2025年醫(yī)保知識考試試題醫(yī)保政策解讀與試題政策法規(guī)考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》調(diào)整規(guī)則，以下哪類藥品可優(yōu)先納入醫(yī)保目錄？A.臨床價值不明確但價格低廉的仿制藥B.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準的兒童專用藥且療效顯著的新藥C.已被納入地方醫(yī)保目錄但未通過國家談判的中藥注射劑D.療效與現(xiàn)有醫(yī)保藥品重疊且價格更高的專利藥答案：B2.某參保職工2025年在三級醫(yī)院發(fā)生普通門診費用3000元（均為醫(yī)保目錄內(nèi)費用），該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保門診起付線為800元，報銷比例為70%，年度限額為4000元。該職工本次可報銷金額為？A.（3000-800）×70%=1540元B.3000×70%=2100元C.（3000-800）×60%=1320元D.3000-800=2200元（未超限額）答案：A3.2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》新增“醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控”要求，以下哪項不屬于智能監(jiān)控重點場景？A.腫瘤患者高頻次使用高價靶向藥B.基層醫(yī)療機構(gòu)超范圍開展CT檢查C.藥店銷售非醫(yī)保目錄內(nèi)的日用品D.同一患者在多家醫(yī)院重復開藥答案：C（注：藥店銷售非日用品屬于常規(guī)監(jiān)管，智能監(jiān)控重點為高頻、異常醫(yī)療行為）4.關(guān)于2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，以下表述正確的是？A.所有參保人員異地就醫(yī)均需先備案B.備案后在異地二級及以下醫(yī)院住院無需選擇定點C.急診搶救人員未備案可享受與參保地同比例報銷D.異地門診就醫(yī)直接結(jié)算僅限職工醫(yī)保參保人答案：C5.某退休職工2025年參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個人繳費380元，政府補助680元。根據(jù)政策，其醫(yī)保基金中“大病保險”資金主要來源于？A.個人繳費全額劃入B.政府補助全額劃入C.從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤鼶.財政額外專項撥款答案：C6.2025年醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指？A.醫(yī)院藥房和零售藥店B.門診和住院C.線上購藥和線下取藥D.基本醫(yī)保和大病保險答案：A7.某定點醫(yī)療機構(gòu)因虛構(gòu)患者信息套取醫(yī)?；鸨徊樘帲鶕?jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，除追回基金外，最高可處騙取金額幾倍的罰款？A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍答案：C8.2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入政策調(diào)整后，以下哪類人員個人賬戶計入標準與本人繳費基數(shù)脫鉤？A.在職職工（35歲以下）B.在職職工（35-45歲）C.退休職工D.靈活就業(yè)參保職工答案：C（注：退休職工個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，與原繳費基數(shù)無關(guān)）9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人2025年在省內(nèi)跨市普通門診就醫(yī)，已辦理異地就醫(yī)備案，其報銷比例應按照？A.參保地門診報銷政策執(zhí)行B.就醫(yī)地門診報銷政策執(zhí)行C.參保地與就醫(yī)地比例的平均值D.國家統(tǒng)一規(guī)定的50%比例答案：A10.以下哪類費用不屬于2025年醫(yī)保基金支付范圍？A.符合規(guī)定的高血壓門診慢特病用藥費用B.因交通事故造成傷害的住院費用（已確定第三方無賠償責任）C.參加醫(yī)保的孕婦分娩的順產(chǎn)住院費用D.美容整形手術(shù)的麻醉費用答案：D11.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標準設定原則是？A.按中選價格的80%確定B.與中選價格一致C.按原醫(yī)保支付標準的50%確定D.由醫(yī)療機構(gòu)與藥企協(xié)商確定答案：B12.某參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，未辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年政策，其住院報銷比例與備案人員相比？A.降低5個百分點B.降低10個百分點C.相同D.提高5個百分點答案：B（注：未備案人員報銷比例降低10%，急診搶救除外）13.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！靶律鷥簠⒈！闭咧?，2025年新增規(guī)定：新生兒出生后多少天內(nèi)參保，可追溯享受出生之日起的醫(yī)保待遇？A.7天B.15天C.30天D.90天答案：C14.2025年醫(yī)保電子憑證的應用范圍不包括？A.醫(yī)保掛號繳費B.藥店購藥結(jié)算C.商業(yè)保險理賠D.異地就醫(yī)備案答案：C15.某定點零售藥店因串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）被查實，醫(yī)保部門可采取的處理措施不包括？A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月B.處違法金額2倍罰款C.終止醫(yī)保服務協(xié)議D.吊銷《藥品經(jīng)營許可證》答案：D（注：吊銷許可證屬于藥監(jiān)部門職權(quán)）16.職工醫(yī)保參保人失業(yè)后，以靈活就業(yè)人員身份續(xù)繳醫(yī)保，其繳費比例為？A.用人單位繳費比例+個人繳費比例（全部自費）B.僅繳納統(tǒng)籌基金部分（不劃入個人賬戶）C.按原單位繳費比例的60%繳納D.無需繳費，可享受6個月醫(yī)保待遇答案：B17.2025年醫(yī)保“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務結(jié)算政策中，以下哪項服務可納入醫(yī)保支付？A.在線心理咨詢B.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復診（已建立電子病歷）C.健康咨詢類服務D.第三方平臺提供的遠程影像判讀答案：B18.大病保險起付線計算依據(jù)是？A.參保地居民人均可支配收入的50%B.參保地職工平均工資的30%C.上年度醫(yī)?；鹬С隹傤~的10%D.參保人年度個人自付醫(yī)療費用總額答案：A19.某醫(yī)療機構(gòu)因過度檢查被醫(yī)保部門約談，以下哪項不屬于“過度檢查”認定標準？A.無明確指征開具CT檢查B.同一檢查項目7日內(nèi)重復開具（無病情變化）C.按照診療規(guī)范要求的必要檢查D.對普通感冒患者開具腫瘤標志物篩查答案：C20.2025年醫(yī)保基金預算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存可支付月數(shù)應保持在？A.3-5個月B.6-9個月C.9-12個月D.12個月以上答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯選不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制覆蓋的費用包括？A.普通門診藥品費B.門診慢特病診療費C.門診手術(shù)費（無需住院）D.體檢費用答案：ABC2.以下屬于2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“負面清單”的行為有？A.誘導參保人重復住院B.為非定點機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算C.按臨床路徑規(guī)范診療D.虛記醫(yī)療服務項目答案：ABD3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可通過哪些渠道辦理參保登記？A.戶籍所在地社區(qū)服務中心B.支付寶“市民中心”醫(yī)保模塊C.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口D.微信“城市服務”醫(yī)保入口答案：ABCD4.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判藥品”的特點包括？A.價格較高但療效顯著B.與現(xiàn)有醫(yī)保藥品無替代C.企業(yè)主動提交談判申請D.納入后直接執(zhí)行全國統(tǒng)一支付標準答案：ABCD5.異地就醫(yī)直接結(jié)算“備案有效期”的規(guī)定包括？A.普通住院備案有效期6個月B.長期異地居住備案1年有效C.急診備案僅本次就醫(yī)有效D.備案后可在就醫(yī)地所有醫(yī)保定點機構(gòu)結(jié)算答案：ABC6.以下關(guān)于醫(yī)保個人賬戶使用范圍的表述正確的有？A.可支付配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費B.可在定點藥店購買醫(yī)療器械（如血壓計）C.可用于健身俱樂部會員費D.可支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的體檢費用答案：ABD7.2025年醫(yī)保“DRG/DIP支付方式改革”的核心目標包括？A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構(gòu)服務效率C.降低參保人個人負擔D.擴大醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模答案：ABC8.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的報銷決定有異議，可通過哪些途徑申訴？A.向本級醫(yī)保行政部門申請行政復議B.向人民法院提起行政訴訟C.向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請重新審核D.在社交媒體發(fā)布投訴信息答案：ABC9.以下屬于2025年新增醫(yī)保慢特病病種的有？A.重度抑郁癥（需長期藥物治療）B.阿爾茨海默?。ㄖ兄囟龋〤.白癜風（泛發(fā)型）D.痛風（頻繁發(fā)作期）答案：ABD（注：白癜風未納入2025年新增范圍）10.定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務協(xié)議時，需承諾遵守的義務包括？A.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.按規(guī)定上傳醫(yī)療費用數(shù)據(jù)C.為參保人提供過度醫(yī)療服務D.配合醫(yī)保基金監(jiān)管檢查答案：ABD三、判斷題（每題1分，共10分，正確打√，錯誤打×）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人父母在藥店購買的非醫(yī)保藥品費用。（√）2.參保人因自殺導致的住院費用，醫(yī)保基金不予支付。（√）3.異地就醫(yī)備案后，參保人可在就醫(yī)地任意醫(yī)保定點醫(yī)院住院直接結(jié)算。（×，需選擇定點）4.藥品集中帶量采購中選藥品的價格由醫(yī)保部門直接定價。（×，通過企業(yè)競價產(chǎn)生）5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未在集中繳費期參保，可在年度內(nèi)隨時補繳，享受全年待遇。（×，需等待3個月待遇等待期）6.醫(yī)保電子憑證與實體卡具有同等效力，可替代使用。（√）7.定點醫(yī)療機構(gòu)為完成醫(yī)保預算額度，可限制參保人住院天數(shù)。（×，屬于違規(guī)行為）8.大病保險起付線以上的費用，按“分段計算、累加支付”原則報銷。（√）9.參保人將本人醫(yī)保電子憑證借給他人使用，屬于欺詐騙保行為。（√）10.2025年醫(yī)保基金可用于支付符合規(guī)定的口腔種植體系統(tǒng)費用。（√，注：2025年口腔種植納入醫(yī)保支付范圍）四、案例分析題（每題6分，共30分）案例1：張某（職工醫(yī)保參保人，退休）2025年5月在A市三級醫(yī)院（參保地）門診就診，診斷為高血壓（慢特?。l(fā)生費用如下：門診診查費25元（醫(yī)保目錄內(nèi)）、降壓藥費用480元（目錄內(nèi)）、血糖檢測費35元（目錄內(nèi)，非慢特病相關(guān)）。A市職工醫(yī)保政策：普通門診起付線800元/年，報銷比例70%；慢特病門診不設起付線，報銷比例85%（年度限額12000元）。問題：張某本次門診可報銷金額是多少？需說明計算過程。答案：張某高血壓屬于慢特病，相關(guān)費用（診查費25元+降壓藥480元=505元）按慢特病政策報銷，血糖檢測費35元屬于普通門診費用。慢特病報銷金額：505元×85%=429.25元（未超年度限額）普通門診費用35元未達起付線（800元），不報銷。本次總報銷金額429.25元。案例2：李某（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人）2025年7月因突發(fā)急性闌尾炎在B市（非參保地）二級醫(yī)院急診住院，總費用12000元（目錄內(nèi)10000元，目錄外2000元）。李某未提前辦理異地就醫(yī)備案。參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策：住院起付線600元，報銷比例：市內(nèi)二級醫(yī)院75%，市外未備案降低10個百分點（即65%）。問題：李某本次住院可報銷金額是多少？答案：目錄外費用2000元不報銷。目錄內(nèi)費用10000元，扣除起付線600元后，按市外未備案比例65%報銷。可報銷金額：（10000-600）×65%=9400×65%=6110元。案例3：某定點藥店2025年3月被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)：（1）將非醫(yī)保目錄內(nèi)的“維生素C咀嚼片”（每瓶30元）替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的“維生素C片”（每瓶25元），共涉及50瓶；（2）為參保人王某刷醫(yī)?？ㄙ徺I大米（500元），并開具“中藥顆粒”費用單據(jù)。問題：該藥店的行為屬于何種醫(yī)保違規(guī)類型？應如何處理？答案：（1）行為（1）屬于“串換藥品”，將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品；（2）行為（2）屬于“虛構(gòu)費用”和“套取醫(yī)保基金”，通過虛假單據(jù)騙取基金。處理措施：-追回騙取的基金：（25元×50瓶）+500元=1250+500=1750元；-處騙取金額2-5倍罰款（最低3500元，最高8750元）；-視情節(jié)輕重暫停或終止醫(yī)保服務協(xié)議；-向社會公開曝光。案例4：趙某（職工醫(yī)保參保人，在職）2025年1月-12月累計發(fā)生住院費用18萬元（均為目錄內(nèi)費用），其中：-第一次住院（1月）：費用5萬元，起付線1200元，報銷比例85%；-第二次住院（7月）：費用13萬元，起付線1200元，報銷比例85%；參保地職工醫(yī)保政策：年度統(tǒng)籌基金限額20萬元，大病保險起付線1.5萬元（上年度居民人均可支配收入3萬元的50%），大病保險報銷比例：1.5萬-10萬部分65%，10萬-20萬部分75%，20萬以上部分80%。問題：趙某年度內(nèi)醫(yī)?；穑ê蟛”ｋU）總報銷金額是多少？答案：（1）第一次住院報銷：（50000-1200）×85%=48800×85%=41480元；（2）第二次住院報銷：（130000-1200）×85%=128800×85%=109480元；統(tǒng)籌基金累