fù)”）、腹部（“腰帶松了1個扣”提示腹水減少）。用藥指導(dǎo)1利尿劑：呋塞米（早晨服用，避免夜間排尿）、螺內(nèi)酯（與飯同服，減少胃部刺激）；若連續(xù)2日體重增加＞2kg或尿量＜1000ml，可臨時加服呋塞米20mg（需咨詢醫(yī)生）。2抗凝藥：利伐沙班（固定時間服用，漏服＜12小時補服，＞12小時跳過）；避免聯(lián)用阿司匹林（增加出血風(fēng)險）；出現(xiàn)黑便、血尿、牙齦出血不止，立即停藥并就診。3其他藥物：沙庫巴曲纈沙坦（監(jiān)測血壓，＜90/60mmHg時暫停）、地高辛（出現(xiàn)惡心、視物模糊及時就醫(yī)）。隨訪計劃出院后1周：門診復(fù)查（NT-proBNP、血鉀、肝腎功能、心臟超聲）；出院后1月：調(diào)整藥物劑量（根據(jù)心功能恢復(fù)情況）；長期隨訪：每