202X演講人2025-12-11合并肝硬化的急性上消化道大出血急診救治方案04/緊急處理：復(fù)蘇與血流動力學(xué)穩(wěn)定03/病情評估：快速分級與病因鑒別02/引言：臨床挑戰(zhàn)與救治原則01/合并肝硬化的急性上消化道大出血急診救治方案06/并發(fā)癥防治：感染、肝性腦病與再出血05/止血措施：病因?qū)虻膬?nèi)鏡與藥物治療08/總結(jié)：救治方案的核心與展望07/后續(xù)管理與長期隨訪目錄01PARTONE合并肝硬化的急性上消化道大出血急診救治方案02PARTONE引言：臨床挑戰(zhàn)與救治原則引言：臨床挑戰(zhàn)與救治原則作為一名長期工作在急診與消化領(lǐng)域的臨床醫(yī)師，我深知合并肝硬化的急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding，AUGIB）是臨床最危急的急癥之一。這類患者常因肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓（食管胃底靜脈曲張破裂為主要原因）、肝功能衰竭及凝血功能障礙等多重病理生理改變，具有出血量大、病死率高（可達20%-40%）、再出血風(fēng)險突出等特點。我曾接診過一名42歲男性乙肝肝硬化患者，因一次劇烈嘔吐鮮血（量約1000ml）急診入院，當(dāng)時血壓已降至80/50mmHg，心率140次/分，家屬面色蒼白，患者意識模糊——這樣的場景在急診室并不罕見。每一次救治都是與死神賽跑，因此，建立一套快速評估、精準(zhǔn)干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作、全程管理的急診救治方案，是降低病死率、改善預(yù)后的核心。本方案將從病情評估、復(fù)蘇止血、病因治療、并發(fā)癥防治到后續(xù)管理，系統(tǒng)闡述合并肝硬化AUGIB的規(guī)范化救治路徑，旨在為臨床醫(yī)師提供兼具科學(xué)性與可操作性的實踐指導(dǎo)。03PARTONE病情評估：快速分級與病因鑒別病情評估：快速分級與病因鑒別急診救治的第一步是“知己知彼”——即快速評估患者出血嚴(yán)重程度、肝功能狀態(tài)及潛在病因，這是制定個體化治療策略的基礎(chǔ)。評估需在患者到達急診室后10-15分鐘內(nèi)完成，遵循“邊搶救邊評估”的原則。出血嚴(yán)重程度與血流動力學(xué)評估臨床表現(xiàn)與生命體征（1）嘔血與黑便：嘔血顏色（鮮紅色提示活動性出血、暗紅色或咖啡渣樣提示出血相對緩慢）、量（粗略估計，每100ml血液約可產(chǎn)生15-20ml黑便）；黑便性狀（柏油樣便提示上消化道出血，暗紅色血便提示出血速度快或位置低）。（2）生命體征：心率（＞120次/分提示中度以上失血）、血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg提示休克）、呼吸頻率（呼吸急促提示缺氧或代酸）、尿量（＜30ml/h提示血容量不足）。（3）全身癥狀：頭暈、乏力、冷汗（早期休克表現(xiàn)）；意識模糊（提示肝性腦病或重度休克）。出血嚴(yán)重程度與血流動力學(xué)評估實驗室檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）＜90g/L或較基礎(chǔ)值下降＞20g/L提示顯著出血；紅細(xì)胞壓積（HCT）＜30%提示失血量＞1000ml。注意：肝硬化患者因脾功能常合并白細(xì)胞、血小板減少，需結(jié)合基礎(chǔ)值判斷。12（3）肝功能：Child-Pugh分級（A級5-6分、B級7-9分、C級≥10分）是評估肝儲備功能的關(guān)鍵指標(biāo)，分級越高，病死率越高；MELD評分（血清膽紅素、肌酐、INR）對短期預(yù)后預(yù)測價值更優(yōu)（＞18分提示3個月病死率＞50%）。3（2）凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5、活化部分凝血活酶時間（APTT）延長提示凝血因子合成障礙（肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少）；血小板計數(shù)（PLT）＜50×10?/L提示出血風(fēng)險增加。出血嚴(yán)重程度與血流動力學(xué)評估出血活動性判斷（1）高危征象：持續(xù)嘔血、黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄、血流動力學(xué)不穩(wěn)定（心率＞120次/分、收縮壓＜90mmHg）、Hb每小時下降＞10g/L。（2）內(nèi)鏡下活動性出血征象：Forrest分級Ⅰa級（噴射性出血）、Ⅰb級（血管裸露）、Ⅱa級（血凝塊附著）——需緊急內(nèi)鏡干預(yù)；Ⅱb級（黑色基底）、Ⅲ級（潔凈底部）——再出血風(fēng)險相對較低。病因鑒別：靜脈曲張破裂還是非靜脈曲張？肝硬化合并AUGIB的病因中，食管胃底靜脈曲張破裂（EGVB）占60%-70%，其次是消化性潰瘍（10%-20%）、急性胃黏膜病變（AGML，5%-10%）、門脈高壓性胃病（PHG，5%-10%），罕見原因如Mallory-Weiss綜合征、Dieulafoy病等。病因鑒別需結(jié)合病史、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：病因鑒別：靜脈曲張破裂還是非靜脈曲張？靜脈曲張破裂的線索（1）病史：有肝硬化（乙肝、丙肝、酒精性、自身免疫性等）或門靜脈高壓病史（脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成如腹壁靜脈曲張、痔核）；（2）臨床表現(xiàn)：出血量大、嘔血多為鮮紅色，可伴休克；（3）輔助檢查：腹部超聲/CT提示肝硬化、脾大、門靜脈增寬（＞13mm）；胃鏡下見食管黏膜串珠樣或結(jié)節(jié)狀隆起，表面見紅色征（櫻桃紅、紅色條紋），伴活動性出血或血凝塊附著。病因鑒別：靜脈曲張破裂還是非靜脈曲張？非靜脈曲張出血的線索（1）消化性潰瘍：有長期服用NSAIDs、應(yīng)激史或潰瘍病史，胃鏡見潰瘍基底覆白苔、周圍黏膜充血，可見血管裸露或滲血；（2）急性胃黏膜病變：有酗酒、服用阿司匹林/激素、嚴(yán)重應(yīng)激（感染、休克）史，胃鏡見彌漫性黏膜糜爛、出血點；（3）門脈高壓性胃?。何哥R見黏膜呈“蛇皮樣”或“馬賽克樣”改變，有點狀、片狀出血，但無明確靜脈曲張。04PARTONE緊急處理：復(fù)蘇與血流動力學(xué)穩(wěn)定緊急處理：復(fù)蘇與血流動力學(xué)穩(wěn)定“先救命，再治病”——對于合并肝硬化的AUGIB患者，首要目標(biāo)是快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量、穩(wěn)定血流動力學(xué)、糾正休克，為后續(xù)止血治療爭取時間。復(fù)蘇需遵循“容量管理個體化、避免過度復(fù)蘇、兼顧肝功能保護”的原則。靜脈通路與液體復(fù)蘇靜脈通路建立（1）通路數(shù)量：立即建立2條以上粗大靜脈通路（≥16G），優(yōu)先選擇上肢靜脈（下肢靜脈回流受肝門脈高壓影響較慢）；（2）中心靜脈置管：對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分）或需要大量輸液者，建議行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測（目標(biāo)：CVP5-10cmH?O），指導(dǎo)液體復(fù)蘇容量。靜脈通路與液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇策略（1）初始液體選擇：首選晶體液（如乳酸林格液或生理鹽水），首劑快速輸注500-1000ml（15-20分鐘內(nèi)），根據(jù)反應(yīng)（血壓、心率、尿量）重復(fù)輸注，總量不超過2000ml（避免過度輸液加重腹水、肺水腫）；（2）膠體液應(yīng)用：當(dāng)晶體液復(fù)蘇效果不佳（如Hb＜70g/L或持續(xù)低血壓）時，考慮輸注白蛋白（20-40g/次）或羥乙基淀粉（500ml，分子量13萬-15萬，中擴容效果），注意白蛋白適用于肝硬化合并腹水患者（提高膠體滲透壓，減少腹水生成）；（3）復(fù)蘇終點：目標(biāo)為“平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、心率＜100次/分、尿量≥0.5ml/kg/h、神志轉(zhuǎn)清”，避免過度復(fù)蘇（如CVP＞12cmH?O、出現(xiàn)肺水腫）。輸血策略：平衡氧供與凝血風(fēng)險肝硬化患者常因脾功能亢進、凝血因子缺乏、血小板減少，對輸血的耐受性較差，需嚴(yán)格掌握輸血指征，避免盲目輸血加重循環(huán)負(fù)荷及誘發(fā)肝性腦病。輸血策略：平衡氧供與凝血風(fēng)險紅細(xì)胞輸注（1）絕對指征：Hb＜70g/L或出現(xiàn)活動性大出血（如收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分）；（2）相對指征：Hb70-90g/L，合并冠心病、心肺疾病或活動性出血（如內(nèi)鏡下ForrestⅠ級）；（3）輸注速度：先快后慢，初始輸注2-4U懸浮紅細(xì)胞（每U約含200ml紅細(xì)胞），輸注后復(fù)查Hb（目標(biāo)：Hb≥70g/L，無活動性出血者可維持在80-90g/L，避免過高增加血栓風(fēng)險）。輸血策略：平衡氧供與凝血風(fēng)險血小板與血漿輸注（1）血小板輸注：PLT＜50×10?/L伴活動性出血，或PLT＜30×10?/L（無論有無出血）；輸注劑量：1U血小板可提升PLT（5-10）×10?/L，輸注后復(fù)查PLT（目標(biāo)：PLT≥50×10?/L）；01（3）冷沉淀輸注：當(dāng)纖維蛋白原（FIB）＜1.0g/L伴活動性出血時，輸注10-15U（每U含F(xiàn)IB100mg），目標(biāo)FIB≥1.5g/L。03（2）新鮮冰凍血漿（FFP）輸注：INR＞1.5伴活動性出血，或準(zhǔn)備侵入性操作（如內(nèi)鏡、TIPS）；輸注劑量：首次10-15ml/kg，輸注后復(fù)查INR（目標(biāo)：INR≤1.5）；02血管活性藥物：聯(lián)合升壓與降低門脈壓力在充分液體復(fù)蘇后，若血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定（如MAP＜65mmHg），需加用血管活性藥物，其中特利加壓素是肝硬化合并EGVB的一線用藥，兼具升壓和降低門脈壓力的雙重作用。血管活性藥物：聯(lián)合升壓與降低門脈壓力特利加壓素（1）作用機制：選擇性激動V1受體，收縮內(nèi)臟血管（降低門靜脈壓力10%-20%），同時收縮外周血管（升高血壓）；01（2）用法用量：起始劑量2mg靜脈緩慢推注（＞10分鐘），每4小時1次，出血控制后減量為1mg/次，維持24-72小時；02（3）注意事項：用藥期間監(jiān)測血壓（目標(biāo)：收縮壓＞90mmHg，避免＞150mmHg）、心率（＜100次/分）；冠心病、心律失常患者慎用，禁用于嚴(yán)重心腦血管疾病。03血管活性藥物：聯(lián)合升壓與降低門脈壓力輔助血管活性藥物（1）生長抑素及其類似物（奧曲肽）：通過抑制胰高血糖素、血管活性腸肽等擴血管物質(zhì)，降低門脈血流和壓力；奧曲肽起始劑量50μg靜脈推注，隨后以25-50μg/h持續(xù)泵入，可持續(xù)5-7天；（2）去甲腎上腺素：用于難治性休克（特利加壓素?zé)o效時），0.5-3μg/min持續(xù)泵入，通過收縮外周血管提升血壓，需中心靜脈監(jiān)測。05PARTONE止血措施：病因?qū)虻膬?nèi)鏡與藥物治療止血措施：病因?qū)虻膬?nèi)鏡與藥物治療在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，需盡快明確病因并采取針對性止血措施。內(nèi)鏡治療是肝硬化合并EGVB的一線治療手段，對于非靜脈曲張出血，則以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下止血為主。食管胃底靜脈曲張破裂（EGVB）的止血治療內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）（1）適應(yīng)證：EGVB伴活動性出血（ForrestⅠ-Ⅱa級）、未出血但伴高危征象（紅色征、曲張靜脈直徑＞10mm）；（2）操作方法：胃鏡下用套扎器對曲張靜脈進行連續(xù)套扎（每次1-3環(huán)，間隔1-2周，直至曲張靜脈消除），目標(biāo)是在2-3周內(nèi)套扎所有曲張靜脈；（3）療效：即時止血率可達90%-95%，再出血率（7天內(nèi)）約10%-20%，優(yōu)于硬化劑治療（EVL+藥物治療優(yōu)于單用EVL）。食管胃底靜脈曲張破裂（EGVB）的止血治療內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）STEP1STEP2STEP3（1）適應(yīng)證：EVL失敗或禁忌（如嚴(yán)重環(huán)周曲張）、胃底靜脈曲張（因胃底靜脈位置深，EVL難度大）；（2）操作方法：使用聚桂醇或魚肝油酸鈉（1%-2%）在曲張靜脈旁或靜脈內(nèi)注射，每點5-10ml，總量不超過20ml；（3）療效：即時止血率80%-90%，但并發(fā)癥較EVL多（如潰瘍、穿孔、發(fā)熱），需術(shù)后抑酸（PPI）保護黏膜。食管胃底靜脈曲張破裂（EGVB）的止血治療內(nèi)鏡下組織膠注射治療（1）適應(yīng)證：胃底靜脈曲張（尤其伴活動性出血）、食管-胃底靜脈曲張延伸至胃底；（2）操作方法：使用組織膠（如N-丁基-2-氰基丙烯酸酯）與碘化油混合，在曲張靜脈內(nèi)快速注射（1-2ml/點），通過即時閉塞血管達到止血；（3）療效：胃底靜脈曲張止血率＞95%，復(fù)發(fā)率低，但有異位栓塞風(fēng)險（需確保注射針回抽無血液）。食管胃底靜脈曲張破裂（EGVB）的止血治療三腔二囊管壓迫止血（1）適應(yīng)證：藥物+內(nèi)鏡治療無效的致命性出血、無條件行內(nèi)鏡治療時的臨時過渡措施；（2）操作方法：插管后向胃囊注氣200-300ml（壓力50-70mmHg），向外牽拉固定，再向食管囊注氣100-150ml（壓力30-50mmHg），每12小時放氣10-15分鐘，壓迫時間不超過24-48小時；（3）療效：即時止血率70%-90%，但并發(fā)癥多（如食管黏膜壞死、吸入性肺炎、窒息），需密切監(jiān)測。非靜脈曲張出血的止血治療消化性潰瘍與急性胃黏膜病變（1）藥物治療：首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑40mg靜脈推注，每8小時1次），通過抑制胃酸分泌（提高胃內(nèi)pH＞6），促進潰瘍面凝血和愈合；01（2）內(nèi)鏡下止血：對于ForrestⅠ級（活動性出血）、Ⅱa級（血管裸露）潰瘍，采用熱凝（氬離子凝固術(shù)APC）、注射（1:10000腎上腺素）或鈦夾止血，即時止血率＞95%；01（3）幽門螺桿菌（Hp）根除：對于Hp陽性的消化性潰瘍，出血穩(wěn)定后需行根除治療（四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+兩種抗生素），預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。01非靜脈曲張出血的止血治療門脈高壓性胃病（PHG）（1）藥物治療：奧曲肽25μg/h持續(xù)泵入（降低門脈壓力）、PPI抑酸，避免使用NSAIDs、激素等損傷胃黏膜的藥物；(2)內(nèi)鏡下止血：彌漫性出血可用APC或熱探頭凝固，點狀出血可局部注射腎上腺素。06PARTONE并發(fā)癥防治：感染、肝性腦病與再出血并發(fā)癥防治：感染、肝性腦病與再出血肝硬化合并AUGIB患者常因腸道細(xì)菌移位、肝功能惡化、代謝紊亂等出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，需早期識別與干預(yù)。感染在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.危險因素：出血后腸道細(xì)菌移位（腸道菌群易位入血）、內(nèi)鏡操作、留置導(dǎo)管、低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）。（1）首選方案：諾氟沙星400mg口服，每12小時1次，或頭孢曲松2g靜脈輸注，每24小時1次，療程5-7天；（2）高危患者（晚期肝病、近期使用抗生素、消化道外感染史）：選擇廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌及耐藥菌。2.預(yù)防性抗生素：所有肝硬化合并AUGIB患者，無論有無感染征象，均應(yīng)早期（就診時）預(yù)防性使用抗生素（證據(jù)等級1A級）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.治療性抗生素：若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、腹痛、腹膜炎征象、白細(xì)胞升高（＞12×10?/L），立即升級抗生素（根據(jù)藥敏結(jié)果），經(jīng)驗性治療無效時需完善血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)。肝性腦?。℉E）1.危險因素：高蛋白飲食、便秘、感染、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、大量輸血（含氨制品）、鎮(zhèn)靜藥物。2.預(yù)防與治療：（1）減少腸道氨生成：乳果糖15-30ml口服，每8-12小時1次（維持稀便2-3次/天）；拉克替醇10g口服，每日3次；（2）抑制腸道氨吸收：口服新霉素（0.5g，每6小時1次）或利福昔明（400mg，每8小時1次）；（3）糾正誘因：停用鎮(zhèn)靜藥物、糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀＜3.5mmol/L需補鉀）、控制感染；（4）降氨治療：門冬氨酸鳥氨酸10g靜脈輸注，每日1-2次；精氨酸10-20g靜脈輸注（適用于代謝性堿中毒患者）。再出血預(yù)防首次EGVB后1年內(nèi)再出血率高達70%，需在出血穩(wěn)定后（72小時）啟動長期預(yù)防措施：1.非選擇性β受體阻滯劑（NSBBs）：普萘洛爾（起始劑量10mg，每日2次，逐漸增量至靜息心率下降25%但≥55次/分）或納多洛爾（40mg，每日1次，目標(biāo)靜脈壓力梯度（HVPG）≤12mmHg），證據(jù)等級1A級；2.內(nèi)鏡下定期復(fù)查：首次EVL后1-2周復(fù)查胃鏡，根據(jù)曲張靜脈殘留情況再次套扎，直至消除后每3-6個月復(fù)查1次；3.TIPS治療：對于藥物+內(nèi)鏡治療失敗的難治性出血或再出血高風(fēng)險患者（ChildC級或ChildB級伴高風(fēng)險因素），行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（支架直徑8-10mm），可降低再出血率，但肝性腦病發(fā)生率增加（20%-30%）；再出血預(yù)防4.肝移植：對于終末期肝?。∕ELD評分＞15-20）合并反復(fù)出血者，肝移植是根本治療手段，1年生存率可達80%-90%。07PARTONE后續(xù)管理與長期隨訪后續(xù)管理與長期隨訪“止血成功只是第一步，長期管理才是改善預(yù)后的關(guān)鍵”。肝硬化合并AUGIB患者需從病因治療、肝功能保護、生活方式等多方面進行全程管理。病因治療與肝功能評估1.病毒性肝炎：乙肝肝硬化患者，若HBVDNA＞2000IU/ml（HBeAg陽性）或＞2000IU/ml（HBeAg陰性），立即啟動抗病毒治療（恩替卡韋或替諾福韋酯，長期甚至終身）；丙肝肝硬化患者，若HCVRNA陽性，優(yōu)先直接抗病毒藥物（DAA，如索磷布韋/維帕他韋）治療，12周SVR率＞95%。2.酒精性肝?。簢?yán)格戒酒（包括含酒精飲料），營養(yǎng)支持（高蛋白、高維生素飲食），必要時入住戒酒中心。3.自身免疫性肝?。焊鶕?jù)自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）等類型，使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）、熊去氧膽酸（UDCA）等藥物，定期復(fù)查肝功能、自身抗體。4.肝功能監(jiān)測：每3-6個月復(fù)查Child-Pugh分級、MELD評分、甲胎蛋白（AFP）及肝臟超聲（或增強CT/MRI），早期發(fā)現(xiàn)肝衰竭、肝癌。生活方式與患者教育1.飲食指導(dǎo)：（1）避免粗糙、堅硬、刺激性食物（如堅果、油炸食品、辣椒）；（2）少量多餐（每日5-6次），細(xì)嚼慢咽；（3）限制鈉鹽攝入（腹水患者＜2g/天），避免高蛋白飲食（肝性腦病患者需限制蛋白質(zhì)至0.6-0.8kg/d/d，穩(wěn)定后逐漸增加至1.2-1.5kg/d/d）。2.避免誘因：（1）禁用NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬）、抗凝藥物（如華法林、低分子肝素，除非絕對必要）；（2）保持大便通暢（必要時乳果糖預(yù)防便秘）；（3）避免劇烈咳嗽、嘔吐、用力排便等增加腹壓的動作。生活方式與患者教育3.心理支持：肝硬化患者常合并焦慮、抑郁，需加強溝通，必要時轉(zhuǎn)診心理科，給予抗焦慮/抑郁藥物（如舍曲林，避免使用苯二氮?類藥物）。