2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理)試題匯編一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（2025年修訂版），申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在執(zhí)業(yè)登記后正常運營滿（）方可提出申請。A.3個月B.6個月C.12個月D.18個月答案：B2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合并、分立等原因變更名稱、地址的，應(yīng)在（）個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告并申請變更。A.5B.10C.15D.20答案：B4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)，配備（）名以上專職醫(yī)保管理人員。A.1B.2C.3D.4答案：A5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)核驗其（），確保人證相符。A.身份證B.醫(yī)?？ǎㄡt(yī)保電子憑證）C.工作證D.戶口本答案：B6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常檢查時，可采取“雙隨機(jī)、一公開”方式，其中“雙隨機(jī)”指（）。A.隨機(jī)抽取檢查對象、隨機(jī)選派檢查人員B.隨機(jī)抽取檢查時間、隨機(jī)確定檢查內(nèi)容C.隨機(jī)抽取參保人、隨機(jī)核查費用D.隨機(jī)調(diào)取病歷、隨機(jī)比對數(shù)據(jù)答案：A7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將（）納入醫(yī)保支付范圍。A.符合診療規(guī)范的必要檢查B.參保人住院期間的常規(guī)護(hù)理C.養(yǎng)生保健類服務(wù)項目D.基本藥物目錄內(nèi)藥品答案：C8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，暫停期限最長不超過（）。A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月答案：C9.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保障信息平臺中如實上傳（），確保數(shù)據(jù)真實、完整、可追溯。A.患者家屬聯(lián)系方式B.醫(yī)療費用明細(xì)C.醫(yī)務(wù)人員排班表D.藥品采購價格答案：B10.參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診搶救費用，符合醫(yī)保規(guī)定的（）。A.不予支付B.按門診待遇支付C.按住院待遇支付D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付答案：C11.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過偽造、變造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸬?，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)（）。A.暫停協(xié)議3個月B.解除協(xié)議并追回基金C.處騙取金額2倍罰款D.移交衛(wèi)生健康部門處理答案：B12.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醒目位置公示（），接受社會監(jiān)督。A.醫(yī)務(wù)人員績效工資B.醫(yī)保服務(wù)項目及價格C.藥品采購渠道D.患者隱私信息答案：B13.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用結(jié)算方式不包括（）。A.總額預(yù)付B.按病種付費C.按項目付費D.按醫(yī)務(wù)人員數(shù)量付費答案：D14.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機(jī)構(gòu)（）開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，每年至少（）次。A.醫(yī)務(wù)人員；1B.行政人員；2C.全體工作人員；2D.醫(yī)保管理人員；3答案：C15.參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時，因病情需要轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)（）。A.直接轉(zhuǎn)院無需備案B.由轉(zhuǎn)出醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明C.由參保人自行聯(lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)院D.等待醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批答案：B16.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，（）年內(nèi)不得重新申請定點。A.1B.2C.3D.5答案：C17.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果應(yīng)作為（）的重要依據(jù)。A.調(diào)整協(xié)議內(nèi)容B.發(fā)放醫(yī)務(wù)人員獎金C.確定藥品采購價格D.評選先進(jìn)科室答案：A18.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人提供（），方便其查詢費用明細(xì)和醫(yī)保報銷情況。A.紙質(zhì)發(fā)票B.電子票據(jù)C.費用清單和醫(yī)保結(jié)算單D.診斷證明答案：C19.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致無法正常結(jié)算醫(yī)保費用的，應(yīng)當(dāng)（）。A.拒絕為參保人提供服務(wù)B.先行收取全部費用，待系統(tǒng)恢復(fù)后補(bǔ)辦報銷C.登記參保人信息，事后補(bǔ)結(jié)算D.要求參保人到其他機(jī)構(gòu)就診答案：C20.對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查結(jié)果，醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)（）。A.內(nèi)部留存B.向社會公開C.僅告知被檢查機(jī)構(gòu)D.上報上級部門答案：B二、多項選擇題（每題3分，共45分）1.申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的基本條件包括（）。A.正式運營至少6個月B.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃C.配備至少1名專職醫(yī)保管理人員D.具有與醫(yī)保管理相適應(yīng)的信息系統(tǒng)答案：ABCD2.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包含的內(nèi)容有（）。A.服務(wù)范圍與內(nèi)容B.費用結(jié)算方式C.違約責(zé)任D.參保人權(quán)益保障答案：ABCD3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的禁止行為包括（）。A.掛床住院B.串換藥品、耗材C.過度檢查、治療D.為非定點機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算答案：ABCD4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方式包括（）。A.日常巡查B.專項檢查C.智能審核D.社會監(jiān)督答案：ABCD5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人提供的便利服務(wù)包括（）。A.一站式結(jié)算B.醫(yī)保政策咨詢C.異地就醫(yī)直接結(jié)算D.代刷他人醫(yī)?？ù鸢福篈BC6.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生（）情形時，應(yīng)當(dāng)主動向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。A.法定代表人變更B.醫(yī)療場所搬遷C.重大醫(yī)療事故D.醫(yī)保管理人員離職答案：ABCD7.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M用包括（）。A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用B.在境外就醫(yī)的費用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費D.符合醫(yī)保目錄的急診費用答案：ABC8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保內(nèi)部管理制度應(yīng)涵蓋（）。A.醫(yī)保藥品管理B.費用審核C.參保人投訴處理D.醫(yī)務(wù)人員考核答案：ABCD9.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保協(xié)議期間，不得（）。A.新增醫(yī)保參保人就診B.結(jié)算醫(yī)保費用C.修改醫(yī)保信息系統(tǒng)D.開展醫(yī)保政策培訓(xùn)答案：AB10.參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益包括（）。A.知情權(quán)（了解費用及報銷政策）B.選擇權(quán)（自主選擇醫(yī)生）C.投訴權(quán)（對違規(guī)行為提出異議）D.要求減免自費費用答案：ABC11.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用結(jié)算的原則包括（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有結(jié)余D.超支不補(bǔ)答案：ABCD12.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保存的醫(yī)保相關(guān)資料包括（）。A.門診病歷B.住院病歷C.費用清單D.醫(yī)保結(jié)算單答案：ABCD13.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被解除協(xié)議的情形包括（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取基金B(yǎng).一年內(nèi)累計2次被暫停協(xié)議C.拒絕配合醫(yī)保檢查D.未按規(guī)定上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)答案：ABC14.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可對（）進(jìn)行自動篩查。A.超量開藥B.重復(fù)收費C.非醫(yī)保項目套用醫(yī)保編碼D.合理檢查答案：ABC15.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理人員職責(zé)包括（）。A.協(xié)調(diào)醫(yī)保政策落實B.審核本機(jī)構(gòu)醫(yī)保費用C.處理參保人醫(yī)保投訴D.參與醫(yī)保協(xié)議談判答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共30分）1.個體診所只要符合基本條件，可直接申請醫(yī)保定點，無需考慮區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。（）答案：×（需符合規(guī)劃）2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將部分科室承包給個人，并由承包人負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算。（）答案：×（禁止承包）3.參保人使用他人醫(yī)保卡就診，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)后應(yīng)拒絕結(jié)算并報告醫(yī)保部門。（）答案：√4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)只需保存2年即可。（）答案：×（至少保存15年）5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一定數(shù)額的醫(yī)保保證金。（）答案：×（禁止收取保證金）6.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備故障無法上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)時，可事后補(bǔ)傳，無需說明。（）答案：×（需及時報告并補(bǔ)傳）7.參保人住院期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要強(qiáng)制要求其出院后重新入院。（）答案：×（禁止分解住院）8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價格應(yīng)高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以保障利潤。（）答案：×（不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)）9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果應(yīng)向社會公開。（）答案：√10.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)保專用收費設(shè)備用于非醫(yī)保服務(wù)。（）答案：×（禁止挪用）11.參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的自費費用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需提供明細(xì)。（）答案：×（需提供）12.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停協(xié)議期間，已收治的參保人可繼續(xù)按協(xié)議結(jié)算。（）答案：√13.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以單方面調(diào)整服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，無需與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商。（）答案：×（需協(xié)商一致）14.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與國家醫(yī)療保障信息平臺對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時傳輸。（）答案：√15.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被解除協(xié)議后，其法定代表人3年內(nèi)不得再次申請定點。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共50分）1.簡述申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交的材料。答案：需提交以下材料：（1）定點申請報告；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證；（3）營業(yè)執(zhí)照；（4）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人身份證；（5）醫(yī)保管理人員信息；（6）與醫(yī)保管理相關(guān)的內(nèi)部制度；（7）信息系統(tǒng)與醫(yī)保平臺對接情況說明；（8）藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目價格清單；（9）其他必要材料。2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人就醫(yī)管理中應(yīng)履行哪些義務(wù)？答案：（1）核驗參保人身份，確保人證卡一致；（2）如實記錄診療過程，保存病歷、費用清單等資料；（3）向參保人告知醫(yī)保目錄內(nèi)項目、自費項目及費用；（4）提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，出具結(jié)算憑證；（5）不得誘導(dǎo)參保人重復(fù)檢查、過度治療或掛床住院。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用審核重點包括哪些內(nèi)容？答案：（1）費用是否符合醫(yī)保目錄范圍；（2）診療行為是否符合臨床規(guī)范；（3）費用明細(xì)與實際診療是否一致；（4）是否存在串換項目、虛記費用等違規(guī)行為；（5）異地就醫(yī)費用是否符合參保地政策。4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生哪些情形時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其服務(wù)協(xié)議？答案：（1）未按規(guī)定上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)嚴(yán)重失實；（2）違反診療規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失；（3）拒絕配合醫(yī)保檢查或提供虛假材料；（4）因醫(yī)療質(zhì)量問題被衛(wèi)生健康部門警告；（5）其他情節(jié)較輕的違規(guī)行為。5.簡述定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保內(nèi)部管理的主要內(nèi)容。答案：（1）設(shè)立醫(yī)保管理部門，配備專職人員；（2）制定醫(yī)保藥品、耗材、服務(wù)項目管理制度；（3）建立費用審核機(jī)制，定期自查違規(guī)行為；（4）開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，覆蓋全體工作人員；（5）處理參保人醫(yī)保投訴，維護(hù)患者權(quán)益。6.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何配合醫(yī)保飛行檢查？答案：（1）提前準(zhǔn)備相關(guān)資料（病歷、費用清單、財務(wù)記錄等）；（2）安排專人配合檢查，如實回答詢問；（3）不得拒絕、阻礙檢查，不得提供虛假材料；（4）對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，并提交整改報告。7.參保人對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算結(jié)果有異議時，應(yīng)如何處理？答案：（1）參保人可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門提出書面異議；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)核實并反饋結(jié)果；（3）如參保人對結(jié)果仍有異議，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核；（4）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成復(fù)核并告知結(jié)論。8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品使用管理中應(yīng)遵守哪些規(guī)定？答案：（1）優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，控制自費藥品占比；（2）按規(guī)定劑量開藥，不得超量或重復(fù)開藥；（3）如實記錄藥品使用情況，上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)；（4）不得將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品結(jié)算；（5）對醫(yī)保談判藥品實行單獨管理，確保合理使用。9.簡述醫(yī)保服務(wù)協(xié)議終止的情形。答案：（1）協(xié)議期滿未續(xù)簽；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法終止執(zhí)業(yè)；（3）被解除協(xié)議；（4）因不可抗力無法履行協(xié)議；（5）雙方協(xié)商一致終止。10.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范醫(yī)保基金使用風(fēng)險？答案：（1）建立內(nèi)部風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，定期分析費用異常數(shù)據(jù)；（2）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提升醫(yī)保政策合規(guī)意識；（3）利用智能審核系統(tǒng)對費用進(jìn)行實時監(jiān)控；（4）與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立溝通機(jī)制，及時報告異常情況；（5）落實醫(yī)保醫(yī)師積分管理，對違規(guī)行為進(jìn)行內(nèi)部追責(zé)。五、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：某二級醫(yī)院（醫(yī)保定點）為提高收入，在患者未實際住院的情況下，為10名參保人辦理“掛床住院”，虛構(gòu)護(hù)理、檢查費用，涉及醫(yī)?；?萬元。經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查核實，上述行為屬實。問題：（1）該醫(yī)院的行為屬于何種違規(guī)類型？（2）應(yīng)如何處理？答案：（1）屬于“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、騙取醫(yī)?；稹钡膰?yán)重違規(guī)行為。（2）處理措施：①解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；②追回騙取的5萬元基金；③處騙取金額2-5倍罰款（即10萬-25萬元）；④將該醫(yī)院及相關(guān)責(zé)任人納入醫(yī)保信用黑名單；⑤移交衛(wèi)生健康部門依法處理；⑥向